Воспалительные заболевания челюстей

Определение и общие сведения

Одонтогенный остеомиелит челюсти - инфекционный гнойно-некротический воспалительный процесс в костной ткани челюстей.

Эпидемиология

Большинство отмечают преимущественное заболевание одонтогенным остеомиелитом челюсти лиц в возрасте от 20 до 40 лет, чаще мужчин. Нижняя челюсть поражается значительно чаще, чем верхняя.

Этиология и патогенез

Острый гнойный остеомиелит развивается в результате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще бывают золотистые и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки, нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто обнаруживают анаэробные стрептококки и патогенные штаммы стафилококков. В 70-е гг. ведущую роль придавали стафилококкам, особенно устойчивым к антибиотикам штаммам. Их выделяли при наиболее тяжелых формах, а также при длительных и плохо поддающихся лечению остеомиелитических процессах в челюстях. Большую роль в этиологии этого заболевания придают анаэробной инфекции и среди них - неспорогенным анаэробам. Установлено, что при остеомиелите среди микробных возбудителей присутствует и анаэробная флора в виде фузобактерий.

Патогенез

Главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти является микрофлора околоверхушечных, реже маргинальных зубных очагов. Иногда этот патологический процесс развивается при нагноении околокорневой кисты, других опухолеподобных поражений, а также от стоматогенных входных ворот инфекции. Распространенность остеомиелита челюсти в известной степени связана с таковой воспалительного процесса в периодонте отдельных групп зубов: на нижней челюсти первое место по частоте занимает первый нижний большой коренной зуб; второе место принадлежит нижнему зубу мудрости, в окружности которого возникают не только околоверхушечные, но часто и маргинальные воспалительные процессы; на третьем месте - нижний второй большой коренной зуб и т.д.

Возникновение одонтогенного остеомиелита верхней челюсти чаще всего бывает связано с предшествующим воспалительным процессом, исходящим от первого верхнего большого коренного зуба.

Современные достижения микробиологии, биохимии, иммунологии, патофизиологии позволяют выделить основные механизмы патогенеза остеомиелита челюсти.

Решающее значение в развитии гнойно-некротического процесса в кости, его протяженности имеет реактивность организма. При развитии остеомиелита челюсти могут быть снижены неспецифические защитные механизмы организма. Это бывает связано с переохлаждением, переутомлением, стрессовыми ситуациями, перенесенными острыми респираторными, аденовирусными или другими инфекциями, сопутствующими заболеваниями, а также проводимой лекарственной терапией.

В развитии остеомиелита челюсти существенную роль играет состояние местного иммунитета. Хронический одонтогенный очаг, его обострения, иногда неоднократные, постепенно нарушают баланс местных клеточных и гуморальных реакций: неспецифических и специфических. Постоянное воздействие микроорганизмов и продуктов их распада нарушает структуру костного мозга, клеточную потенцию и активность защитных реакций. Ротовая жидкость, ткани периодонта, а затем костный мозг как важные органы местного иммунитета не могут обеспечить противодействие инфекции, которая в таких случаях беспрепятственно проникает в костную ткань.

Таким образом, остеомиелит челюсти развивается при снижении и нарушении общей противоинфекционной неспецифической и специфической защиты организма, нередко на фоне первичной или вторичной иммунологической недостаточности как проявлений органной патологии. Общая иммунологическая реактивность, длительное воздействие на ткани очагов одонтогенной инфекции влияют на местные защитные реакции и непосредственно на различные компоненты ротовой жидкости и тканевые, сосудистые структуры костного мозга. Патогенетическим фактором, создающим почву для развития остеомиелита, является высокая и иногда чрезмерная степень сенсибилизации. Различные феномены аллергии создают нарушения гемодинамики и свертывающей системы крови, что определяет развитие гнойно-некротического процесса в кости.

Клинические проявления

Одонтогенный остеомиелит челюсти имеет три стадии, или фазы: острую, подострую и хроническую. Принято различать ограниченное (альвеолярный отросток, основание челюсти в пределах трех-четырех зубов) и диффузное поражение челюсти (половины или всей челюсти). Клиническое течение остеомиелита челюсти может быть разнообразным и зависит от особенностей микрофлоры, неспецифических и специфических факторов противоинфекционной защиты, других индивидуальных особенностей организма, а также локализации, длительности и стадии заболевания. Эти факторы определяют различные типы воспалительной реакции: норм-, гипер- и гипоергической. У людей преклонного возраста, стариков в связи со значительным снижением иммунитета гипоергическая реакция может снижаться до анергии.

