Определение и общие сведения
ВИЧ - антропонозная инфекция, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию СПИДа и смерти от вторичных заболеваний.
СПИД описан в 1981 г. При этом происходит снижение иммунитета в зрелом возрасте, ранее встречавшееся только как врожденный порок у недоношенных новорожденных детей. Возбудитель СПИДа был открыт в 1983 г.
Синонимы
ВИЧ.
Эпидемиология
К настоящему времени ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии. По данным ВОЗ, в настоящее время насчитывают около 42 млн больных, а число жертв заболевания за 20 лет его существования составляет 20 млн. Пик заболеваемости СПИДом приходится на 20-40 лет. Частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет от 15-25% в Европе и США, до 25-40% в Африке и Азии. СПИД занимает 3-е место в мире по смертельным исходам после заболеваний сердечнососудистой системы и новообразований. В большинстве развивающихся стран СПИД является основной причиной смерти детей.
В 2001 г. эпидемия ВИЧ-инфекции в России развивалась самыми быстрыми темпами в мире. Число новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 2001 г. достигло 366 на 100 000 обследованных. Среди инфицированных ВИЧ в России 23-24% - женщины, из них 27% в возрасте 15-20 лет, 58% в возрасте 20-30 лет. Частота нахождения ВИЧ у беременных составляет 120 на 100 000 обследованных. Вследствие этого постоянно увеличивается число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
Классификация
а) Классификация ВОЗ:
• 1-я стадия - острое заболевание;
• 2-я стадия - бессимптомное носительство;
• 3-я стадия - персистирующая генерализованная лимфаденопатия;
• 4-я стадия - СПИД-ассоциированный комплекс;
• 5-я стадия - СПИД.
б) Российская классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 2001):
• 1-я стадия - инкубации;
• 2-я стадия - первичных проявлений;
• 3-я стадия - латентная;
• 4-я стадия - вторичных заболеваний;
• 5-я стадия - терминальная.
Этиология и патогенез
Вирус, вызывающий СПИД, был назван ВИЧ, вирус, содержащий рибонуклеиновую кислоту (РНК), относится к классу ретровирусов.
Описано два типа ВИЧ: ВИЧ-1, имеющий по меньшей мере 10 генетических субтипов, и ВИЧ-2, впервые выделенный у пациентов из Западной Африки, но в настоящее время выделяемый у больных во всем мире. Его трансмиссивность ниже, чем у ВИЧ-1, а течение заболевания более медленное. Возможно инфицирование больного обоими типами вируса одновременно.
ВИЧ неоднороден, обладает высокой степенью генетической изменчивости, быстро гибнет от кипячения, от воздействия дезинфицирующих средств, но устойчив к ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению.
Патогенез осложнений гестации
В начальный период беременности происходит снижение уровня иммуноглобулинов и комплемента, а в течение всей беременности - значительное ослабление клеточного иммунитета. Эти изменения, естественные при беременности, приводят к опасениям, что у ВИЧинфицированных женщин беременность может ускорить развитие инфекции. Внутриутробное ВИЧ-инфицирование может произойти в любой срок беременности, но преимущественно в поздние сроки беременности, незадолго до родов.
ВИЧ был выделен из тканей 10-15 недных абортусов, амниотической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов. При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается, а при инфицировании в более поздние сроки пролонгируется. Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ, которое без соответствующей терапии наблюдается в 30-60% случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ-инфицированные клетки плаценты. При этом возможны 3 пути переноса вируса к плоду:
• трансплацентарный перенос свободных вирионов в результате различных повреждений фетоплацентарного барьера (отслойка плаценты, плацентит, ФПН) с последующем взаимодействием вируса с СD4-лимфоцитами плода;
• первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках Гофбауэра с последующим размножением вируса и переходом его к плоду;
• интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала (parturient canal).
Считалось, что в большинстве случаев передача инфекции от матери к ребенку происходит во время родоразрешения - прямой контакт кожи и слизистых оболочек младенца с шеечно-влагалищными выделениями матери, поглощение вируса из этих секретов. От 15 до 45% детей от ВИЧ-инфицированных матерей якобы инфицируется постнатально. Большинство женщин, не знающих о наличии у себя инфекции, в основном инфицируют детей при грудном вскармливании. Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ-инфекции являются гипотрофия (в 75% случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50-70%). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90%), гепатоспленомегалия (85%), кандидоз ротовой полости (50%), задержка развития (60%). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.
У 70-75% детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции. Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5-10% в год. У 5% детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует. Это связывают с генетическими факторами, сохранением иммунокомпетентности и персистентностью низковирулентных ВИЧ-изолятов.
