Анатомические особенности тонкого и толстого кишечника
Тонкий кишечник — следующий за желудком самый длинный отдел пищеварительного канала — около 5–7 м (рис. 25). В нем наиболее интенсивно протекает и в основном заканчивается переваривание пищи (белков, жиров и углеводов), происходит всасывание в кровь и лимфу питательных веществ.
Выделяют три части тонкой кишки: двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Подвздошная кишка в правой подвздошной ямке переходит в толстую кишку.
Двенадцатиперстная кишка — наиболее короткая часть тонкой кишки, длина ее около 25 см. Она фиксирована на задней брюшной стенке и лежит впереди и справа от поясничной части диафрагмы, под квадратной долей печени. Начинаясь от привратника желудка, двенадцатиперстная кишка подковообразно изгибается, охватывая головку поджелудочной железы (рис. 17). В кишке различают четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую. Верхняя часть расположена на уровне I поясничного позвонка, нисходящая часть спускается по правой стороне II–III поясничных позвонков. Слизистая оболочка нисходящей части двенадцатиперстной кишки, помимо множества круговых складок, имеет одну продольную складку. На ней расположен большой сосочек двенадцатиперстной кишки, на котором открываются общим отверстием выводной проток поджелудочной железы и общий желчный проток. Выше большого сосочка может находиться непостоянный малый сосочек двенадцатиперстной кишки, являющийся местом впадения добавочного протока поджелудочной железы (также непостоянного).
Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки расположена спереди от III поясничного позвонка; восходящая часть поднимается к левой стороне тела II поясничного позвонка и в этом месте переходит в тощую кишку.
На месте перехода образуется хорошо выраженный двенадцатиперстно-тощий изгиб.
Двенадцатиперстная кишка играет важную роль в пищеварении.
В ней оказывают свое действие на пищу сок поджелудочной железы, желчь и сок, вырабатываемый железами самой двенадцатиперстной кишки.
Тощая кишка и подвздошная кишка переходят одна в другую без выраженной границы. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5, а подвздошной — 3/5 их общей длины. Обе кишки образуют множество петель, которые занимают большую часть среднего отдела брюшной полости и спускаются частично в полость таза. Посредством общей брыжейки кишечные петли подвешены к задней брюшной стенке.
Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек.
Наружной, серозной, оболочкой является брюшина. Она покрывает двенадцатиперстную кишку на большом протяжении только спереди, а тощую и подвздошную — со всех сторон и образует брыжейку тонкой кишки. Средняя, мышечная оболочка представлена двумя слоями неисчерченной мышечной ткани: наружным продольным и внутренним круговым. Внутренняя оболочка стенки тонкой кишки — слизистая — связана с мышечной оболочкой хорошо выраженной подслизистой основой и образует многочисленные постоянные круговые складки. Эти складки хорошо выражены почти на всем протяжении тонкой кишки. Они отсутствуют только в верхней части двенадцатиперстной кишки, несколько сглажены в нисходящей части этой кишки и в конечном отделе подвздошной кишки. Благодаря складкам поверхность слизистой оболочки значительно увеличивается.
На границе подвздошной кишки и толстой кишки слизистая оболочка образует вместе с мышечной оболочкой илеоцекальный клапан. Он состоит из двух частей, именуемых губами. Последние обращены в просвет толстой кишки и ограничивают илеоцекальное отверстие, которым подвздошная кишка открывается в слепую кишку. Илеоцекальный клапан выполняет роль сфинктера: допускает свободное перемещение содержимого тонкой кишки в толстую кишку и препятствует обратному перемещению.
Слизистая оболочка тонкой кишки выстлана многослойным столбчатым эпителием. С помощью электронного микроскопа установлено, что имеющаяся на свободной поверхности клеток эпителия каемка состоит из множества выростов, микроворсинок. Каждая микроворсинка снабжена тончайшим канальцем. Микроворсинки играют важную роль во всасывании питательных веществ и в так называемом пристеночном пищеварении. Между клетками многослойного столбчатого эпителия встречаются одиночные бокаловидные клетки, выделяющие слизь.