Больного беспокоят острые, часто интенсивные боли в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, характерно общее недомогание. При развитии диффузного остеомиелита челюсти больной жалуется на боли в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы. Кроме того, характерны боли во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница.

Острый остеомиелит челюсти

Общее состояние чаще средней тяжести, иногда удовлетворительное и у отдельных больных тяжелое. Обычно больной бледен, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации иногда появляется бред. Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс учащен, даже в покое, часто аритмичен. При движении больной бледнеет, покрывается липким потом, появляются головокружение, общая слабость. Отмечают нарушения деятельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже диарея).

При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела может быть субфебрильной, но часто в течение 1-3 дней повышается до 39 °С. Могут быть ознобы, профузные поты в течение нескольких дней или только ночью. Интоксикация умеренная.

При диффузном остеомиелите челюсти температура тела может быть высокая - до 39,5 °С, тип температурной кривой лихорадочный. Колебания температуры достигают 2,5 °С. Интоксикация бывает различной степени выраженности, озноб и пот - ее характерные симптомы.

При обследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний период заболевания изменений может не быть. Только при пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2-3 сут появляется коллатеральный oтек околочелюстных мягких тканей. В последующие дни, особенно при распространении воспалительного процесса на основание челюстей, увеличивается болезненность при ощупывании соответствующих отделов кости, происходит значительное утолщение челюсти, что связано с нарастающими воспалительными изменениями надкостницы.

При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы: абсцессы и флегмоны, утяжеляющие течение заболевания.

В клинический картине острого остеомиелита верхней и нижней челюстей есть некоторые особенности.

• Острый остеомиелит верхней челюсти протекает более легко по сравнению с острым остеомиелитом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением болей, появлением гнойного отделяемого из носа.

• При остеомиелите верхней челюсти в области бугра редко образуются поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к развитию их воспалительной контрактуры.

• Острый остеомиелит альвеолярного отростка в области больших коренных зубов и второго малого коренного зуба и основания нижней челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана).

• При остром остеомиелите основания ветви нижней челюсти гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мышцы (возникает ограничение открывания рта - воспалительная контрактура жевательных мышц).

Подострая стадия остеомиелита челюсти

Снижается температура тела, и уменьшаются ее колебания в течение суток. Утренняя температура тела у больных, как правило, лишь немного превышает 37 °C. У части больных она нормализуется, у других остается субфебрильной в вечернее время.

После вскрытия поднадкостничных очагов, околочелюстных абсцессов и флегмон в тканях постепенно уменьшаются воспалительные изменения, на месте вскрытия гнойных очагов раны гранулируют по краям, в центре их формируется один свищевой ход или несколько. Отделяемого становится меньше, исчезает его гнилостный запах, экссудат становится густым. Регионарные лимфатические узлы становятся плотными, более подвижными, их болезненность уменьшается.

Открывание рта свободное и ограничено только при локализации остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти.

В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и нижний свод преддверия рта, цианотична, отечна. На месте вскрытия поднадкостничных гнойников свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым. Из лунки зуба выбухают грануляции. Сохраняется подвижность зубов в области пораженной кости, стоящие по периферии зубы становятся менее подвижными.

Нормализуются показатели красной крови, значительно снижается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофильных гранулоцитов, СОЭ. У больных с диффузными формами остеомиелита челюсти количество лейкоцитов может снижаться лишь до 12-15×10⁹/л, сохраняется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Моча умеренно изменена, обнаруживают белок, лейкоциты.

При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослабленных больных, лиц пожилого, старческого возраста, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче.

При рентгенографии пораженных участков кости видны патологические изменения костной ткани, участки резорбции кости, не имеющие четких границ.

Хроническая стадия остеомиелита

Постепенно, обычно на 5-6-й неделе, происходит переход в хроническую стадию остеомиелита челюсти, которая может быть самой длительной.

Общее состояние больного с хронической стадией остеомиелита челюстей продолжает улучшаться и не внушает серьезных опасений. Температура тела снижается до нормы, но у отдельных больных в течение длительного времени она периодически повышается до 37,3-37,5 °С.

При исследовании больных хроническим остеомиелитом челюстей происходит изменение конфигурации лица в результате инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального утолщения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и натянута. Поражение ветви нижней челюсти обусловлено значительным уплотнением жевательной мышцы на стороне поражения и утолщением кости.

