Инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевых путей (ИМП) — это первый эпизод клинико-лабораторных проявлений их инфекционного поражения без определения топики, то есть ИМП является собирательным понятием, включающим циститы, пиелиты, пиелоциститы, уретрит, простатит и тому подобное.

Неосложненные ИМП возникают в условиях отсутствия у пациента структурных или функциональных расстройств мочевыводящих путей, в основном это эпизоды острого цистита у женщин.

Осложненными считают ИМП у лиц с анатомическими и / или функциональными аномалиями мочевой системы в возрасте за 65 лет, беременных, лиц с иммуносупрессивными состояниями, сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек (ХБП), после инструментальных вмешательств на органах мочевой системы, предшествующей антибиотикотерапии (АБТ) в течение нескольких месяцев, в случае выделения госпитальных штаммов микроорганизмов.

Если у пациента отмечалось более 3 эпизодов ИМП в год, это свидетельствует о ее рецидивирующем характере.

Эпидемиология

Неосложненные ИМП оказываются у 15% женщин в возрасте 15-39 лет и у 10% представительниц возрастной категории 40-79 лет. Клинические проявления ИМП беспокоят 70% женщин с бактериурией.

В США ежегодно регистрируется около 6 млн обращений к врачу по поводу ИМП, из них более 2 млн связаны с циститом.

Этиология

Доминирующим возбудителем ИМП является Escherichia сoli, которая идентифицируется у 70-95% больных. Staphylococcus saprophyticus выделяют у 5-10% пациентов. Другие энтеробактерии, такие как Proteus mirabilis, Klebsiella spp., являются причиной незначительного количества ИМП.

Для большинства штаммов E. coli и других представителей Enterobacteriaceae, вызывающих цистит, характерно наличие бактериальных ворсинок (т. н. фимбрий), которые играют решающую роль в бактериальной адгезии к клеткам промежности, влагалища и крайней плоти. Факторы адгезии (ворсинки и др.) позволяют кишечным бактериям прикрепляться к эпителию мочевого пузыря (МП), что в дальнейшем приводит к его воспалению.

Патогенез

Патогенез рецидивирующей ИМП предусматривает бактериальную реинфекцию или бактериальную устойчивость. В случае персистенции те же бактерии определяются в моче через 2 нед после начала соответствующей АБТ. Реинфекция - повторное инфицирование через 2 недели после лечения.

Определенную роль играет посткоитальное инфицирование. Известно, что спермициды, особенно ноноксинол-9, способны влиять на нормальную флору и изменять рН влагалища, уменьшая защиту от бактериальной колонизации МП.

Симптомы

На наличие факторов риска осложненного течения ИМП (наличие пиелонефрита и т. д.) указывают следующие симптомы: продолжительность больше недели, лихорадка, интенсивная боль в боку, которая восстанавливается с появлением одного из этих симптомов.

Большое значение имеет изучение анамнеза. Об осложненном течении ИМП свидетельствуют:

• иммуносупрессия;
• структурные или функциональные изменения мочевой системы;
• мочекаменная болезнь или почечная недостаточность;
• катетеризация МП или иное лечение с использованием технических средств в течение последних 2 нед;
• рецидивы ИМП;
• отсутствие эффекта от лечения ИМП в последние 4 нед;
• выписка из стационара в последние 2 нед.

К усложняющим факторам относятся:

• возраст <18 или > 65 лет;
• мужской пол;
• лечение АБ в последние 4 нед;
• пиелонефрит (острый) в последние 3 мес;
• симптомы других заболеваний мочеполовой системы (уретрит, вагинита): появление или изменение вагинальных выделений, неприятный запах, зуд, диспаурения.

Факторы риска развития хламидиоза: контакт с партнером, у которого имеется заболевание, передающееся половым путем; возраст меньше 25 лет; пациентка замужем, не пользуется барьерной контрацепцией, новый сексуальный партнер в течение последних 3 мес.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в информировании женщин о правилах поведения по предупреждению ИМП:

• потребление достаточного количества жидкости
• своевременное опорожнение МП
• обязательное опорожнение МП после полового акта
• соблюдение правил гигиены наружных половых органов
• избегание переохлаждения

Лечение

Лечение включает немедикаментозные и медикаментозные стратегии.

Антибиотикотерапия

Основная стратегия лечения не осложненной ИМП - кратковременная АБТ. Препаратами первой линии являются фосфомицина трометамол 3 г однократно; нитрофурантоин в макрокристалах (5-7 дней) 50-100 мг каждые 6 часов. Короткие курсы АБТ эффективнее плацебо и ассоциируются с низким риском осложнений. Необходимо избегать применения нитрофурантоина и фосфомицина в случае угрозы раннего пиелонефрита.