В толще слизистой оболочки имеются скопления лимфоидной ткани — лимфатические фолликулы. Различают одиночные и групповые лимфатические фолликулы. Одиночные фолликулы — сравнительно небольшие образования (диаметром до 3 мм), расположены на всем протяжении тонкой кишки. Групповые лимфатические фолликулы представляют собой более крупные скопления лимфоидной ткани (длиной несколько сантиметров), они находятся в конечном отделе подвздошной кишки. Различают также групповые лимфатические фолликулы червеобразного отростка (аппендикса). У детей в тонкой кишке имеется до 15 000 одиночных и до 50 групповых фолликулов. Их количество уменьшается с возрастом.
Для слизистой оболочки тонкой кишки характерно наличие ворсинок; в других отделах пищеварительного канала они отсутствуют. Кишечные ворсинки представляют собой выросты слизистой оболочки, образованные всеми ее слоями. На поверхности каждой ворсинки расположен слой многослойного столбчатого эпителия. Под эпителием находится рыхлая волокнистая соединительная ткань вместе с небольшим количеством миоцитов. Внутри ворсинки проходят кровеносные и лимфатические капилляры и нервные волокна. Высота ворсинок составляет от 0,5 до 1,5 мм. Общее количество ворсинок достигает 4 млн. и более. Благодаря ворсинкам поверхность слизистой оболочки тонкой кишки увеличивается во много раз. Ворсинки служат для всасывания питательных веществ. Каемчатый эпителий, как было отмечено, участвует не только во всасывании, но и в пищеварении. Продукты расщепления белков и углеводов всасываются в кровь, а продукты расщепления жиров — преимущественно в лимфу. Ворсинки придают слизистой оболочке тонкой кишки бархатистый вид.
Помимо ворсинок, на слизистой оболочке тонкой кишки находятся углубления в форме маленьких трубочек — кишечные крипты. Они выстланы эпителием, включающим разные по форме клетки. Общее количество крипт в тонкой кишке достигает 150 млн.
В стенке тонкой кишки имеются железы, выделяющие кишечный сок. Воспаление тонкой кишки — энтерит.
Толстая кишка — конечный отдел пищеварительного канала (рис. 25). Ее длина 1,5–2 м. В толстую кишку из тонкой переходят непереваренные части пищи (клетчатка, некоторые белки и др.), здесь они подвергаются частичному расщеплению в результате процессов брожения и гниения, вызванных микрофлорой. Основная функция толстой кишки состоит в формировании кала (одновременно происходит всасывание воды) и выведении его наружу.
Толстая кишка подразделяется на три части: слепую кишку с червеобразным отростком, ободочную кишку и прямую кишку.
Слепая кишка является начальной частью толстой кишки (рис. 33), располагается в правой подвздошной ямке, ниже уровня впадения подвздошной кишки. Ее длина около 6 см, а диаметр может достигать 7,0–7,5 см.
Червеобразный отросток, или аппендикс, отходит от нижнего края слепой кишки и обычно спускается к входу в малый таз. В редких случаях он располагается позади слепой кишки и, поднимаясь кверху, может достигать печени. Толщина аппендикса 0,5–1,0 см, а длина колеблется от 3–4 до 18–20 см (чаще 7–9 см). Отросток имеет узкую полость, которая открывается в слепую кишку отверстием аппендикса, окруженным маленькой складкой слизистой оболочки (заслонка). У червеобразного отростка имеется собственная брыжейка.
Рис. 33. Слепая кишка с червеобразным отростком 1 — сальниковый отросток; 2 — свободная лента ободочной кишки; 3 — гаустры; 4 — полулунные складки ободочной кишки; 5 — илеоцекальный клапан; 6 — слепая кишка; 7 — брыжейка аппендикса; 8 — аппендикс (червеобразный отросток).
Ободочная кишка следует за слепой и в виде обода окружает петли тонкой кишки. В ней выделяют: восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную ободочную кишку.
Восходящая ободочная кишка расположена в брюшной полости справа и прилежит к задней ее стенке. Она поднимается от слепой кишки до печени и, образуя изгиб (правый изгиб ободочной кишки), переходит в поперечную ободочную кишку.
Поперечно ободочная кишка проходит в брюшной полости справа налево, располагаясь ниже желудка над петлями тонкой кишки. Она имеет брыжейку, посредством которой прикреплена к задней брюшной стенке. Впереди поперечно ободочной кишки, срастаясь с ней, спускается большой сальник.
