Определение и общие сведения

Отравление дигоксином

Дигоксин, дигитоксин и другие кардиотоксические гликозиды содержатся в наперстянке, адонисе, ландыше.

Этиология и патогенез

Токсикокинетика и биотрансформация

Сердечные гликозиды имеют высокую молекулярную массу, лабильны, уровни терапевтических и токсических концентраций очень низкие.

Механизм токсического действия

Сердечные гликозиды ингибируют К-Na АТФ-азу миокарда, способствуют входу Са++ в клетку, обеспечивая сопряжение возбуждения и сокращения, что приводит к положительному инотропному эффекту терапевтических доз. Воздействуют на синусовый узел, предсердную и AV-проводимость (отрицательное - хроно- и дромотропное действие). Эти эффекты отчасти реализуются холинопозитивными свойствами СГ, повышают автоматизм клеток сократительного миокарда, тем самым создают риск гетеротопной импульсации.

В клинической практике причиной отравлений в большинстве случаев является дигоксин: резорбируется 60-80% препарата, 25% связывается с альбуминами плазмы; обладает большим Vd = 6-7 л/кг, который возрастает у детей младшего возраста. 70% выводится с мочой, 30% - кишечником, Т05 = 36-40 ч. СГ обладают малой широтой терапевтического действия, при постоянном приеме часто вызывают передозировки; 10-кратная терапевтическая доза может привести к опасному для жизни отравлению. К группе повышенного риска относятся больные с заболеваниями миокарда, тиреотоксикозом, получающие СГ в насыщающей дозе.

Клинические проявления

Сердечные гликозиды в случае приема избыточных доз оказывают кардио-, нейро- и нефротоксическое действие, причем кардиальные симптомы доминируют и являются жизнеопасными. Некардиальные симптомы возникают за счет холиносенсибилизирующего действия сердечных гликозидов. К группе повышенного риска по передозировке сердечных гликозидов относят больных с заболеваниями миокарда, тиреотоксикозом, получающих препараты в насыщающей дозе, пациентов пожилого возраста, а также с нарушением функций элиминирующих органов. В случае передозировки чрезвычайно важен анамнез больного (первичный прием сердечных гликозидов или длительный).

Первыми признаками отравления легкой степени служат некардиальные симптомы: тошнота, рвота, боли в эпигастральной области. Боли в животе, особенно при совместном приеме препаратов (например, сердечных гликозидов и β-адреноблокаторов), могут служить первым признаком передозировки, особенно когда данные ЭКГ еще неинформативны. Выраженность и продолжительность диспепсических явлений во многом зависят от пути введения препарата в организм. Диспепсические явления возникают в основном при пероральном приеме. Отмечают умеренный гипергидроз, сужение зрачка. Неврологические симптомы (заторможенность, спутанность сознания) чаще наблюдают у детей. Могут быть зрительные аберрации («краски Ван Гога»). Кардиальные признаки включают синусовую брадикардию, АВ-блокаду I степени. Следует отметить, что эти же признаки могут быть ранними проявлениями тяжелой передозировки.

При отравлении средней степени тяжести больные часто дезориентированы, наблюдаются эпизоды зрительных галлюцинаций. Отмечают гипотензию, брадикардию; нарушения ритма включают предсердную и желудочковую политопные экстрасистолии; предсердную тахиаритмию в сочетании с АВ-блокадой II-III степени (с частотой сокращения предсердий 120-200 в минуту); хаотическую предсердную тахикардию триггерного типа (с частотой сокращения предсердий 100-120 в минуту), а также желудочковые тахиаритмии.

Тяжелая степень отравления обусловлена глубиной поражения миокарда, которая, в свою очередь, определяет тяжесть состояния и прогноз в целом. ЭКГ-признаки тяжелого отравления: расширение комплекса QRS, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная АВ-блокада с олиго- и тахисистолическими приступами синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, что вызывает острые нарушения гемодинамики, требующие сердечно-легочной реанимации.

Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия: Диагностика

Если больной ранее не получал сердечные гликозиды, типичные ЭКГ-признаки их действия на миокард следует расценивать как следствие интоксикации. К ним относят изменения зубца Т - уменьшение амплитуды, двухфазность, инверсия зубца Т; укорочение интервала QT; депрессию сегмента ST от умеренной до приобретения корытообразной формы; увеличение интервалов RR и PQ(PR). Изменения более показательны во II и в III стандартных, усиленном aVF и левых грудных отведениях.

