Определение и общие сведения

Спондилоартроз

Этиология и патогенез

Артроз дугоотростчатых суставов, или спондилоартроз, чаще бывает вторичным и развивается на фоне остеохондроза позвоночника. Снижение высоты измененного диска и/или патологическая подвижность позвонков неминуемо приводят к перегрузке дугоотростчатых суставов, функциональной недостаточности, а затем и дистрофическому поражению суставных отростков. Первичный спондилоартроз встречается значительно реже. Обычно он связан с травмой или значительной хронической перегрузкой суставов позвоночника. Как и при артрозе других суставов, при спондилоартрозе возникают субхондральный склероз, некротизация суставных хрящей, неровность суставных поверхностей, а затем и краевые костные разрастания отростков для увеличения площади опоры на неполноценные суставные хрящи. Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведут к патологической подвижности позвонков. Нередко формируются защитные костные выступы на суставных отростках, резко ограничивающие подвижность в суставе. Патологическая импульсация из пораженных суставов вызывает появление местных, отраженных и других более сложных рефлекторно-болевых синдромов, в литературе чаще обозначаемых термином «фасеточный синдром».

Костные разрастания суставных отростков могут оказывать динамическое, а затем и стойкое компрессирующее воздействие на прилежащие нервно-сосудистые образования. Появляются компрессионные синдромы спондилоартроза, которые часто ошибочно принимают за клинические проявления остеохондроза позвоночника. При сочетанном сдавлении нервно-сосудистых образований патологически измененными дугоотростчатыми суставами и дискогенным (в связи с остеохондрозом) компрессирующим субстратом оперативное лечение нередко оказывается неэффективным, так как после удаления компримирующего фактора в виде грыжи диска сохраняется сдавление костными разрастаниями суставных отростков.

Клинические проявления

Клинические проявления спондилоартроза (как и остеохондроза) многообразны. Целесообразно их классифицировать на две группы - рефлекторно-болевые синдромы, обусловленные патологической импульсацией из области дугоотрост-чатых суставов, и компрессионные синдромы, зависящие от сдавления прилежащих нервно-сосудистых образований структурами дугоотростчатых суставов.

Капсульно-связочный аппарат дугоотростчатых суставов и межпозвонковый диск иннервируются преимущественно менингеальными ветвями спинномозгового или возвратного (синувертебрального) нерва Люшки, преимущественно состоящего из вегетативных волокон, что и служит причиной полиморфизма клинической симптоматики.

Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов спондилоартроза используют метод их провоцирования введением 4% раствора гидрокарбоната натрия или смеси этилового спирта с раствором прокаина (1 часть 96% спирта и 2 части 2% раствора прокаина) в область клинически актуальных дугоотростчатых суставов. Также для воспроизведения болей используют аппарат для радиочастотной денервации в режиме стимуляции. Такое раздражение параартикулярных нервов (медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва и ветвей сину-вертебрального нерва Люшки) воспроизводит клинические проявления заболевания - больной узнает «свои» боли по локализации, характеру и интенсивности. Рефлекторные синдромы остеохондроза и спондилоартроза, диагностированные до пункционных процедур, как правило, совпадают с воспроизводимыми из межпозвонковых дисков и области пораженных суставов.

Подтвердить генез болевого синдрома помогает и блокада фасеточных суставов, которую желательно осуществлять под флюорографическим контролем. Ликвидация болевого синдрома после параартикулярного введения анестетика свидетельствует о клинической значимости спондилоартроза.

Компрессионные синдромы спондилоартроза могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистых образований (корешков, позвоночной артерии на шейном уровне). Костно-хрящевые разрастания суставных отростков нередко стенозируют центральный или латеральный канал позвоночника.

Неврологический осмотр при ложной перемежающейся хромоте обычно не выявляет объективных двигательных и чувствительных нарушений.

Другие спондилезы: Лечение

Хирургическое лечение поясничного спондилоартроза

В некоторых случаях, когда есть только динамическое сдавление корешка при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, достаточно сделать спон-дилодез. Однако и в этих отдельных ситуациях необходимо быть уверенным, что костно-хрящевые разрастания дугоотростчатых суставов не будут сдавливать корешок после стабилизации сегмента. Используют несколько вариантов декомпрессии корешка в межпозвонковом отверстии при спондилоартрозе (как и при фораминальных грыжах дисков).

