Аннотация:
В настоящее время распространенность сахарного диабета (СД), имеет характер глобальной эпидемии, и с ростом популяции больных, несомненно, будет расти распространенность поздних диабетических осложнений. Одним из опасных хронических осложнений СД является синдром диабетической стопы (СДС), при котором язвенные дефекты являются наиболее частым проявлением. Тяжелым исходом язвенного поражения стоп является ампутация нижней конечности, которая у больных с СД проводится в 10-30 раз чаще по сравнению со всем населением. После первой ампутации значительно возрастает риск повторной ампутации и смерти. Несмотря на наличие разработанных протоколов и стандартов, желаемой высокой эффективности лечения язв при СДС в настоящее время достичь не удается. Лечение СДС в большинстве случаев остается длительным, трудоемким и высокозатратным. В связи с этим существует потребность в создании альтернативных медицинских технологий, которые дополнят существующие базовые подходы к лечению СДС и в рамках мультидисциплинарной медицинской помощи обеспечат сокращение сроков заживления язв, таким образом, снизят риск и частоту ампутаций нижних конечностей. Представленный обзор литературы посвящен описанию существующей в настоящее время практики и перспективам использования инновационных методов лечения пациентов с СДС.
Введение
В настоящее время распространенность сахарного диабета (СД), имеет характер глобальной эпидемии, и с ростом популяции больных, несомненно, будет расти распространенность поздних диабетических осложнений. Одним из опасных хронических осложнений СД является синдром диабетической стопы (СДС), при котором язвенные дефекты являются наиболее частым проявлением.
В многоцентровом исследовании, организованном European Study Group on Diabetes and the Lower Extremity (Eurodiale) показано, что среди впервые обратившихся пациентов в 51% случаев диагностируется нейропатическая форма СДС (среди них с инфицированными язвами 27%), в 31% — нейроишемическая форма и с признаками инфицирования язвы и у 18% — ишемическая. Язвы могут образоваться на любой части стопы, но примерно половина образуется на подошвенной поверхности (включая пальцы) и остальные в других областях.1,2
Тяжелым исходом язвенного поражения стоп является ампутация нижней конечности, которая у больных с СД проводится в 10-30 раз чаще по сравнению со всем населением. После первой ампутации значительно возрастает риск повторной ампутации и смерти. Несмотря на наличие разработанных протоколов и стандартов, желаемой высокой эффективности лечения язв при СДС в настоящее время достичь не удается. Лечение СДС в большинстве случаев остается длительным, трудоемким и высокозатратным. По данным исследования Eurodiale с участием 1000 человек c СДС, наблюдающихся в специализированных клиниках нескольких стран Европы, медиана сроков заживления язв в области передней части стопы составила 147 дней, в средней – 188 дней и в зоне пятки – 237 дней.1,3
При возникновении язв на стопах у пациентов с СД отмечается существенный рост финансовых затрат, которые в первый год лечения примерно в 5,4 раза выше, чем расходы пациента без СДС, а во второй год в 2,8 раза. Исследование по оценке средней стоимости лечения СДС, проведенное США еще в 1999 году, показало, что амбулаторное лечение одной язвы в течение двухлетнего периода составляет 28000 $. Средние расходы на стационарное лечение СДС без ампутаций в 1997 году составляли 16580 $, с ампутациями в пределах стопы 25241 $ и 31436 $ в случае проведения высокой ампутации нижней конечности.В 2012 году в США наглядно показано финансовое бремя данного осложнения СД, поскольку ежегодные прямые затраты на лечение СДС сопоставимы с расходами в год на один из пяти самых дорогих видов рака, таких как рак молочной железы, прямой кишки, легких, простаты и лейкемии, и составляют 17 млрд $.При этом суммы указываются без косвенных затрат для пациентов, таких как влияние на физическое, психологическое и социальное благополучие. Известно, что наличие длительно незаживающей язвы стопы негативно сказывается на эмоциональном состоянии пациентов, вызывая чувство страха, гнев, снижение самооценки и в итоге социальную изоляцию.4–7
В связи с этим существует потребность в создании альтернативных медицинских технологий, которые дополнят существующие базовые подходы к лечению СДС и в рамках мультидисциплинарной медицинской помощи обеспечат сокращение сроков заживления язв, таким образом, снизят риск и частоту ампутаций нижних конечностей.
Представленный обзор литературы посвящен описанию существующей в настоящее время практики и перспективам использования инновационных методов лечения пациентов с СДС.
Стандартная тактика лечения
Многофакторный и мультидисциплинарный подход в лечении СДС
Принципы лечения СДС сформулированы в «Международном соглашении по диабетической стопе» на основании результатов многочисленных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Однако в общей практике важность их соблюдения часто недооценивается как пациентом, так и врачом, при этом первым необходимым шагом на пути к успеху является четкое понимание, что лечение, цель которого достижение полного заживления язвы при СДС, сопряжено с существенными трудностями. В настоящее время в России наиболее подготовленными врачами в этой области являются специалисты кабинетов «Диабетическая стопа», которые в курсе передовых методов терапии, а индивидуальное обучение пациентов с введением в проблемы лечения СДС и способы их решения, оптимально мотивирует больного и настраивает на сотрудничество с врачом.