Расширение желудочкового комплекса обусловлено тяжелыми нарушениями проводимости и происходит при тяжелых формах интоксикации. Сложно оценить изменения на ЭКГ у больных, постоянно получающих сердечные гликозиды, в этом случае могут помочь сравнение с недавней ЭКГ, оценка динамики ЭКГ во времени и определение концентрации сердечных гликозидов в плазме крови.

Лабораторная диагностика

Определение сердечных гликозидов в биожидкостях организма представляет определенные трудности из-за малых действующих концентраций, относительно высокой молекулярной массы и лабильности их молекул. ВЭЖХ, ТСХ можно применять для обнаружения сердечных гликозидов в сырье или остатках с места происшествия, но не в биожидкостях из-за недостаточной чувствительности методов. Для качественного и количественного определения в биожидкостях применяют ВЭЖХ-МС (высокоэффективная жидкостная хроматография-масспектрометрия). Для анализа гликозидов в моче используют иммунохимические методы. С этой целью успешно применяют ПФИА (поляризационный флуоресцентный иммуноанализ) и РИА (радиоиммунный анализ).

Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия: Лечение

Неотложная помощь

При любой степени тяжести необходимо помнить об усугублении интоксикации с течением времени.

Обязательны зондовое промывание желудка и энтеросорбция (по 50 г 3 раза в сутки препаратами энтеродез, карболен и пр. до 2 сут пребывания больного в стационаре). Вместе с сорбентами назначают магния сульфат или проводят кишечный лаваж.

При синусовой брадикардии и АВ-блокаде повторно вводят атропин. При его неэффективности и нарастании брадикардии, а также усугублении АВ-блокады показана установка временного кардиостимулятора. Кроме того, рекомендовано внутривенное капельное введение 400 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 8 ЕД инсулина.

При желудочковой экстрасистолии лечение начинают с введения унитиола, а затем лидокаина. Внутривенно вводят преднизолон в дозе 90 мг, а при желудочковой тахикардии показана дефибрилляция.

Наиболее тяжелые отравления сердечными гликозидами всегда сопровождаются гипер или гипокалиемией, поэтому при любом типе интоксикации (острой или хронической) следует многократно определять содержание ионов калия (и магния).

При острой интоксикации обычно развивается гиперкалиемия (уровень калия плазмы более 4,5 ммоль/л), в этом случае необходимо ввести смесь глюкозы и инсулина, натрия гидрокарбонат (дополнительное введение натрия гидрокарбоната проводят под контролем КОС). Показано введение фуросемида в дозе 40-80 мг внутривенно после инфузионной терапии. При хронической интоксикации развивается гипокалиемия (уровень калия плазмы менее 4 ммоль/л), в этом случае показано введение хлорида калия. Чем более выражена гипокалиемия, тем больше вероятность возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Для больных с хронической интоксикацией более характерна гиперкалиемия вследствие сочетанного приема калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков, клотримазола, интерферона, солей лития и многих других медикаментов, которые временно необходимо исключить из приема.

При гипомагниемии показано введение раствора магния сульфата, при сочетанном дефиците калия и магния возможно применение растворов калия и магния аспарагината; дозы подбирают с учетом концентрации калия в плазме крови.

При развитии желудочковых тахиаритмий необходимо вновь ввести унитиол и лидокаин внутривенно (в зарубежной практике используют фенитоин). Препараты вводят под контролем ЭКГ.

Наиболее эффективным антидотом для лечения передозировок сердечных гликозидов (особенно тяжелых, со сложными нарушениями ритма сердца) является препарат дигибинд, представляющий собой неполные антитела (Fab-фрагменты) к дигоксину, которые считаются первой линией терапии при интоксикации дигиталисом.

Важный способ контроля эффективности терапии сердечными гликозидами и правильности лечения в случае их передозировки - определение концентрации сердечных гликозидов в плазме крови.

Введение препаратов кальция при передозировке производных дигиталиса противопоказано! ГД (гемодиализ) неэффективен.

Препараты противоаритмических средств подклассов IA (прокаинамид, хинидин) и IС (морацизин, пропафенон) применять нельзя!

Источники (ссылки)

Медицинская токсикология [Электронный ресурс] / Лужников Е.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970429716.html

Действующие вещества

  • Активированный уголь
  • Димеркаптопропансульфонат натрия
  • Калия и магния аспарагинат
  • Калия хлорид
  • Таурин
  • Фенитоин