Артроз неуточненный

Определение и общие сведения

Остеоартроз (ОА) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Эпидемиология

Заболеваемость - 8,2 на 100 000 населения. Преобладающий возраст: 40-60 лет. Преобладающий пол: для ОА коленных суставов - женский, для остеоартроза тазобедренных суставов - мужской.

Этиология и патогенез

Основой в механизме развития заболевания является дистрофия суставного хряща, связанная с обеднением основного вещества хряща протеогликанами. Причины нарушения хряща окончательно не установлены и рассматриваются с нескольких позиций: механической, эндокринной, генетической, сосудистой, ферментативной, хондроцитарной, иммунологической.

Клинические проявления

Состояние, когда рентгенологические признаки заболевания отсутствуют, а клинические проявления весьма скудны, но пациенты предъявляют определенные жалобы: периодическую, незначительную боль в суставе, дискомфорт, наличие легкой гипотрофии прилежащих мышц, - мы определяли как стадию преартроза.

I стадия

Для нее характерны незначительные клинико-рентгенологические проявления. Течение заболевания волнообразно. Во время ремиссии пациент чувствует себя здоровым. В период обострения преобладают признаки воспаления: острое или подострое начало; появляется чувство дискомфорта, скованность по утрам, возникает боль в суставах после физической нагрузки, хруст. Боль при ходьбе нарастает к вечеру. Может усиливаться при ротационных движениях. Объективно: болезненность при пальпации, температурная реакция со стороны кожных покровов, синовит, резкое ограничение движений, хромота, значительное нарушение функции конечности. Внешне сустав обычной формы, несколько отечен, отмечается незначительная гипотрофия прилежащих мышц . Рентгенологически определяют незначительное заострение контуров края сустава, отмечается сужение рентгенологической суставной щели. Сустав сохраняет нормальную форму.

II стадия

В период ремиссии пациенты отмечают дискомфорт. При обострении возникает довольно интенсивная боль в суставах, усиливающаяся при физических нагрузках, особенно ротационных движениях, хруст. При внешнем осмотре можно наблюдать выбухание жировой ткани по ходу суставной щели. Особенно это хорошо видно у больных гонартрозом. Имеется гипотрофия прилежащих мышц. Пальпаторно выявляют умеренный синовит. Движения в суставе ограничены из-за боли. Рентгенологически щель заметно сужена, определяются остеофиты. В крови определяются признаки воспаления (незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 25 мм/ч), повышенное содержание протеогликанов: серомукоида, сиаловых кислот.

III стадия

Клинико-рентгенологические изменения ярко выражены. В период ремиссии у больных сохранены боли в пораженном суставе, дискомфорт, нарушение функции сустава, контрактуры. Обострение характеризуется усилением болей, нарастанием ограничения движений в суставе. При внешнем осмотре видны деформация сустава, гипотрофия мышц. Можно отметить наличие контрактуры, патологической подвижности за счет гипотрофии мышц, поражения связочного аппарата и деформации эпифизов костей, трофические изменения со стороны кожи (снижение эластичности, подвижности), сосудистые изменения в основном за счет расширения вен. Рентгенологически отмечается значительное сужение суставной щели, местами она не прослеживается, массивные костные разрастания, остеопороз, деформация подлежащей кости, склероз замыкательных пластин.

IV стадия

Выделить стадии ремиссии и обострения не представляется возможным. Боли, хруст, нарушение функции сустава и всей конечности беспокоят практически постоянно. Однако боли ноющие, неинтенсивные. Внешне сустав деформирован, отмечается гипотрофия прилежащих мышц, имеется стойкая контрактура. Рентгенологически сустав практически разрушен, однако при наличии признаков разрушения сустава, анкилоза, как правило, не наступает.