Основа лечения пациентов с СДС — это научно доказанный, многофакторный подход, включающий в себя лечебные меры, направленные ускорение заживления язвы и сохранение нижней конечности:
разгрузка пораженной конечности,
правильный регулярный уход за язвой,
профилактика и борьба с инфекцией,
нормализация углеводного обмена,
при необходимости восстановление кровоснабжения конечности.
Только путем комплексной модификации всех факторов одновременно достигаются необходимые условия для заживления язвы, а игнорирование любого из них в процессе лечения приводит к изменению состояния язвы, замедлению или прекращению эпителизации.2
Оптимально задачи лечения СДС, могут быть решены только в специализированной клинике, которая имеет сплоченный, скоординированный коллектив, занимающийся не только лечением, но и скринингом с профилактикой этого осложнения и включающий в себя таких специалистов как:
Диабетолог
Врач кабинета «Диабетическая стопа» (подиатр)
Перевязочная медсестра
Техник по индивидуальных изготовлению разгрузочных повязок
Травматолог-ортопед
Хирург гнойного отделения
Ангиохирург
Рентгенэндоваскулярный хирург
Реабилитолог
Физиотерапевт
Микробиолог
Врач ультразвуковой диагностики
Рентгенолог
Однако осуществить многофакторный подход при оказании медицинской помощи в современных условиях оказывается крайне не просто и не только в России. До сих пор во многих странах отсутствует структурная согласованность в лечении пациентов с СДС, наблюдается недостаточное финансирование этой области медицины, приводящее к убыткам в результате ампутаций и замыкающее порочный круг бремени СДС, и до сих пор существует низкая доступность реваскуляризующих оперативных вмешательств на нижних конечностях, порой основанная на недостаточной компетенции врачей и/или отсутствии у них уверенности в положительном результате. В результате по данным шведских исследователей только у 30% таких пациентов применяется мультидисциплинарный подход при спасении конечности.8
Разгрузка конечности: невыполнимый «золотой стандарт»?
Одним из главных условий заживления язвы, расположенной на стопе, является разгрузка пораженной области. Она позволяет, прежде всего, исключить травматизацию язвы, а также уменьшить вероятность возникновения повторного инфицирования. В настоящее время на смену трудновыполнимому постельному режиму и травмоопасным костылям приходят разные варианты разгрузочных приспособлений, из них наиболее доступны съемные («полубашмак», CastWalker), индивидуальная разгрузочная повязка (ИРП) Total Contact Cast (ТСС), которая может применяться в съемной и несъемной модификациях. Международной рабочей группой ИРП ТСС определена как предпочтительный метод разгрузки конечности у пациентов с СДС нейропатической и нейроишемической форм и неинфицированными.9–12
С введением в практику стандартов лечения СДС уже не встает вопрос, необходима ли разгрузка конечности, теперь важно выбрать оптимальный вид разгрузки или модификацию ТСС для конкретного пациента, оценив не только клиническую ситуацию, но и приверженность к лечению, социальный статус пациента. При исследовании различных методов разгрузки получены противоречивые результаты, в некоторых ИРП ТСС и CastWalker признаны сопоставимыми по эффективности, в других — ИРП ТСС была эффективней, чем CastWalker или «полубашмак». В целом способность различных методов обеспечить разгрузку варьирует от 20 до 80%. Очевидно, что иммобилизация имеет низкую эффективность, если пациент вне лечебного учреждения имеет возможность снимать разгрузочное приспособление по причине его не эстетичности или не практичности в повседневной жизни, что в большинстве случаев продлевает сроки лечения. В тоже время при затянувшемся по времени лечении СДС иммобилизация кроме очевидной пользы имеет недостатки, ее длительное использование приводит к снижению тонуса мышц и минеральной плотности костей конечности, а также тугоподвижности суставов.13,14
Дополнительными факторами, влияющими на выбор метода разгрузки, являются профессиональная подготовка медицинского персонала по изготовлению ИРП ТСС и финансовые возможности медицинского учреждения или пациента.
В результате по разным причинам частота использования специальных методов иммобилизации крайне низка, так по данным национального опроса в США в 2008 году только 2% из опрошенных врачей 901 медицинского центра использовали ИРП ТСС в качестве первичного метода разгрузки конечности при СДС, в 46% центров ИРП ТСС не используется вовсе, а 58%не считают ИРП ТСС «золотым стандартом»разгрузки конечности при СДС. Недавний ретроспективный анализ данных 264 пациентов с СДС подтвердил это, показано, что только в 6%случаев была назначена ТСС. Вкатамнестическомисследовании, проведенном в14 специализированных центрах по всей Европе (Eurodiale), отмечено, что только 18% из примерно 600 обследованных пациентов с СДС лечились с помощью ИРП ТСС и 17% с Castboot, некоторые пациенты использовали ортопедическую обувь, эффективность которой не доказана. Согласно опросу 86 российских врачей кабинетов «Диабетическая стопа» в различных регионах России ТСС используют только у 2% пациентов с СДС.1,15–17
Местное лечение: рану лечит не то, что Вы кладете, а то, что Вы снимаете с нее
В этих словах известного американского хирурга D.Armstrong заключен основной принцип местного лечения язв при СДС. Действительно наиболее важной является санация раневого ложа (аутолитическая, хирургическая, химическая/энзиматическая, механическая или биологическая), и только потом применение повязок или раневых покрытий.
