Эндемический и спорадический зоб
Зобом называют увеличение щитовидной железы. В течение многих лет в нашей стране использовалась классификация размеров щитовидной железы, где выделялось пять степеней увеличения (Николаев А. В., 1966).
• 1‑я степень – увеличен перешеек щитовидной железы, он ясно прощупывается и виден при глотании.
• 2‑я степень – увеличение долей и перешейка щитовидной железы, они определяются при прощупывании и видны при глотании.
• 3‑я степень – щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре (так называемая «толстая» шея).
• 4‑я степень – значительное увеличение щитовидной железы, форма шеи резко изменена, зоб ясно виден.
• 5‑я степень – зоб огромных размеров уродует шею.
В последние годы в мире по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) используется упрощенная классификация размеров щитовидной железы, международный характер которой делает сопоставимыми результаты обследований, проведенные в различных странах.
• Степень 0 – зоба нет.
• Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной (последней) фаланги большого пальца руки обследуемого.
• Степень 2 – зоб прощупывается и виден на глаз.
Эту классификацию ВОЗ рекомендует использовать как в клинических целях, так и для проведения эпидемиологических обследований.
Для более точного определения размеров щитовидной железы показано проведение ее ультразвукового исследования (УЗИ). По международным нормативам при использовании ультразвукового метода зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл. У детей объем щитовидной железы рассчитывают относительно площади поверхности тела.
Термин «зоб» обычно означает увеличение щитовидной железы, которое может быть связано:
• с компенсаторной гипертрофией железы, возникающей в ответ на йодную недостаточность, наследственные нарушения процессов биосинтеза или увеличенную потребность в тиреоидных гормонах, например, при беременности или половом созревании;
• с гиперплазией железы, сопровождающейся избыточной продукцией ее гормонов (при диффузном токсическом зобе);
• со вторичным увеличением железы при воспалительном, опухолевом процессах.
Различают диффузные (разлитые), узловые и диффузно‑узловые (смешанные) формы зоба. При диффузном зобе щитовидная железа увеличена равномерно, при ощупывании не удается обнаружить в ней уплотнений, то есть узлов.
Итак, узел в щитовидной железе – любое образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации. При этом, если размеры ЩЖ не изменены, говорят о наличии у больного узлового зоба, а если увеличены – диагностируют диффузно‑узловой зоб.
При морфологическом исследовании узел в щитовидной железе может представлять собой:
• коллоидный узел (очаговая гиперплазия);
• кисту (простая и сложная);
• аденому;
• рак;
• метастазы рака;
• редкие изменения (очаг лимфомы, гельминтоз, сифилис).
При узловом зобе на фоне нормальной или увеличенной железы прощупываются или видны на глаз округлой, овальной, либо неправильной формы узел или узлы. Для смешанной формы зоба характерно наличие одного или нескольких узлов в диффузно увеличенной щитовидной железе.
Консистенция зоба может быть мягкой, плотной, иногда твердой, напряженно‑эластичной. Зоб бывает подвижным, ограниченно подвижным и неподвижным.
Локализация зоба может быть различной. Чаще всего встречаются двусторонние и правосторонние зобы на обычном месте расположения щито видной железы. Нижний полюс увеличенного зоба может свисать на переднюю поверхность груди (висячий зоб). Нередко боковые доли железы, разрастаясь, охватывают трахею и пищевод в виде кольца (кольцевой зоб). Наиболее часто встречается загрудинный зоб, расположенный целиком или частично в загрудинном пространстве. Разновидностью загрудинного зоба является «выскакивающий», или «ныряющий», зоб, обнаруживаемый на шее только при натуживании и кашле.
Пороки развития щитовидной железы объясняют возможность других локализаций зоба (подъязычный, позадитрахеальный, гортанный и др.). В этих случаях щитовидная железа в процессе внутриутробного развития задерживается в местах, не свойственных ее обычной локализации. Существует также понятие «аберрантного» (дополнительного) зоба, когда наряду с обычно расположенной щитовидной железой существуют дополнительные участки ее ткани, локализованные в области корня языка, на боковой поверхности шеи ит.п.
Если ткань зоба содержит расширенные кровеносные сосуды, при выслушивании которых можно определить шумы, такой зоб называют сосудистым.
