Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Определение и общие сведения

Эпидемиология

Риск ЦМВ-инфицирования плода составляет 50% при первичной ЦМВИ у матери во время беременности и не более 10% - при реактивации ЦМВИ во время беременности. При этом тяжелые неврологические осложнения у детей возможны только при первичной ЦМВИ у матери. Вероятность первичной ЦМВИ в период беременности 1:100. Предполагаемая частота клинически выраженной врожденной ЦМВИ в раннем неонатальном периоде составляет 2:1000. ЦМВИ, приобретенная во время родов и грудного вскармливания, как правило, не приводит к тяжелым неврологическим нарушениям у ребенка.

Этиология и патогенез

Цитомегаловирус - ДНК-содержащий вирус, относящийся к герпес-вирусам.

Клинические проявления

В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. Поздние проявления ЦМВИ (сенсорная глухота, трудности в обучении, минимальные мозговые дисфункции) развиваются в 10-15% случаев бессимптомной инфекции.

Синдром врожденной ЦМВИ (цитомегалия, инклюзионная болезнь) встречается редко. Для данного синдрома типичны низкая масса тела при рождении, геморрагическая сыпь, тромбоцитопения, анемия, желтуха, гепатоспленомегалия, микроцефалия и хориоретинит. Более широко распространенным симптомокомплексом, выявляемым у новорожденных с ЦМВИ, считают сочетание низкой массы тела при рождении с гепатоспленомегалией и персистирующей желтухой.

Интранатальное, постнатальное и трансфузионное (при использовании ЦМВ-инфицированных препаратов крови) заражение обычно приводит к латентной инфекции, которая клинически манифестирует на фоне снижения иммунитета. Инкубационный период при этом может быть более 3 нед. По истечении данного срока у новорожденного возможно возникновение гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и пневмонии. В клиническом анализе крови могут выявляться атипичные лимфоциты. У недоношенных новорожденных манифестация возможна в более ранние сроки, при этом высока вероятность развития тяжелой интерстициальной пневмонии с летальным исходом.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция: Диагностика

Обследование новорожденных для подтверждения антенатального инфицирования ЦМВ (врожденной ЦМВИ):

-исследование мочи или соскоба со слизистой оболочки ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни;

-исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни ребенка; при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови;

-исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.

Возможно проведение исследования крови матери и ребенка на анти-ЦМВ IgG для сравнения количества IgG антител в «парных сыворотках».

Обследование детей для подтверждения интранатального или раннего постнатального заражения ЦМВ и наличия активной ЦМВИ (при отсутствии вируса в крови, моче или слюне, анти-ЦМВ IgМ в течение первых 2 нед жизни):

-исследование мочи или слюны на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 4-6 нед жизни;

-исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 4-6 нед жизни ребенка; при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови;

-исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА;

-определение количества антител класса IgG в крови с интервалом 14-21 день.

У детей, инфицированных антенатально, происходит выделение ЦМВ в высоких титрах с мочой и слюной, что позволяет легко и быстро обнаружить заболевание с помощью вирусологического исследования. Для обнаружения ДНК вируса используют ПЦР (предпочтительно применять количественный метод).

Диагностическое значение имеет также определение специфических IgM к ЦМВ в сыворотке пуповинной и периферической крови новорожденного с помощью ИФА.

Частицы вируса могут быть обнаружены при электронной микроскопии слюны, осадка мочи или биоптата печени. При цитологическом исследовании осадка мочи или тканей печени в ряде случаев можно определить типичные гигантские клетки с включениями («совиный глаз»). Наличие стабильных высоких титров специфических антицитомегаловирусных АТ класса IgG с низким индексом авидности в возрасте 6-12 нед ретроспективно подтверждает диагноз врожденной ЦМВИ. Для установления степени тяжести ЦМВИ необходимо провести дополнительные диагностические исследования, включающие НСГ, рентгенографию черепа или КТ (для выявления внутричерепных кальцификатов), рентгенографию трубчатых костей и грудной клетки, биохимическое исследование функций печени.

Дифференциальный диагноз

Врожденную ЦМВИ следует дифференцировать от краснухи, токсоплазмоза, неонатального герпеса, сифилиса, бактериальной инфекции, гемолитической болезни новорожденных, родовой травмы, наследственных синдромов. Решающее значение играет специфическая лабораторная диагностика заболевания в первые недели жизни ребенка, гистологическое исследование плаценты с привлечением молекулярных методов диагностики. При мононуклеозоподобном заболевании исключают инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, герпесвирусами 6-го и 7-го типов, острую ВИЧ-инфекцию, а также стрептококковый тонзиллит и дебют острого лейкоза.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция: Лечение

В последние годы для лечения тяжелых форм врожденной ЦМВИ в ряде стран с определенным успехом используют ганцикловир.

Для уменьшения виремии можно использовать препараты иммуноглобулина для внутривенного введения (специфический антицитомегаловирусный или поливалентные иммуноглобулины). При этом режим дозирования специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения составляет 1 мл/кг (100 МЕ/кг) с интервалом 48 ч. В течение первых 10 мин введения скорость инфузии не должна превышать 0,08 мл/кг в час. При отсутствии клинических проявлений анафилаксии скорость введения постепенно увеличивают до 0,8 мл/кг в час. Кратность введения при этом зависит от динамики регресса клинических проявлений инфекции и составляет обычно не менее 3-5 инфузий.

В настоящее время проводят исследования по оценке клинической эффективности лечения врожденной ЦМВИ препаратами интерферонов а.

Поскольку при врожденной неонатальной ЦМВИ возможно развитие глухоты, показано исследование состояния органа слуха у больных детей методом слуховых вызванных потенциалов.

Дети с врожденной ЦМВИ могут являться источником заражения для окружающих. Не рекомендуется допускать к уходу за больными детьми беременных.

Вакцинопрофилактика ЦМВИ до настоящего времени не разработана.

Источники (ссылки)

Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Н. Володина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424438.html

ВИЧ-инфекция и СПИД [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. акад. РАМН В.В. Покровского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424421.html