В последние два десятилетия значительно увеличилось число атипичных форм хронического остеомиелита челюсти, когда в патологическом процессе резорбтивные и продуктивные реакции преобладают над некротическими. Поражаются преимущественно нижняя челюсть, ее основание, угол.

Чаще всего наблюдают так называемую гнездную форму остеомиелита челюсти, когда рентгенологически расплавление костного вещества происходит диффузно с образованием отдельных мелких очагов резорбции, в которых заключены небольшие участки некротизированной кости, часто подвергающиеся рассасыванию. Клиническое течение этой формы остеомиелита длительное, сопровождающееся отдельными обострениями.

Клинически можно отметить утолщение участка нижней челюсти. Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На месте бывших свищевых ходов наблюдают рубцовые изменения и спаянность этих тканей с прилегающей костью, утолщение мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.

У части больных длительное течение остеомиелита челюсти не сопровождается образованием свищей. В полости рта пальпируется утолщение альвеолярного отростка. Зубы остаются интактными.

При преобладании в хронической фазе продуктивных гиперпластических процессов у больных эндостальное и рентгенологически периостальное новообразование кости бывает выражено весьма значительно

Воспалительные заболевания челюстей: Диагностика

Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями крови и мочи, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния неспецифических и специфических защитных факторов и соответственно типа воспалительной реакции.

• Нормергическое течение ограниченных и диффузных поражений кости в остром периоде характеризуется лейкоцитозом с увеличением числа нейтрофилов (до 70-80%), в том числе палочкоядерных. СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм/ч. Различные показатели неспеци-фических тестов иммунитета изменены, но отражают защитный характер реакций. В моче обнаруживают белок (от следов до 0,033 г/л), лейкоциты (до 20 в поле зрения).

• При гиперергической воспалительной реакции в острой стадии диффузного остеомиелита челюсти отмечают снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение количества эритроцитов. Количество лейкоцитов повышается со значительным сдвигом влево и появлением молодых форм нейтрофильных гранулоцитов, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдают лимфопению. СОЭ повышается до 50-60 мм/ч. Показатели различных защитных реакций (лейкоцитарный индекс интоксикации, белки, ферменты, тесты розеткообразования иммунокомпетентных клеток и антителообразование) изменены и отражают суб- и иногда декомпенсированный характер изменений. В моче обнаруживают белок (от 0,033 до 3 г/л), наблюдают гематурию, цилиндрурию.

• При гипоергическом течении острого остеомиелита челюсти в крови исходно снижено содержание гемоглобина и количества эритроцитов, количество лейкоцитов увеличено незначительно или может быть нормальным, а также возможна тенденция к их снижению. СОЭ может быть в пределах нормы, у некоторых больных, особенно старшей возрастной группы, снижена. Изменения в моче бывают различными и зависят от возраста больного, сопутствующих заболеваний. У больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, у пожилых наблюдают изменения от незначительной альбуминурии до высокого содержания белка, гематурию. Характер различных компенсаторных реакций снижен, выявляют дисбаланс отдельных показателей иммунитета и ареактивность у пожилых и ослабленных больных.

Рентгенологическая картина

В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживают. Наблюдают только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита.

Только на 10-14-е сутки от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений костной ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных обнаруживают лишь периостальное утолщение и некоторую нечеткость костного рисунка.

Рентгенологическая картина хронического остеомиелита достаточно разнообразна. На рентгенограмме видны один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых тени секвестров, чаще небольших. Между отдельными участками некротизированной кости расположены зоны неомертвевшей ткани.

На рентгенограмме наряду с отделением секвестров видно новообразование костной ткани, вследствие чего изменяются контуры челюсти, утолщается и становится неровным ее край. При длительном течении хронического остеомиелита в различных отделах челюсти образуются участки уплотнения костной ткани - очаги остеосклероза, дающие на рентгенограмме более интенсивную тень, чем нормальная кость.

Отторжение омертвевших участков переднего отдела верхней челюсти иногда создает сообщение между полостью рта и носовой полостью.

На рентгенограмме при деструктивно-продуктивной, или так называемой рерафицирующей, форме хронического остеомиелита нижней челюсти видны очаги деструкции в кости в области тела и ветви нижней челюсти, внутри которых расположено множество мелких секвестров. В дальнейшем большинство этих секвестров резорбируется, иногда инкапсулируется. В течение нескольких лет в толще нижней челюсти остаются округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или без них, но заполненные грануляциями. С годами процессы склерозирования становятся более выраженными и видно чередование очагов деструкции кости с таковыми остеосклероза.