По функциональным проявлениям различают эутиреоидную, гипертиреоидную, гипотиреоидную и с признаками кретинизма формы зоба. Термин «эутиреоз» означает нормальную функцию щитовидной железы. При гипертиреозе функция железы повышена, при гипотиреозе – понижена. Кретинизм является результатом полной или резко выраженной недостаточности функции щитовидной железы в течение эмбриональной жизни или раннего детства и характеризуется карликовостью и умственным недоразвитием. Узловой зоб с выраженными явлениями тиреотоксикоза выделяют в особую форму – токсическую аденому щитовидной железы.
В зависимости от частоты, с которой зоб встречается в данной местности, выделяют эндемический и спорадический зоб. Наличие у больного зоба порождает сразу несколько проблем:
1) проблема рака щитовидной железы;
2) проблема тиреотоксикоза;
3) проблема местного сдавления;
4) проблема внешнего вида пациента.
Эндемический зоб относится к йоддефицитным заболеваниям. Йоддефицитными заболеваниями обозначают все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации поступления йода. Термин «йоддефицитные заболевания» введен Всемирной организацией здравоохранения в 2001 г. Примечателен тот факт, что заболевания щитовидной железы являются далеко не единственным и не самым тяжелым последствием дефицита йода. Спектр йоддефицитной патологии гораздо шире.
В настоящее время известен целый ряд болезненных состояний, обусловленных влиянием йодной недостаточности. Консенсус (согласованное мнение) ведущих специалистов‑эндокринологов нашей страны по проблеме эндемического зоба считает, что недостаточное поступление йода в организм человека в различные периоды его жизни вызывает следующие заболевания (табл. 9).
Таблица 9. Заболевания, обусловленные йодной недостаточностью.
Название «эндемический» (то есть местный, свойственный данной местности) зоб указывает на то, что данное заболевание поражает население отдельных географических регионов. Эндемический зоб распространен по всему земному шару. Очаги его наблюдаются на всех пяти континентах.
По данным Всемирной организации здравоохранения (1990), в мире этим заболеванием страдает около 200 миллионов людей. Около 30 % населения земного шара имеют риск развития йоддефицитных заболеваний, в том числе более 500 миллионов людей проживают в районах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба. Около 20 миллионов человек на земле имеют умственную отсталость вследствие дефицита йода.
Эндемический зоб – заболевание организма, сопровождающееся увеличением щитовидной железы и встречающееся только в определенных географических областях с недостаточным содержанием йода в воде, почве, растительных пищевых продуктах, воздухе.
Эндемический зоб чаще встречается в высокогорных областях, вдали от моря, в долинах, предгорьях, на водоразделах, в болотистых, песчаных, торфяных областях, в виде исключения на морских побережьях, почти никогда не встречается в черноземных зонах. В высокогорных районах эндемический зоб чаще сопровождается гипотиреоидными проявлениями и кретинизмом, в равнинных районах – явлениями гипертиреоза.
Большое значение имеет содержание йода в атмосфере. Так, например, в местностях, расположенных на берегу моря, почти никогда не наблюдается эндемического зоба, так как при испарении морской воды йод из атмосферы попадает в почву и различные водоемы. Имеют значение рельеф и высота местности. С увеличением высоты содержание йода уменьшается и в почве, и в воздухе.
В Европе наиболее эндемичные по зобу районы имеются в Швейцарии, Испании, Италии, Румынии, Чехии, Польше, Германии, в Азии – в Индии, западных провинциях Китая, Пакистане, Индонезии. На Американском континенте очаги эндемического зоба расположены в южных (Бразилия, Колумбия, Эквадор, Чили, Аргентина), центральных и северных районах (Мексика, США, Канада). В странах Африки очаги эндемического зоба наблюдаются в Конго, Нигерии, Сомали, Алжире. Области эндемического зоба имеются в Новой Зеландии и Австралии.
На территории бывшего СССР наиболее эндемичными по зобу регионами были Западная Украина, Белоруссия, Узбекистан, Киргизия, Таджикистан, Казахстан. В России местами эндемического зоба считались Карелия, Центральный и Северный Кавказ, верховья Волги, некоторые районы Забайкалья, долины больших сибирских рек.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в конце 90‑х гг. и продолжающихся в настоящее время, на всей территории Российской Федерации определяется той или иной выраженности йодный дефицит. Дефицит йода обусловливает снижение интеллектуального уровня всей популяции, проживающей в условиях йодной недостаточности. Показатели умственного развития населения, проживающего в районах йодной недостаточности, существенно (на 10–15 %) ниже таковых в районах без дефицита йода. Причиной этого является неблагоприятное воздействие даже умеренного йоддефицита на формирование центральной нервной системы организма в период его внутриутробного развития.