Вторая линия терапии - 3-дневный курс фторхинолонами внутрь: ципрофлоксацин 250 мг 2-3 р / сутки, левофлоксацин 250 мг 1 р / сут, офлоксацин 200 мг каждые 12 часов. Как альтернативные пероральные б-лактамы курсом 3-7 суток используют амоксициллин / клавуланат 500/125 мг, цефдинир 300 мг, цефаклор 500 мг цефподоксим 100 мг, цефуроксим 250 мг. В случае цистита у женщин пожилого возраста, вызванного Staphylococcus saprophyticus, предлагается АБТ в течение 7 дней.

Длительную АБТ (норфлоксацин; офлоксацин минимум 7 дней) проводят при отсутствии эффекта от лечения в течение 3-5 дней, при наличии факторов риска осложненного течения ИМП или возникновении рецидива.

При отсутствии эффекта от терапии назначают повторный курс с использованием другой АБ в течение 7 дней. Женщинам, у которых симптомы после завершения лечения сохраняются или исчезают, однако восстанавливаются в течение 2 нед, проводят бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к АБ.

При лечении осложненной ИМП у женщин применяется первая линия терапии:

• перорально (ципрофлоксацин 500 мг 7-14 суток, левофлоксацин 750 мг 5 дней);
• в / в, когда пациент плохо переносит пероральные АБ или есть подозрение на инфицирование резистентной флорой:
• ципрофлоксацин 400 мг каждые 12:00 7-14 суток;
• левофлоксацин 750 мг 5 суток;
• ампициллин 1-2 г каждые 6:00 + гентамицин 2 мг / кг каждые 8 ч 7-14 дней;
• пиперациллин / тазобактам 3,375 г каждые 6 ч 7-14 суток;
• дорипенем 500 мг каждые 8:00 7-14 суток;
• имипенем / циластатин 500 мг каждые 6:00 7-14 суток;
• меропенем 1 г каждые 8:00 7-14 сут.

Длительность курса терапии зависит от динамики (10-14 суток у госпитализированных пациентов со слабым ответом на лечение) .

При лечении ИМП у мужчин в / в назначаются АБ цефалоспоринового ряда III поколения (цефтриаксон, цефтазидим), в большинстве случаев применяется цефтриаксон, инструкция по применению которого не исключает использование препаратов содержащих фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) или аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин).

ИМП при СД плохо поддаются лечению, что обусловлено повышенным уровнем гликемии, преобладанием E. coli в посевах мочи (обычно в сочетании с другой флорой). С помощью АБ не всегда удается осуществить эрадикацию патогенных микроорганизмов, эти средства не способны устранить колонизацию бактерий, могут нарушать состав вагинальной и уретральной флоры. Дисбиоз, в свою очередь, является фактором риска повторной колонизации поверхности мочевого тракта патогенами. Из-за способности АБ вызывать развитие резистентной флоры очень важно обеспечить пробиотическую поддержку.

Немедикаментозные методы терапии

К ним относятся:

• щадящий режим;
• молочно-растительная диета;
• тепловые процедуры.

Пациентам с ИМП следует исключить из рациона кофе и острую пищу, консервы, мясные отвары. Рекомендуется употребление приличного количества жидкости (мочегонные травы, чай, минеральные воды, ягодные морсы, кисели, сок клюквы). Во всем мире для предупреждения и устранения цистита используются лекарственные растения. Так, в народной медицине при ИМП традиционно применяется клюква. Ранее ее считали эффективным средством благодаря способности подкислять мочу, а также содержанию бензойной кислоты, которая превращается в моче в гиппуровою кислоту, которая, в свою очередь, осуществляет противомикробное действие. Однако, чтобы поддерживать рН мочи на уровне 5,5 для обеспечения антибактериального эффекта, необходимо выпивать не менее 1500 мл клюквенного сока в день. Для большинства людей этот объем слишком велик для ежедневного потребления. Существуют данные, что клюква обладает умеренной прямой антимикробной активностью.

Однако сегодня особого внимания заслуживает способность клюквы предупреждать прикрепление бактерий к эпителию МП (за счет блокирования адгезии ворсинок 1 типа). Основной антиадгезивной субстанцией клюквы считаются проантоцианидины типа А. Также они содержатся в чернике. В случае применения клюквы бактерицидное действие не является обязательным, поскольку бактерии не способны прикрепляться к эпителию мочевых путей, удаляются с мочой. Это позволяет предотвратить нарушение нормальной мочевой флоры.