Дифференциальный диагноз

Острую, подострую и хроническую стадии остеомиелита челюсти, а также обострение хронической следует дифференцировать с некоторыми одонтогенными, специфическими воспалительными заболеваниями, опухолями и опухолеподобными образованиями.

Хронический остеомиелит челюсти, особенно деструктивно-продуктивное, или гиперпластическое, поражение, дифференцируют со специфическими: актиномикозом, туберкулезом, сифилисом.

Воспалительные заболевания челюстей: Лечение

Необходимо комплексное лечение острой стадии остеомиелита челюсти, проводимое в стоматологическом стационаре. Оно состоит из хирургического вмешательства, первичной обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежащих к ней мягких тканях и противовоспалительной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии.

Характер и объем оперативных вмешательств, комплексная лекарственная терапия, физические методы и другие лечебные воздействия определяются общим состоянием организма, особенностями патогенеза и местной клинической симптоматикой.

В начальном периоде острого остеомиелита удаление зуба способствует оттоку гноя. Чем раньше проведено удаление, тем быстрее стихают воспалительные явления и меньше опасность распространения процесса. Подвижные зубы укрепляют металлической шиной. Удаление зуба следует сочетать с одновременным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в преддверии рта целесообразно сочетать с перфорацией кости для создания лучшего оттока гноя и улучшения микроциркуляторных нарушений. Оперативное вскрытие околочелюстных гнойных очагов внутри- или внеротовыми разрезами проводят под общим или местным потенцированным обезболиванием с тримекаиновыми или лидокаиновыми блокадами. Последние повторяют через день, на курс - 3-6 блокад, иногда более.

Большое значение придают уходу за гнойными ранами с использованием орошения, инстилляции, промывания, местного диализа различными антисептическими растворами. Комплекс назначаемого общего лечения зависит от воспалительной реакции и протяженности поражения кости, а также от развития осложнений.

Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности к ним микроорганизмов, в достаточных терапевтических дозах (этиотропная терапия). Следует учитывать особенности распределения препаратов в органах и тканях (эффект наполнения, а также совместимость между собой антибиотиков и других лекарственных средств). При антибиотикотерапии следует помнить о развитии осложнений: аллергических, токсических реакций, дисбактериоза. У больных острым остеомиелитом челюсти профилактика этих осложнений особенно важна, так как болезнь всегда развивается в сенсибилизированном и аллергированном организме, когда вероятность таких peaкций наиболее велика.

Анамнез, аллергологический статус и сведения об особенностях ранее проводимого лечения определяют выбор антибиотиков. Назначают фузидовую кислоту и другие препараты, обладающие тропизмом к костной ткани, а также антибиотики резерва: цефалоспорины, фосфомицин, цефуроксим и другие, полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин, ампиокс, оксациллин, гентамицин). Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, а в отдельных, наиболее тяжелых, случаях - внутриартериально, эндолимфально. Учитывая преобладание анаэробной инфекции, целесообразно назначение производных нитромидазола, аминитрозола, метронидазола внутрь или в виде внутривенных инъекций. Комбинированное применение антибиотиков, их чередование оказывает наибольший эффект в лечении, снижает опасность возникновения осложнений и развития резистентности к ним микроорганизмов.

В общем комплексе лечения больных острым остеомиелитом челюсти имеют значение антигистаминные препараты, снижающие интоксикацию и оказывающие противовоспалительное действие, а также улучшающие проникновение лекарственных средств в очаг воспаления. Целесообразно назначать дифенгидрамин, хлоропирамин, мебгидролин, прометазин, клемастин, хифенадин, ципрогептадин и другие по 0,025-0,03 г 2-3 раза в сутки. Назначают также препараты кальция, оказывающие десенсибилизирующее влияние на организм и уменьшающие проницаемость сосудов. Вместе с десенсибилизирующими средствами вводят 4% раствор глюкозы, раствор кальция хлорида. Лекарственные средства вводят в виде внутривенных инъекций, иногда в составе капельных вливаний.