Вопрос о внедрении всеобщего йодирования поваренной соли, которое, по данным многочисленных исследований, может ликвидировать йодзависимые заболевания в глобальном масштабе, остается нерешенным.
На наличие зобной эндемии указывает массовость заболевания. Существуют различные критерии степени тяжести эндемии. На тяжесть эндемии указывает большой процент узловых и смешанных форм зоба. Чем больше гипотиреоидных форм зоба, тем тяжелее эндемия. Наличие кретинов с зобом говорит о тяжести эндемии, равно как и распространенность заболевания среди домашних животных.
Тяжесть зобной эндемии определяется также соотношением частоты зоба среди мужчин и женщин. Наиболее тяжелыми считаются те очаги, в котором соотношение заболеваемости зобом среди мужчин и женщин (индекс Ленца‑Бауэра) равно 1: 1–1: 3. Когда это соотношение находится в пределах от 1: 4 до 1: 6, говорят о зобной эндемии средней тяжести. Если коэффициент Ленца‑Бауэра составляет 1:7–1:9, речь идет об очаге слабой эндемии. Если такое соотношение равно 1: 10 и менее, имеет место распространение не эндемического, а спорадического зоба.
Распространение зоба у детей и подростков – важный критерий тяжести эндемии. Эндемическим зобом в настоящее время называют диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более чем у 5 % детей младшего и среднего школьного возраста. Эндемический зоб обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами.
Спорадический зоб – диффузное увеличение щитовидной железы в популяции менее чем у 5 % детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен врожденными или приобретенными дефектами синтеза гормонов щитовидной железы.
Основная причина развития эндемического зоба – недостаточное поступление йода в организм. Теорию йодной недостаточности подтверждают благоприятное действие йода на больных зобом, эффект йодной профилактики. Во всех районах распространения эндемического зоба отмечается низкое содержание йода в питьевой воде, почве, воздухе, продуктах питания растительного и животного происхождения.
В местах зобной эндемии суточное поступление в организм находится в пределах 20–80 мкг, тогда как суточная потребность в йоде составляет 180–220 мкг. Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления (ВОЗ, 1996):
• 50 мкг – для детей грудного возраста;
• 90 мкг – для детей от 2 до 6 лет;
• 120 мкг – для детей от 7 до 12 лет;
• 150 мкг – для подростков от 12 лет и старше и взрослых;
• 200 мкг – для беременных и кормящих женщин.
Йод является необходимым компонентом биосинтеза тиреоидных гормонов. Для более полного использования йода и синтеза необходимого количества гормонов происходит усиленное размножение клеток и разрастание ткани щитовидной железы. Гипофиз реагирует на снижение уровня тиреоидных гормонов в крови увеличением секреции тиреотропина (тиреотропного гормона гипофиза). Увеличение щитовидной железы при эндемическом зобе является своеобразной приспособительной реакцией организма, своего рода «рабочей гипертрофией» железы, стимулируемой гипофизарным тиреотропином.
В начальных стадиях эта реакция еще обратима. Восстановление йодного баланса способствует нормализации размеров щитовидной железы. Это подтверждается клиническими наблюдениями. Добавление йода в пищевой рацион устраняет эндемическое увеличение железы, что особенно заметно у школьников.
Если дефицит йода сохраняется длительно, то увеличение щитовидной железы принимает стойкий характер, в ней появляются изменения в виде узлов, кальциноза, склероза. Процесс становится необратимым. Введение йода в организм не оказывает благоприятного действия.
Кроме йодной недостаточности имеет значение и нарушенное соотношение некоторых микроэлементов: марганца, кобальта, меди, цинка и др. Избыток солей кальция и фтора стимулирует размножение клеток щитовидной железы.
Развитию эндемического зоба способствуют гиповитаминоз, инфекции и интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем), глистные инвазии. Большое значение имеют санитарно‑гигиенические условия. Загрязнение питьевой воды, антисанитарные условия быта, плохие жилищные условия способствуют развитию эндемического зоба.
Женский организм особенно чувствителен к дефициту йода в период беременности, кормления грудью, а детский – в период усиленного роста и полового созревания.
Иногда йод плохо всасывается в желудочно‑кишечном тракте, если питьевая вода отличается повышенным содержанием гуминовых веществ (болотистые местности). Причиной возникновения зоба могут быть и естественные тиреостатические вещества, подавляющие биосинтез тиреоидных гормонов. Зобогенные вещества (тиоцианаты) содержатся в некоторых растениях семейства крестоцветных: капусте, репе, брюкве, турнепсе, редьке, сое и др. Чрезмерное употребление этих продуктов может привести к увеличению щитовидной железы.
