Введение
К наиболее распространенным заболеваниям, встречающимся в клинической практике психолога, работающего в области большой психиатрии, относятся заболевания шизофренического круга (такие как параноидная шизофрения, шизоаффективные расстройства, шизотипические расстройства) либо психические расстройства, вызванные различными заболеваниями головного мозга (органические расстройства), – в большинстве случаев идет речь об эпилепсии, последствиях различных поражений головного мозга (травматических, токсических, вирусных), дегенеративных заболеваниях пожилого возраста либо врожденной умственной недостаточности (различного генеза). Также часто встречаются люди с выраженными расстройствами личности (психопатиями) и больные, страдающие различными видами зависимостей.
Помимо общей клинической картины заболевания важным диагностическим критерием дифференциальной диагностики является исследование нарушений мыслительной сферы больного, т. е. определение типа нарушений мышления, характерного для того или иного заболевания.
Именно особенности мыслительного процесса позволяют устанавливать логические связи между понятиями и событиями, причинами и следствиями, а именно умение устанавливать адекватные логические связи обуславливает адаптацию человека к окружающему миру, и, таким образом, особенности мыслительного процесса и являются общим признаком наличия или отсутствия психической патологии. Таким образом, диагностика мышления является одной из наиболее важных задач, стоящих перед работой клинического психолога, о чем и пойдет речь в данном пособии.
Очевидно, не имеется в виду то, что в задачу психолога входит оценить исключительно особенности мыслительного процесса, множество других сфер психической деятельности также не должны оставаться без внимания в процессе психодиагностической работы. Лишь благодаря комплексному исследованию можно осуществить процесс психодиагностики, т. е. качественно составить психологическую картину заболевания.
Условно расстройства мышления можно разделить на нарушения по шизофреническому и по органическому типу, главным критерием является частота встречаемости при тех или иных заболеваниях. Особые диагностические трудности доставляют те случаи, когда мы имеем дело с такими расстройствами, как органическое шизофреноподобное заболевание головного мозга или, например, пропфшизофрения (развитие шизофренического процесса на фоне интеллектуальной недостаточности), когда расстройства мышления могут иметь как шизофренические, так и органические нарушения, что затрудняет дифференцировку заболеваний.
Такие же диагностические трудности могут создавать больные шизофренией, страдающие своим заболеванием на протяжении длительного периода времени, когда прогрессирование заболевания достигло степени выраженного эмоционально-волевого дефекта. В таком случае за счет выраженности негативной симптоматики мышление испытуемых может производить впечатление скорее как мышление людей, страдающих органическим заболеванием головного мозга, нежели больных шизофренией. Следовательно, в этом случае целесообразным является наряду с исследованиями особенностей мышления проводить также исследование особенностей нейродинамики, чтобы исключить причину заболевания вследствие органического повреждения головного мозга. При проведении методик, направленных на изучение особенностей нейродинамики (например, теста Бентона), важно иметь в виду, что некоторые трудности при выполнении данных проб больным могут обуславливаться не столько снижением нейрокогнитивных функций, сколько являться следствием именно расстройств мышления (примеры см. в Приложении).
Также некоторые диагностические сложности при оценке особенностей мышления могут представлять больные, страдающие грубыми расстройствами личности (психопатиями). В некоторых случаях можно наблюдать нарушения мышления, внешне напоминающие шизофренические, и в данном случае важно правильно понять причину нарушений. Например, истероидные психопаты могут создавать внешнюю картину нарушений операциональной сферы мышления, сходную с шизофренической, но нарушения эти имеют под своей основой совсем другую природу. А именно: зачастую такие больные демонстрируют вычурную логику лишь по причине стремления показать свою уникальность, неповторимость, подчеркнуть своеобразие своей мыслительной деятельности с целью произведения положительного впечатления, не отдавая себе отчета в том, что подобные особенности могут создавать впечатление выраженной психопатологии. Они, как правило, способны дать отчет об эксцентричности своих ответов, но даже после этого демонстрация уникальности не прекращается, так как для истероидной личности является характерным стремление к произведению впечатления любого рода – как положительного, так и отрицательного, основным мотивом в данном случае является подчеркнуть свою неповторимость.