Лечение хронического остеомиелита челюсти

Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам это не было сделано ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуют расширение ран, свищей или первичную хирургическую обработку поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов. Проводят активное их лечение - дренирование, промывание, орошение, местный диализ, наложение повязок. Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспаления, и по показаниям трепанируют и проводят их лечение. Если это не проведено ранее, подвижные зубы укрепляют шинами.

Курс общеукрепляющего, стимулирующего, десенсибилизирующего лечения иногда проводят перед секвестрэктомией. У некоторых больных при обширных поражениях кости, обострениях хронического течения ее сочетают с назначением антибиотиков и других противовоспалительных лекарственных средств. При гнездной форме остеомиелита челюсти индивидуально под контролем иммунологических тестов назначают иммунные препараты: анатоксин стафилококковый, левамизол, тимуса экстракт (тактивин, тималин) и другие антигенные стимуляторы.

Оперативное вмешательство - удаление секвестрированного участка кости (секвестрэктомию) - проводят на основании клинической и рентгенологической картины.

• При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей секвестрэктомию проводят со стороны полости рта. Под местным потенцированным обезболиванием отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, чаще трапециевидной формы, иссекая одновременно свищи. Из секвестральной полости острой ложечкой удаляют секвестр, выскабливают грануляции. В костную полость вводят порошок антибиотика тетрациклинового ряда или сульфаниламидного препарата, ферменты, иммуноглобулин человека противостафилококковый. Рану зашивают наглухо, оставляя на 1-2 сут выпускник. В отдельных случаях костную полость заполняют йодоформной марлей или тампоном, пропитанным маслом облепихи, шиповника или синтомициновой эмульсией. Тампон впервые меняют на 6-е сутки после операции и далее каждые 3-4 сут.

• Секвестры основания верхней челюсти чаще удаляют со стороны полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верхней челюсти в области нижнеглазничного края удаляют наружным доступом. Так же удаляют кортикальные секвестры скуловой кости.

• Секвестрэктомию в области основания, ветви нижней челюсти осуществляют внеротовым способом.

• При так называемой гнездной форме хронического остеомиелита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, a позже - костной.

Хороший эффект оказывает замещение полостей в кости биоматериалом гидроксиапатитом, гидроксиаполом. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию.

При хроническом остеомиелите применяют те же физиотерапевтические методы лечения, что и при острой фазе, а также дополняют ультразвуковой, лазерной терапией, электрофорезом цинка, меди, парафинолечением, гипербарической оксигенацией.

Прочее

Первично-хроническое течение болезни возникает, когда острый период заболевания не выделяется, а в анамнезе есть указание только на воспалительные явления в области зуба. Заболевание бывает чаще у молодых людей.

В зависимости от общего состояния больных, их возраста, иммунореактивности, а также особенностей омертвевших участков челюсти секвестрация протекает в различные сроки. Так, у лиц молодого возраста тонкие, пористые наружные стенки альвеол верхних зубов отделяются уже через 3-4 нед. Секвестрация плотных кортикальных участков тела нижней челюсти занимает не менее 6-7 нед, а иногда и дольше - до 14 нед и более. Нередко мелкие секвестры, омываемые гноем и разрушаемые грануляциями, распадаются. Они могут подвергаться резорбции или выделяться с гноем через свищевые ходы.

Прогноз

При своевременном и правильном лечении острого остеомиелита челюсти прогноз преимущественно благоприятный.

В остром периоде гиперергического течения заболевания значительная интоксикация может привести к развитию септического шока, острой дыхательной недостаточности. Распространение гнойного процесса на многие области лица и шеи нередко приводит к флебитам вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, восходящему распространению гнойной инфекции и развитию абсцесса мозга, менингита, менингоэнцефалита, нисходящему продолжению инфекции в средостение и образованию медиастинита, а также к сепсису. Такие осложнения нередко становятся причиной летальных исходов. Кроме того, при обширных поражениях кости и недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсулы могут возникать патологический перелом, ложный сустав. С такими формами диффузного остеомиелита связано возникновение деформации челюсти, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и рубцовой контрактуры жевательных мышц.

Гнездные бессеквестральные проявления остеомиелита, особенно на фоне первичных и вторичных иммунодефицитных заболеваний и состояний, могут длиться многие годы, осложняясь хронической септикопиемией, амилоидозом внутренних органов, слухового прохода.

Источники (ссылки)

Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство / Под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - (Серия "Национальные руководства"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437278.html

Действующие вещества

• Диметилсульфоксид
• Метронидазол
• Цефтриаксон