Тиоцианаты имеются в семенах всех исследованных представителей семейства крестоцветных и в съедобных частях брюквы и турнепса, но не содержатся в листьях капусты. Большинство естественных антитиреоидных соединений имеют горький вкус.
В медицинской литературе описаны многочисленные примеры действия зобогенных естественных веществ. Одна женщина, имеющая большой зоб, ежедневно съедала большое количество брюквы. Зоб исчез после того, как она изменила характер питания. У лиц, употреблявших большое количество редьки в натуральном виде, отмечено снижение накопления щитовидной железой радиоактивного йода.
Особенность действия естественных тиоцианатов состоит в том, что они не встречаются в природе в свободной форме, а образуются из предшественников в результате энзиматического (ферментативного) процесса. Кипячение разрушает энзимную систему. Употребление указанных продуктов в вареном виде не вызывает увеличения зоба.
Эндемический зоб классифицируется по степени увеличения (1 и 2), а также по функциональным проявлениям. У 80 % больных функция железы не нарушена (эутиреоидный зоб), у части больных снижена и у части – повышена. Клиническая картина заболевания зависит от функционального состояния щитовидной железы, величины зоба и его локализации.
Значение эндемического зоба обычно недооценивается. Однако кроме явного косметического недостатка наличие зоба может быть причиной различных осложнений: злокачественного перерождения, сдавления трахеи и пищевода сосудистых и нервных пучков шеи, гипо– и гипертиреоза. Частота появления осложнений обычно пропорциональна интенсивности эндемии.
Больные с эутиреоидным зобом малых размеров обычно жалоб не предъявляют. При умеренном увеличении щитовидной железы больные обращают внимание на чувство комка в горле, дискомфорт при глотании, неприятные ощущения в области шеи при наклоне головы. Может возникать кашель. При значительных размерах зоба появляются жалобы на затруднение дыхания, глотания, кашель, приступы удушья. Отмечены случаи смерти от сдавления трахеи. Нередко наблюдается расстройство кровообращения в области шеи и головы, обусловленное сдавлением сосудов шеи. Появляется ощущение неприятной полноты, напряжения в голове, особенно при наклонах. У таких больных появляются одутловатость лица, расширенные подкожные вены шеи и верхней части груди в виде «головы медузы».
При эутиреоидном зобе функция щитовидной железы не нарушена. Частота пульса в пределах нормы. Для гипертиреоидной формы зоба характерны общая слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, потливость, раздражительность, некоторое похудение. При осмотре выявляются тахикардия (частота пульса более 100 ударов в минуту), легкое дрожание кистей, небольшое пучеглазие. Все указанные симптомы сходны с признаками тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе, но выражены в меньшей степени. Эти жалобы и объективные данные могут сочетаться с признаками механического давления зоба на близлежащие ткани и органы.
Гипотиреоидный зоб характеризуется симптомами понижения функции щитовидной железы, такими как апатия, вялость, физическая и умственная заторможенность, сонливость. Наблюдаются одутловатость лица, бледность кожи, незначительная отечность подкожной клетчатки, запоры, склонность к брадикардии (редкому пульсу), глухость тонов сердца. Кроме того, отмечаются явления, связанные с компрессией органов шеи.
При гипотиреоидном зобе основной обмен обычно понижен, в то время как при гипертиреоидном – повышен. Накопление радиоактивного йода в щитовидной железе снижено при гипотиреозе и повышено при гипертиреозе. При эутиреоидном эндемическом зобе накопление радиоактивного йода в щитовидной железе может быть нормальным или повышенным («йод‑жажда»).
В крови при эндемическом зобе отмечается низкий уровень тироксина (Т4). Концентрация трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови в пределах нормы или даже увеличена за счет повышения конверсии (перехода) Т4 в Т3 (адаптационный механизм в условиях йодного дефицита). У больных с эндемическим зобом и жителей эндемичных по зобу районов уровень тиреотропного гормона гипофиза повышен или в пределах нормы.
При эндемическом зобе (даже эутиреоидном), кроме структурных и функциональных изменений самой щитовидной железы и клинической симптоматики, обусловленной различной локализацией и механическим давлением зоба, отмечаются различные изменения со стороны сердечно‑сосудистой системы, нервно‑психической сферы, желудочно‑кишечного тракта, органа зрения, крови, всех видов обмена, других желез внутренней секреции. Эти изменения могут быть незначительными, но выявляются при детальном клинико‑лабораторном исследовании.