К другому типу личностной патологии, способной повлечь за собой нарушения операциональной сферы мышления, можно отнести тревожно-мнительный личностный радикал. При выполнении заданий с психологом подобный больной настолько не уверен в себе, боится ошибиться и настолько хочет произвести благоприятное впечатление, что зачастую совершает столь же «странные», как и у больного шизофренией, ошибки. Выраженная тревога является заметным препятствием для структурирования мыслительной деятельности.
Таким образом, учитывая влияние личностных особенностей человека на структуру его мыслительного процесса и способ его взаимодействия с окружающими, в процессе психодиагностического исследования помимо использования методик, выявляющих специфические нарушения мышления и органические патологии высшей нервной деятельности, имеет смысл не пренебрегать использованием психологических методов, исследующих особенности личности больного. Наибольшую часть методик, используемых в диагностике личности, занимают самоопросники. Тут же появляется еще одна трудность – способность человека к адекватному выполнению самоопросника. И не только по причине его личного отношения к тестированию, а по причине наличия тех же самых расстройств мышления, способных воспрепятствовать правильному пониманию вопросов. Поэтому в процессе заполнения личностного самоопросника в задачу экспериментатора входит оказывать больному некоторую помощь, а именно – приложить максимальные усилия для того, чтобы донести истинный смысл каждого вопроса до пациента, при этом не подсказывая ему, т. е. не провоцируя на ответы, которых ожидает экспериментатор.
Кроме этого, помимо использования самоопросников для исследования личностных особенностей испытуемого, возможно применение в практике проективных методик, именно таким образом понижая проблему неправильного восприятия стимульного материала. Преимуществом является также то, что испытуемые в значительно меньшей степени могут прогнозировать результаты проективных методик. Единственная сложность в данном случае возникает из-за необходимости применения экспертной оценки при трактовке результатов, что делает результаты значительно более зависимыми от позиции экспериментатора и поэтому менее достоверными. В качестве элемента комплексной диагностики проективные методики являются практически необходимой составляющей грамотного психологического заключения и дают хорошие результаты; изолированное же их применение, к сожалению, является не всегда обоснованным.
Базисным учебником по патопсихологии в настоящий момент считается учебник Б. В. Зейгарник «Патопсихология». В «Патопсихологии» Зейгарник подробно рассмотрен ряд психологических методик, три из которых («Исключение четвертого лишнего», «Пиктограммы», «Толкование пословиц») являются основными базисными методами патопсихологического исследования мыслительной сферы и дифференциальной диагностики расстройств мышления, именно практическому применению данных методик и посвящена данная книга. Варианты применения и трактовки результатов данных методик развиваются и видоизменяются по настоящий момент. Некоторые термины, предложенные Б. В. Зейгарник в ее работе, уже не являются универсальными, а некоторые из введенных позже терминов до сих пор вызывают острые споры о своей правомерности – в качестве примера можно рассмотреть такую характеристику, как «аморфность мыслительного процесса», которая до сих пор является камнем преткновения между московской и петербургской школами патопсихологии.
Но при обсуждении проблем дифференциальной диагностики расстройств мышления все же не стоит забывать, что данная проблема имеет прежде всего прикладной характер, и при ее решении клинический практический опыт превалирует над теоретическим построением. И здесь мы сталкиваемся с другой проблемой, остро встающей перед молодыми специалистами, – высокопрофессиональное применение любого из нижеописанных методов требует качественной оценки психолога как эксперта. Приводящиеся во многих учебниках и рекомендациях клинические примеры являются в большей степени иллюстрациями, подтверждающими теоретические базисы методики, чем часто встречаемыми в практике случаями, что затрудняет применение данных примеров для овладения практическими навыками проведения данных методик. Точно так же иногда встает вопрос о правильной дифференциальной диагностике расстройств мыслительной сферы при различных смешанных или коморбидных психических заболеваниях, что также достаточно трудно решается с помощью имеющихся в большинстве пособий или учебников «чистых» показательных случаев.
Таким образом, в данном пособии мы рассмотрим основные понятия, фигурирующие в области патопсихологии расстройств мышления, принципы работы основных методик и определим различия расстройств мышления по шизофреническому и по органическому типу, опираясь на случаи из клинической практики. В книге рассмотрены как яркие и показательные примеры ответов больных при выполнении «Пиктограмм», «Исключения лишнего» и «Толкования пословиц», так и распространенные ответы, являющиеся характерными для больных, страдающих описанными заболеваниями. Примеры дополнены рисунками больных, выполненными в процессе патопсихологического исследования, которые можно рассмотреть в «Приложениях».