Клинические проявления
Типичные клинические проявления СПИДа:
• генерализованная лимфаденопатия;
• лихорадка;
• диарея;
• потеря массы тела;
• кандидозные поражения слизистых оболочек рта и половых органов;
• симптомы поражения вирусом Herpes zoster;
• тяжелые пневмоцистные пневмонии;
• саркома Капоши;
• неврологические симптомы - амнезия, деменция, мененгиты, энцефалиты.
После инфицирования через 2-8 нед в крови обнаруживают специфические антитела. Инкубационный период от 1,5 до 6 лет. Передача ВИЧ не обязательно приводит к развитию заболевания. У 60-70% инфицированных инфекция течет бессимптомно на протяжении ряда лет. У 2-8% инфицированных ежегодно развиваются клинические признаки СПИДа. При этом заболевание имеет 6 стадий: инкубационный период, острую стадию болезни, латентный период, персистирующую генерализованную лимфаденопатию, СПИДассоциированный симптомокомплекс и собственно СПИД. В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет 10 лет, заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе и СПИДом, может приостановиться на любой стадии, не достигая СПИДа.
Другие инфекционные и паразитарные болезни матери, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период: Диагностика
Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа:
• установление собственно факта зараженности ВИЧ;
• определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.
Анамнез
Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции остается сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных о пациенте. На высокую вероятность инфицирования указывают половой контакт с ВИЧ-инфицированным, парентеральное введение наркотиков совместно с ВИЧ-инфицированным, переливание донорской крови ВИЧ-инфицированного.
Лабораторные исследования
• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Исследование крови на вирусы гепатитов В и С, реакция Вассермана.
• Определение группы крови и резус-фактора.
• Цитологическое исследование вагинального содержимого проводят в начале беременности, при выявлении патологии шейки матки назначают кольпоскопию.
• УЗИ. Выделение ВИЧ:
• используют первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии T4- и В-лимфоцитов;
• обнаружение антител к ВИЧ:
• иммуноферментный анализ;
• иммуноблоттинг;
• иммунофлюоресценция;
• радиоиммунопреципитация;
• агглютинация;
• обнаружение антигенов ВИЧ.
Инструментальные исследования
Инструментальные методы исследования: амниоскопия, амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез противопоказаны у ВИЧинфицированных беременных из-за возможности внутриутробного инфицирования.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с другими иммунодефицитными состояниями.
Двукратное исследование при помощи иммуноферментного аналиа с последующим подтверждением результата в иммуноблотинге позволяет установить диагноз ВИЧ-инфекции практически со 100% достоверностью.
Другие инфекционные и паразитарные болезни матери, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период: Лечение
Лечение осложнений гестации по триместрам
При выявлении ВИЧ-инфекции в ранние сроки беременности (I триместр), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта. Но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной (АРВ) терапии ухудшит прогноз течения заболевания у матери и повысит риск заражения плода. Поэтому в этих случаях целесообразно предложить женщине прервать беременность.
Показания к АРВ-терапии определяются с учетом:
• стадии ВИЧ-инфекции;
• уровня СD4-лимфоцитов;
• количества вирусных копий;
• срока беременности.
При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:
• на стадии 2 А, 2 Б и 2 В при вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
• на стадии 3 и 4 А при количестве СБ4 менее 100 в 1 мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
• на стадии 4 В независимо от количества СБ4 и уровня вирусной нагрузки.
Если лечение проводится в первые 14 нед беременности, предпочтительнее схемы, включающее диданозин и фосфазид - препараты, наименее опасные для плода в эти сроки.
Из ингибиторов протеазы предпочтение отдается нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития СД или по крайней мере гипергликемии. Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Контроль сахара крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 нед.
При наступлении беременности на фоне уже проводимого лечения его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях 2 Б, 2 В, 4 Б и 4 В.
При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине необходимо объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия препаратов, применяемых на ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации следует считать прерывание беременности.
При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить зидовудин или ставудин = фосфазидом, а залцитабин или ламивудин- диданозином.
При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень СD4-лимфоцитов составляет не менее 200 в 1 мкл, проводимое лечение следует прервать до завершения 13 нед беременности. Однако при прогрессировании болезни лечение возобновляют.
При планируемой беременности прием АРВ-препаратов следует прекратить до наступления у женщины фертильного менструального цикла, чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менструации менее эффективна, в связи с тем что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.
Лечение проводит инфекционист и иммунолог.
Цели лечения:
• предупреждение прогрессирования болезни;
• сохранение состояния хронической вялотекущей инфекции;
• лечение оппортунистических инфекций.