В большом двойном слепом исследовании 153 женщины (средний возраст 78 лет) с бактериурией и пиурией получали 300 мл подслащенного сока клюквы в день или сок плацебо. В группе употребления сока клюквы у достоверно большего числа пациенток по сравнению с группой плацебо наблюдалась стерильность мочи. Однако исследование не продемонстрировало защитного действия клюквы по новой бактериальной колонизации.

В другом небольшом наблюдении с участием 12 женщин, у которых было зафиксировано по крайней мере 6 эпизодов ИМП за предыдущий год, установлено, что прием ежедневно 400 мг экстракта клюквы ассоциируется с отсутствием ИМП у всех пациенток в течение 12 недель. Восемь женщин продолжали принимать экстракт после окончания исследования; в течение 2 лет наблюдения у них не отмечалось проявлений ИМП. Систематический осмотр показал, что профилактическое применение клюквы у пациентов с рецидивирующей ИМП достоверно снижает частоту возникновения таких инфекций в течение 12 мес. По эффективности сок клюквы уступает антибиотикам, однако не индуцирует бактериальной резистентности.

Листья толокнянки, которые обладают антисептическими свойствами, уже много веков используются для лечения ИМП. Растение содержит относительно высокие уровни арбутозида - гликозида фенольного типа (также известного как арбутин), который расщепляется нормальной флорой кишечника на глюкозу и гидрохинон. Гидрохинон поглощается и конъюгируется в печени с глюкуроновой кислотой (и, возможно, также присоединяет сульфатные группы), благодаря чему приобретает свойства растворяться в воде. Гидрохинон-глюкуронидный комплекс затем выводится из организма с мочой. В щелочной моче (рН8) он спонтанно распадается, высвобождается гидрохинон, который оказывает противомикробное действие. Максимальная антибактериальная активность проявляется через 3-4 часа после приема толокнянки. Потребление фруктов и овощей усиливает щелочную реакцию мочи и увеличивает эффективность толокнянки.

Одновременно с толокнянкой не следует принимать витамин С, который увеличивает кислотность мочи и, соответственно, подавляет терапевтическое действие растения. Прием толокнянки с клюквой считается нецелесообразным, поскольку последняя окисляет мочу. Двойное слепое исследование по оценке эффективности использования в течение месяца экстракта толокнянки, стандартизированного по уровню арбутозида, у женщин с рецидивирующим циститом показало, что средство обеспечивало профилактику эпизодов цистита в течение года после исследования. В то же время у 23% женщин в группе плацебо отмечалось менее одного эпизода цистита в течение года после завершения наблюдения. Разница между группами была статистически и клинически значимой.

Мучница содержит дубильные вещества, способные вызывать тошноту, поэтому ее надо принимать с пищей или в виде холодного настоя травы, из которого таниы плохо экстрагируют. Нужно учитывать, что гидрохинон имеет ряд потенциально опасных эффектов, включая подавление созревания В-лимфоцитов и нефротоксичность. Поэтому средство на основе толокнянки не следует применять в течение длительного времени.

В другом клиническом исследовании изучали влияние комбинации экстракта корня хрена и листья настурции при лечении неосложненной ИМП. Установлено, что данная схема была столь же эффективной, как и применение АБ, но значительно безопаснее. Травы, содержащих берберин, используются для лечения многих типов инфекции. Этот алкалоид имеет антимикробную активность в высоких концентрациях, а также, как и клюква, является антиадгезивным агентом. Берберин предотвращает адгезию ворсин E. coli к эпителию МП и блокирует прикрепление Streptococcus pyogenes. Растения, которые традиционно считаются мочегонными, не влияют на ионный обмен, но увеличивают поток крови к почкам и тем самым повышают скорость клубочковой фильтрации, что помогает механически удалять бактерии из МП.

Распространенный растительный флавоноид кверцетин (содержится в большом количестве в зеленом чае, яблоках и луке) уменьшает симптоматику интерстициального цистита. Рекомендованы (помимо эпизодов геморрагического цистита) тепловые процедуры - сидячие ванны, грелка, тепловые микроклизмы и спринцевания отварами трав, физиотерапевтические процедуры. Иногда на время запрещается половая близость, что позволяет ликвидировать воспаление. Если ИМП имеет легкое течение, медикаментозное лечение не является обязательным, однако нужно обеспечить хороший отток мочи.