Медиальную фораминотомию и полную фасетэктомию хирурги используют часто, поэтому упускаем их изложение. Преимущество тотальной фасетэктомии заключается в хорошей экспозиции корешка на всем протяжении межпозвонкового канала, существенный недостаток - в появлении или усугублении нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. Медиальную фораминотомию, как и тотальную фасетэктомию, обычно завершают сочетанием транспедикулярной фиксации с задним межтеловым спондилодезом пористым NiTi-имплантатом или кейджем.

Для латеральной декомпрессии корешка производят парамедианный межмышечный оперативный доступ к межпоперечному промежутку и латеральным отделам дугоотростчатых суставов. Этот доступ производят при сочетании костных разрастаний суставных отростков с грыжей диска, расположенной в латеральных отделах межпозвонкового канала.

Прочее

Деформирующий спондилез

При хронической боли в шее частота патологии дугоотростчатых суставов, установленная с применением диагностических блокад, составляет 49-60%. Наиболее часто поражаются суставы на уровне СII-СIII и СV-СVI.

Частота дистрофических изменений в дугоотростчатых суставах по данным КТ исследований варьирует от 40 до 85% и увеличивается с возрастом.

Имеются противоречивые данные о связи нейровизуализационных изменений в дугоотростчатых суставах с прогнозом эффективности диагностических блокад. В частности, G. Carrera и A. Williams (1984) свидетельствуют о зависимости эффекта диагностических блокад с относительно большим количеством местного анестетика (2-4 мл) от выраженности дистрофических изменений дугоотростчатых суставов по данным КТ. Более крупное исследование с участием 390 пациентов не обнаружило взаимосвязи между рентгенологическими изменениями и эффективностью блокад.

Мультицентровое исследование с участием пациентов, которым проводили радиочастотную денервацию (РЧД) дугоотростчатых суставов на основании положительного эффекта БМВ, не выявило связи дистрофических изменений в дугоотростчатых суставах, по данным МРТ, с эффективностью данного метода лечения при ее оценке через 6 мес. В целом можно отметить, что рутинное использование методов нейровизуализации для диагностики клинически значимой патологии дугоотростчатых суставов нецелесообразно.

Этиология и патогенез

Несмотря на впечатляющую спондилографическую картину, при спондилезе не бывает сдавления нервно-сосудистых образований, так как костные разрастания периферических отделов фиброзных колец дисков и передней продольной связки локализуются в передних и боковых отделах позвоночного столба. Костные разрастания при спондилезе направлены параллельно оси позвоночника, тогда как при остеохондрозе они перпендикулярны ей. Краевые костно-хрящевые разрастания тел позвонков, наоборот, направлены во все стороны по периметру тел, поэтому они часто сдавливают прилежащие нервно-сосудистые структуры. Эта саногенная реакция, направленная на увеличение площади опоры на неполноценный диск, может переходить в патогенную с формированием компрессионных синдромов.

Клинические проявления

Костные разрастания при спондилезе имеют форму клювов, которые в последующем смыкаются на уровне межпозвонковых дисков, выключая из движений позвоночно-двигательный сегмент. Следовательно, для спондилеза не характерны как компрессионные, так и рефлекторно-болевые синдромы. Скудные клинические проявления спондилеза обычно ограничены тугоподвижностью позвоночника, реже встречаются утомляемость и невыраженная боль в позвоночнике при нагрузке. Патологическая импульсация как из пораженного дугоотростчатого сустава, так и из периферических отделов межпозвонковых дисков может формировать аналогичные локальные боли в спине и отраженные экстравертебральные болевые синдромы, распространяющиеся по соответствующим склеротомам или вегетотомам.

Лечение

Успех хирургического лечения компрессионных синдромов дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника зависит от понимания формирующих их патогенетических факторов и правильного выбора метода лечения в каждом конкретном случае. Предоперационное определение взаимоотношений нервно-сосудистых образований и структур позвоночно-двигательного сегмента имеет большое значение для выбора хирургической тактики и правильного понимания патологических процессов, возникающих при различных компрессионных синдромах.

Источники (ссылки)

Ортопедия [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424483.html

Действующие вещества

  • Толперизон