Этиотропная терапия
Воздействует на ВИЧ, подавляя его репродукцию. В последние годы разработана комбинированная терапия ВИЧ, воздействующая на ключевые ферменты, обеспечивающие репликацию ВИЧ:
• нуклеотидные и ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, ставудин, невирапин);
• ингибиторы протеазы (ритонавир, саквинавир, нелфинавир).
ВИЧ-инфекция диагностирована до беременности, женщина получает АРВ-терапию.
• Продолжить текущую схему АРВ-терапии, обеспечивающую достаточную супрессию ВИЧ, с учетом следующих моментов: схема АРВ-терапии должна быть трехкомпонентной, содержать два препарата класса нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и один препарат класса ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы или класса ингибиторов протеазы.
• Если текущая схема АРВ-терапии содержит эфавиренз (препарат, у которого выявлено выраженное тератогенное действие), при подтверждении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, получающей этот препарат, необходимо его немедленно заменить на лопинавир + ритонавир или нелфинавир.
ВИЧ-инфекция диагностирована до беременности или в период беременности, женщине показана АРВ-терапия (уровень СD4-лимфоцитов менее 350 клеток в мкл и/или III-IV клинические стадии по классификации ВОЗ).
• Показана АРВ-терапия с момента определения показаний к ней:
- зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + лопинавир + ритонавир (400/100 мг) 2 раза в сутки внутрь;
- зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) 2 раза в сутки + невирапин (200 мг 1 раз в сутки 14 дней, затем 200 мг 2 раза в сутки внутрь);
- при сопутствующей инфекции - усиленные схемы.
ВИЧ-инфекция диагностирована до беременности или в период беременности, женщине АРВ-терапия не показана (уровень СD4-лимфоцитов более 350 клеток в мкл и I-II клинические стадии по классификации ВОЗ).
• АРВ-профилактика с 14-й недели беременности:
- зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + лопинавир + ритонавир (400/100 мг) 2 раза в сутки внутрь;
- при сопутствующей инфекции - усиленные схемы.
Если женщина не нуждается в приеме данных препаратов по состоянию собственного здоровья, все они должны быть отменены одновременно, сразу после рождения ребенка.
Если АРВ-терапия была назначена женщине до наступления настоящей беременности, рекомендуется продолжить лечение в течение всего периода беременности, родов и после них.
Препараты, применяемые для химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку
• Зидовудин - противоретровирусный препарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы, нуклеозидных аналогов. Обычный режим приема - по 0,4 г 2 раза в день (0,8 г в сутки) или по 0,2 г 3 раза в день (0,6 г в сутки). Не применяется совместно со ставудином (взаимно снижают эффективность).
• Ламивудин - противоретровирусный препарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы, нуклеозидных аналогов.
Обычная схема приема - по 0,15 г 2 раза в день (0,3 г в сутки).
Возможные осложнения: анемия, нейтропения, редко головная боль, диспепсия, бессонница, боли в животе. Очень редко: гепатотоксический панкреатит, миопатия, нейропатия. Осложнения на фоне приема ламивудина развиваются очень редко.
• Невирапин - противоретровирусный препарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы, не нуклеозидных аналогов.
Обычный режим приема - по 0,2 г 1 раз в сутки (суточная доза 0,2 г) в течение 14 дней, затем по 0,2 г 2 раза в день (суточная доза 0,4 г).
При применении невирапина возможны тяжелые (угрожающие жизни) осложнения: синдром Стивена-Джонса и некроз печени, по-этому при появлении крапивницы, пятнисто-папулезной сыпи, многоформной эритемы, а особенно при появлении пузырей, отеков, артралгии, лихорадки, конъюнктивита, слабости, высыпаний на слизистых оболочках, повышении уровня трансаминаз применение невирапина должно быть немедленно прекращено. Эти осложнения носят аутоиммунный характер и отмечаются у пациентов с относительно сохранным иммунитетом. Поэтому применение невирапина (за исключением однократного приема) не рекомендуется женщинам с 9 уровнем CD4-лимфоцитов более 0,25-10/л.
• Лопинавир/ритонавир - комбинированный АРВ-препарат из группы ингибиторов протеазы ВИЧ. Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с приемом лопинавира + ритонавира, являлись диарея, тошнота, рвота, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Диарея, тошнота и рвота могут возникать уже в начале терапии, в то время как гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия могут развиться позднее.
Режим приема: рекомендуемая доза препарата лопинавир + ритонавир таблетки 200/50 мг составляет 400/100 мг (2 таблетки) два раза в день или 800/200 мг (4 таблетки) один раз в день у пациентов с не более чем двумя мутациями, связанными с развитием резистентности к лопинавиру.
