Определение и общие сведения
Гипотермия
Общая гипотермия - нарушение теплового баланса в виде понижения температуры тела у человека за ее нижние физиологические границы (равна или ниже 35 °С).
Повреждение какого-либо участка тела без нарушения теплового равновесия внутренних органов и головного мозга вызывает местное действие низкой температуры.
Определяющими факторами, способствующими развитию холодовой травмы, являются прежде всего состояние организма (истощение, утомление, острые или хронические болезни, повреждения, возраст, прием алкоголя) и подготовленность к окружающей среде (адекватность одежды - соответствие сезону, сухость, комфортность, контакт с охлажденными предметами) и в меньшей степени факторы окружающей среды (длительность действия низкой температуры, ветер, влажность воздуха, пребывание в холодной водной среде).
Местное действие низкой температуры происходит при длительном воздействии низкой температуры окружающей среды на определенные участки тела, при контакте со значительно охлажденными предметами или испарениями глубокоохлажденных жидкостей и газов, может быть усугублено повышенной влажностью, ветром, повреждениями или заболеваниями пораженной части тела (атеросклероз сосудов конечностей), неподготовленностью к воздействию холода (тесная обувь или одежда, адинамия).
Эпидемиология
Определяющими в распространенности смертельной гипотермии являются социально-экономическое положение граждан и местоположение государства. Смертельная гипотермия является преимущественно «мужским видом» смерти, около 80-90% всех случаев смертельной гипотермии отмечаются чаще с конца лета до середины июля в субконтинентальной части Российской Федерации. Действию низкой температуры окружающей среды подвержены лица, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, страдающие хроническими заболеваниями, младенцы и дети.
Влияние низкой температуры окружающей среды не является определяющим.
Этиология и патогенез
Общая гипотермия возникает в результате длительного действия низкой температуры на организм в целом. Она развивается в тех случаях, когда из-за внешнего охлаждения теплоотдача усиливается выше обычных пределов при нормальной или сниженной теплопродукции. Температурный уровень и длительность пребывания в нем, приводящие к смерти от общей гипотермии, весьма варьируют: она может развиться и при плюсовой температуре воздуха (10-15 °С).
Общее действие на организм низкой температуры вначале приводит к рефлекторному сужению периферических сосудов, замедлению дыхания, повышению мышечного тонуса, повышенному потреблению кислорода и усилению обмена веществ. Защита теплокровного организма от общей гипотермии основана на централизации кровотока и перераспределении жидкости и электролитов в органах и тканях для уменьшения теплоотдачи, а также на увеличении теплопродукции за счет мышечной дрожи, усиления окислительных процессов, разобщения окисления и фосфорилирования. Охлаждение ведет к развитию стресс-реакции с активацией гипофиза и надпочечников у нетренированных к действию холода и выбросу инсулина и тироксина у тренированных, с активацией анаэробного гликолиза и вообще усилением экзотермических процессов за счет катаболизма высокоэнергетических фосфатов, углеводов, жиров и жирных кислот, а также белков. Эти механизмы ведут к истощению энергетических ресурсов и тканевой гипоксии. Повышение вязкости крови и агрегация ее форменных элементов, гиперкоагуляция и образование тромбов приводят к нарушению тканевого кровотока, усугубляя гипоксию тканей.
В результате разности влажности воздуха (холодного - в окружающей среде и увлажненного - в легких) отсутствует отек легких при данном виде смерти и гиперкоагуляции в виде стазов и сладжей.
Дальнейшее действие холода приводит к декомпенсации: при продолжающемся повышенном потреблении кислорода расширяются периферические кровеносные сосуды, температура тела и артериальное давление снижаются, интенсивность обмена веществ падает, угнетается функция коры, что сопровождается сонливостью, апатией и адинамией, затем ослабляются зрачковые, периферические рефлексы и мышечный тонус, в дальнейшем исчезают и спинальные рефлексы. Снижение температуры тела уже до 26-27 °С может вызвать первичный паралич дыхательного центра. Понижение температуры тела ниже 24-25 °С вызывает также фибрилляцию желудочков и смерть от острой сердечной недостаточности.
Клинические проявления
Общая гипотермия протекает в виде трех смещающих друг друга стадий, заканчивающихся смертью.
Легкая стадия гипотермии может быть отмечена при снижении температуры тела до 32-35 °С дизартрией (косноязычие), отсутствием двигательных и волевых функций, памяти (атаксия, апатия, амнезия), интенсивной мышечной дрожью (теплопродукция), побледнением кожи (вазоконстрикция). Пострадавшим чаще всего снятся красочные насыщенные сны (пребывание на пляже под теплыми лучами солнца), вследствие чего самостоятельное пробуждение невозможно.
Средняя стадия гипотермии характеризуется снижением температуры тела до 24-32 °С, отсутствием речевого общения, прекращением мышечной дрожи (тепло-
продукция), резкой бледностью кожи, снижением потребления кислорода за счет снижения обмена веществ.
При тяжелой стадии гипотермии отмечаются температура тела ниже 24 °С, гипотензия, прекращение сердечной деятельности и остановка дыхания, исчезновение электрической активности головного мозга.
Гипотермия: Лечение
При лечении больных с гипотермией прежде всего нужно иметь термометр с отметками температуры ниже 35 °С. При температуре 32 °С и ниже наблюдается высокая смертность, поэтому требуется немедленно принять меры вплоть до госпитализации. Больного экстренно доставляют в стационар, укутав для согревания и проводя при транспортировке лечебные мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций.
Лечение переохлаждения по А.П. Голикову и А.М. Закину включает общее согревание, массаж, внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы, 10% раствора глюконата кальция, 4% раствора гидрокарбоната натрия, полиглюкина и др. При судорогах вводят 10,0- 20,0 мл 20% раствора оксибутирата натрия.
Тем не менее лечение гипотермии представляет собой до конца не решенную сложную проблему. Так, смертность при использовании традиционной тактики, включающей в себя согревание тела не более чем на 0,5 °С/ч, кислородотерапию, внутривенные инфузии, антибиотики и гидрокортизон, вводимые каждые 6 ч, остается высокой. Более перспективной для пожилых больных с выраженной и стойкой гипотермией следует считать интенсивную терапию с мониторированием ЭКГ, температуры тела, пульса, АД, числа дыхательных движений и кардиолегочной реанимацией, осуществляемой в комбинации со специальным активным согреванием больного. Гипотермия у пожилых плохо подается лечению, поэтому возрастает роль профилактики переохлаждения (поддержание физической активности, исключение длительного пребывания в холодных помещениях).
Источники (ссылки)
Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза [Электронный ресурс] / под ред. Ю. И. Пиголкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428207.html
Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 томах. Том 2. Введение в клиническую гериатрию [Электронный ресурс] / Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970414590.html