Артроз неуточненный: Диагностика

Предлагается учитывать следующие особенности поражения суставов при ОАС:

- постепенное начало боли;

- усиление боли в положении стоя или при нагрузке;

- возникновение боли в покое свидетельствует о присоединении воспалительного компонента;

- припухлость сустава за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки;

- утренняя скованность длится менее 30 мин, присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению утренней скованности;

- крепитация при активном движении в суставе;

- ограничение активных и пассивных движений в суставе;

- атрофия окружающих мышц.

Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, "квадратная" кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).

Лабораторные исследования

Патогномоничных для остеоартроза лабораторных признаков не существует. Тем не менее лабораторные исследования следует проводить в целях:

- Дифференциального диагноза (при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают РФ (ревматоидный фактор), концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме).

- Перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления возможных противопоказаний для назначения ЛС (лекарственного средства).

- Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. Для остеоартроза характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм³.

Инструментальные исследования

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты. Рентгенологических изменений недостаточно для клинического диагноза ОА.

При выделении стадий по рентгенологической картине приняты критерии по Келгрену:

I стадия - подозрение на сужение суставной щели, начальные остеофиты;

II стадия - сужение суставной щели, очевидные остеофиты;

III стадия - сужение суставной щели, умеренный, но многочисленный остеофитоз, незначительная деформация эпифизов;

IV стадия - значительное сужение суставной щели, выраженный остеофитоз, деформация эпифизов.

Кроме клинико-рентгенологической картины, при определении той или иной стадии процесса целесообразно учитывать также нарушение функции конечности и способность пациента к трудовой деятельности, его социальную адаптированность.

Дифференциальный диагноз

Диагностика остеоартроза с учётом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения остеоартроза.

Артроз неуточненный: Лечение

Цели лечения

- Обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им, научить использованию защиты суставов (избегать длительного стояния, приседаний и т.д.).

- Уменьшить боль.

- Научить физическим упражнениям, поддерживающим функцию суставов.

- Улучшить функциональное состояние суставов.

- Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща.

Немедикаментозное лечение

а) Обучение больных

- Применение образовательных программ для больных позволяет усилить действие ЛС.

- Умеренное уменьшение болевого синдрома и улучшение функции суставов обеспечивает регулярная связь с больным ОА по телефону, обучение их самих и их супругов навыкам ежедневных тренировок.

Обучение больных привлекает гуманный подходом к проблеме, а также невысокая стоимость затрат. Эти немедикаментозные методы включены в европейские рекомендации по ведению больных с ОА коленных суставов.

В настоящее время обучение больных в лечении остеоартроза имеет невысокий уровень доказательности и указывает на необходимость дополнительных исследований.

б) Режим и физическая активность

- Физические упражнения при остеоартрозе способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

- Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег и подъём по лестнице нежелательны.

- При остеоартрозе с поражением коленных суставов используют упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному уменьшению боли.

- Следует начинать с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с противодействием, проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

- Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА - как абсолютные (неконтролируемая аритмия, атриовентрикулярная блокада 3-й степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).

в) Диета

В отличие от первичной профилактики остеоартроза, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося ОА, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно-сосудистой патологии.

Медикаментозное лечение

а) Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

- Парацетамол показан при умеренных болях (при ОА без признаков воспаления) с целью уменьшения боли. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,0 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при остеоартрозе в течение 2 лет.

- НПВП показаны при остеоартрозе в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления.

Преимущества по эффективности какого-либо НПВП над другим не выявлено.

НПВП при остеоартрозе А применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического приёма при воспалительных артритах.

Доза НПВП при остеоартрозе ниже, чем при артритах. Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибупрофен по 400-600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1-2 раза в сутки.

- Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200-300 мг/сут) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.

б) Симптоматические лекарственные средства медленного действия

- Колхицин

Применяют в случае множественного поражения суставов при остеоартрозе с признаками воспаления и выраженными болями, резистентным к другому лечению. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях ОА кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а с другой стороны - на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут.

- Внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

Введение ГК в полость сустава показано при остеоартрозе с симптомами воспаления. При остеоартрозе ГК вводят только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед до 1 мес. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частоту введения не следует превышать более 2-3 в год. Более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща.

- Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, уменьшают боли в суставах при остеоартрозе; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (принимаются перорально и парентерально). Получены данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов) при остеоартрозе коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат), мелких суставов кистей (хондроитин сульфат), при остеоартрите у женщин постменопаузального возраста (глюкозамина сульфат).

1. Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса - 6 мес.

2. Глюкозамина сульфат назначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2-3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед, курсы повторяют 2-3 раза в год.

- Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения. В настоящее время применяют 2 препарата гиалуроната: низкомолекулярный (мол. масса 500-730 килодальтон) и высокомолекулярный (мол. масса 6000 килодальтон). Оба препарата уменьшают боли в коленных суставах, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.

Хирургическое лечение

а) Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).

б) Артроскопические манипуляции

- Лаваж коленных суставов, выполняемый во время артроскопии и удаляющий детрит и кровяные сгустки, имеет обезболивающий эффект, длящийся в среднем 3 мес. Наилучшие результаты лаваж имеет в тех случаях, когда в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфатов кальция. Лаваж коленных суставов показан при остеоартрозе коленных суставов, резистентном к кон-сервативному лечению и внутрисуставному введению ГК, но имеются данные о положительном эффекте "ложной артроскопии" (прокол + отсутствие манипуляции, т.е. создание эффекта плацебо), что диктует необходимость уточнения места лаважа в лечении ОА.

- Удаление "суставной мыши" при артроскопии способствует восстановлению движений в суставе.

в) Остеотомия - новый вид хирургического лечения при остеоартрозе. Имеются результаты единичных клинических испытаний высокой остеотомии большеберцовой кости в сравнении с эндопротезированием коленного сустава, одно из них свидетельствует о преимуществе остеотомии в лечении боли и восстановлении функции сустава, во втором исследовании существенной разницы в клиническом эффекте между указанными видами лечения при остеоартрозе не обнаружено. Таким образом, место остеотомии в лечении ОА продолжает уточняться.

Профилактика

В основе профилактики остеоартроза - уменьшение нагрузок на сустав:

- Поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, не больше 25 кг/м²). Уменьшение веса на 2 единицы (по индексу массы тела) приводит к 50% снижению риска развития остеоартроза коленных суставов.

- Избегать подъёма тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием коленных суставов, для уменьшения риска развития остеоартроза коленных суставов, и подъёмов по лестнице - для ОА тазобедренных суставов.

- Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений остеоартроза коленных суставов у женщин, поскольку при слабости четырёхглавой мышцы бедра уменьшается её способность распределять нагрузку в суставе и поддерживать его стабильность.

- Профилактика травм, в том числе спортивных (разработка режима тренировок спортсменов с градуированной нагрузкой, применение специальных устройств, защищающих суставы при нагрузках (Повреждение коленных суставов в молодом возрасте увеличивает риск возникновения ОА в более позднем периоде жизни)

- Лицам, имевшим в прошлом травмы конечностей, рекомендуют проведение первичной профилактики: снижение избыточного веса тела, поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела не выше 25кг/см²) и тренировка четырёхглавой мышцы бедра.

Прочее

Прогноз

Прогноз в отношении жизни - благоприятный. Тем не менее остеоартроз во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания. Смертность после операций по поводу остеоартроза составляет 1%.

Источники (ссылки)

Ревматология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Под ред. С.Л. Насонова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/RML0311V3.html

Остеоартроз [Электронный ресурс] / Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970411087.html

Действующие вещества

• Гиалуроновая кислота
• Гидрокортизон
• Глюкозамин/ибупрофен/хондроитина сульфат
• Дексаметазон
• Декскетопрофен
• Диацереин
• Диметилсульфоксид
• Ибупрофен
• Индометацин
• Кетопрофен
• Кеторолак
• Мелоксикам
• Метилпреднизолон
• Напроксен
• Преднизолон
• Теноксикам
• Толперизон
• Фенилбутазон
• Целекоксиб
• Эторикоксиб