Особенности применения: внутрь, независимо от приема пищи; таблетки лопинавир + ритонавир следует проглатывать целиком, не разжевывая, не разламывая и не измельчая.
Во время беременности следует анализировать потенциальную пользу от приема препарата относительно возможного риска для матери и ребенка. Женщинам следует прекратить грудное вскармливание.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
При проведении КС у ВИЧ-инфицированной женщины необходимо учитывать дополнительный риск, связанный с увеличением материнской заболеваемости и смертности, обеспеченность безопасными операционными условиями, дополнительную ответственность для медицинских служб, а также доступность для женщин служб матери и ребенка в случае последующих беременностей.
Частота инфекционных осложнений после КС в 5-7 раз больше, чем после вагинальных родов. При выборе метода родоразрешения необходимо оценивать возможность снижения вертикальной трансмиссии и потенциальные риски для здоровья матери во время (хирургические и анестезиологические) и после операции.
Выбор срока и метода родоразрешения
Многие вопросы ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин до настоящего времени не решены. Это касается метода родоразрешения, тактики ведения родов через естественные родовые пути, методики КС (cesarean section, cesarean operation), обработки новорожденного. Сложность состоит в том, что интересы ВИЧ-инфицированной матери и ребенка не во всем совпадают. Мероприятия по родовспоможению могут способствовать инфицированию ребенка, а стремление препятствовать инфицированию ребенка может негативно сказаться на состоянии женщины. В РФ ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для КС у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при КС и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение. Рекомендации по родоразрешению ВИЧ-инфицированных женщин через естественные родовые пути.
• Избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери ребенку возрастает при безводном периоде более 4 ч в 2 раза.
• Не производить амниотомию, если роды протекают без осложнений.
• Избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы или повышается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг).
• Не проводить эпизиотомию или перинеотомию.
• Избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора.
• Нежелательно проводить родовозбуждение и родостимуляцию.
• Обеспечить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (0,25% водным раствором хлоргексидина каждые 2 ч).
• Новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегая повреждений кожи и слизистых оболочек.
При родоразрешении как через естественные родовые пути, так и путем КС проводится химиопрофилактика вертикальной трансмиссии во время родов или операции у матери и новорожденного согласно выбранному протоколу [с использованием зидовудина (азидотимидин) или невирапина].
Ведение ВИЧ-инфицированных женщин в послеродовом периоде
Оценка состояния иммунной системы должна являться ключевым элементом комплексного обследования ВИЧ-инфицированной родильницы.
Определение количества СD4+-лимфоцитов в крови позволяет выявить степень нарушения функции иммунной системы после родов, что позволяет уточнить стадию, сделать прогноз относительно развития заболевания и принять решение о целесообразности начала АРВ-терапии, профилактики пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций.
Профилактика послеродовых заболеваний проводится антибактериальными препаратами цефалоспоринового ряда 2-го и 3-го поколения с учетом оценки чувствительности.
Проводится также профилактика тромбогеморрагических осложнений препаратами гепарина и низкомолекулярного гепарина.
Профилактику пневмоцистной пневмонии следует начать в случае если:
• количество СD4+-лимфоцитов в крови менее 200 клеток в 1 мкл крови;
• в анамнезе у больной до или во время беременности была пневмоцистная пневмония;
• у больной развился кандидоз полости рта, слизистых (лечение флуконазолом).
Предпочтительным средством профилактики пневмоцистной пневмонии является триметоприм + сульфаметоксазол.
В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированной родильницы необходимо подавление лактации, которое осуществляется при помощи бромокриптина и каберголина.
Планирование семьи и профилактика последующей беременности:
• предупреждение нежелательных беременностей;
• при последующих беременностях - поддержка решения сохранить беременность;
• поддержка в приверженности к безопасному половому поведению.
Профилактика
В настоящее время не существует вакцины для профилактики ВИЧ-инфекции. Необходимо проводить мероприятия по изменению сексуального поведения и созданию условий для безопасного секса. Обязательное лечение инфекций, передающихся половым путем, так как при наличии других инфекций, передающихся половым путем, риск передачи ВИЧ-инфекции увеличивается в 3-5 раз.
Прочее
Прогноз
АРВ-терапия эффективна при беременности, допустимы роды через естественные родовые пути после нее: трехлетние наблюдения не обнаружили вертикального инфицирования детей.
Источники (ссылки)
Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях [Электронный ресурс] / С. В. Апресян; под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432389.html