Позади ее на задней стенке полости живота располагаются двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. В области левого подреберья под селезенкой поперечная ободочная кишка образует изгиб (левый изгиб ободочной кишки) и переходит в нисходящую кишку.
Нисходящая ободочная кишка лежит в левой боковой области живота, прилегая к задней брюшной стенке. На уровне гребня левой подвздошной кости она переходит в сигмовидную ободочную кишку.
Сигмовидная ободочная кишка имеет брыжейку, посредством которой подвешена к левой подвздошной ямке. Она образует петли, положение которых может меняться в зависимости от степени наполнения ее и соседних органов. Так, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке петли сигмовидной кишки спускаются в полость малого таза. На уровне III крестцового позвонка сигмовидная кишка переходит в прямую кишку. Стенка слепой и ободочной кишки состоит из наружной серозной и средней мышечной оболочек и внутренней слизистой оболочки с подслизистой основой. Серозная оболочка — брюшина покрывает разные части толстой кишки неодинаково. Слепая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки покрыты брюшиной со всех сторон, при этом поперечная и сигмовидная имеют брыжейки, а у слепой кишки брыжейка обычно отсутствует. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной только с трех сторон спереди и с боков; сзади покрыта тонким слоем соединительной ткани.
Мышечная оболочка слепой и ободочной кишки представлена двумя слоями мышечной ткани: внутренним круговым и наружным продольным; последний располагается не сплошной пластинкой, а в виде трех продольных тяжей — лент ободочной кишки. Ленты несколько короче остальной части стенки кишки, поэтому на поверхности кишки между лентами образуется три ряда вздутий, называемых гаустрами ободочной кишки. Вдоль сальниковой и свободной лент имеются пальцевидные выросты брюшины, обычно наполненные жиром — сальниковые отростки. Продольные ленты, гаустры и сальниковые отростки имеются только на толстой кишке (за исключением прямой кишки) и являются внешними признаками, по которым можно отличить толстую кишку от тонкой. Подслизистая основа в стенке толстой кишки выражена хорошо.
Слизистая оболочка слепой и ободочной кишки образует три ряда поперечных складок. На ней имеются также многочисленные крипты. В собственном слое слизистой оболочки и в подслизистой основе располагаются одиночные лимфатические фолликулы. Слизистая оболочка выстлана однослойным столбчатым эпителием.
В криптах обнаруживаются в большом количестве бокаловидные клетки, выделяющие слизь.
Стенка аппендикса состоит из тех же оболочек, что и стенка слепой и ободочной кишки, но поверхность отростка гладкая — на нем отсутствуют внешние признаки, характерные для толстой кишки. В слизистой оболочке червеобразного отростка имеется большое количество лимфатических фолликулов.
Прямая кишка является конечной частью толстой кишки и всего пищеварительного канала. Она расположена в полости малого таза и заканчивается в области промежности отверстием — задним проходом (анус). Впереди прямой кишки находятся у мужчин мочевой пузырь, семенные пузырьки и предстательная железа, а у женщин — матка и влагалище. Позади ее расположены крестец и копчик. Длина прямой кишки у взрослых 15–20 см, а диаметр в разных отделах колеблется от 5 до 20 см. Название кишки не совсем точно, так как она образует изгибы. Два изгиба в сагиттальной плоскости — крестцовый и промежностный — соответствуют вогнутости крестца и выпуклости копчика.
В прямой кишке различают две части: верхнюю — более длинную и нижнюю короткую и суженую — заднепроходный (анальный) канал. Верхняя часть в своем начале сравнительно узкая, а затем образует расширение — ампулу прямой кишки, в которой скапливаются каловые массы.
Стенка прямой кишки имеет те же оболочки, что и ободочная кишка, но на ней отсутствуют ленты, гаустры и сальниковые отростки. Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев, состоящих из неисчерченной мышечной ткани. Слизистая оболочка прямой кишки в тазовом отделе образует несколько поперечных складок, охватывающих половину окружности кишки, а в заднепроходном канале — до десяти продольных складок. В подслизистой основе складок располагается большое количество венозных сосудов.