Частая хирургическая обработка (ХО) области язвы с помощью скальпеля, гидрохирургической системы или ультразвуковой кавитации считается оптимальной при нейропатической форме СДС и ускоряет заживление, так как с помощью нее быстро удаляется гиперкератоз,некротические ткани и колонии бактерий. Также причиной частого использования ХО является необходимость преобразования хронической язвы в острую рану, у которой вероятность заживления выше. И, несмотря на то, что эффективность ХО в заживлении язв при СДС подтвержденаданными небольшого количества исследований, проведенных по другим поводам, биологические имолекулярные эффектыХО, установлены достаточно хорошо. Показано, что ХО удаляет с краевхронических ран, кератиноцитыи фибробластыс измененнымфенотипом, повышает митотическую активность клеток и продукцию факторов роста. Кроме того, ХО способствует удалению биопленки и сокращению избыточного количества MMPs.18–21
Однако учитывая отсутствие РКИ в отношении этого метода лечения, остаются вопросы: во-первых, работает ли в комплексном лечении раны хирургическая обработка, во-вторых, как часто она должна проводиться, и, в-третьих, какие показатели качества обработки следует использовать?22
Современные принципы местного лечения ран разрабатывались в течение второй половины XX века и имеют ряд особенностей. В 1962 годуGeorgeD. Winter, впервые опубликовал статью, в которой в эксперименте на животных было показано ускорение эпителизации на 50% острых ран, не проникающих на всю глубину кожи, при условии сохранения влажной среды. Данный феномен связывают с созданием оптимальной физиологической среды для реализации свойств фибробластов.23
До настоящего времени достаточных доказательств эффективности однойповязки по сравнению с другой нет, т.е. идеальной повязки, подходящей для всех типов ран, не существует.24
Исходя из практики, эффективным можно назвать перевязочный материал, выбранный в соответствии со стадией раневого процесса, местоположения, размеров и степени инфицирования раны и способный поддерживать влажную среду, контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев, хорошо фиксироваться и быть безопасным, а также комфортным при самостоятельном использовании на фоне адекватной разгрузки конечности.
Известно, что высокотехнологичные раневые покрытия во всем мире, являются дорогостоящими по сравнению с материалами на основе марли, что также ограничивает их применение, особенно при длительном процессе заживления язвы.25
Антибактериальная терапия
Инфекция является частым осложнением хронического течения раневого процесса при СДС, причиной около 20% всех связанных с СД госпитализаций и наряду с нарушением кровоснабжения служит фактором риска ампутаций нижних конечностей. Поэтому в общие принципы лечения СДС включено проведение адекватной антибактериальной терапии (АБТ).26
Однако по результатам систематического обзора исследований, проведенного международной рабочей группой и посвященного изучению эффективности различных схем АБТ при СДС, получено, что среди 12 сравнительных исследований ни в одном не сообщалось об оптимальном режиме АБТ в лечении поражения мягких тканей и остеомиелита при СДС. В одной из работ получены лучшие результаты лечения остеомиелита, в случае, когда АБТ назначена по данным бактериологического исследования костных биоптатов, а не мазков со дна раны. В настоящее время нет опубликованных данных, которые бы показали превосходство того или иного способа приема препаратов и определяли оптимальную продолжительность АБТ.2,27
Хотя нельзя достичь полной стерильности раны и наличие инфекции лишь один из нескольких факторов замедления заживления, контроль бактериальной нагрузки остается важным компонентом лечения СДС. В 1978 году появились первые сообщения, посвященные роли биопленок в хронической ране. Биопленки – это сообщества микроорганизмов, которые развиваются на поверхности 60% хронических ран и выделяют внеклеточный полимерный матрикс, образующий структуру биопленки. В целях формирования биопленки ассоциация бактерий, находящихся на ране, вступает во взаимодействие, в процессе которого вырабатывают сигнальные молекулы, диффундирующие через бактериальные клеточные мембраны и взаимодействующие с рецепторами на ДНК, таким образом, происходит изменение фенотипа бактерий. В биопленке между бактериями образуются каналы, по которым бактерии получают питательные вещества, и способны активировать или подавлять транскрипцию генов, влияя на продукцию белков, полезных для биопленки и вредных для раны. Метаболическая активность бактерий в биопленке относительно низкая, и поскольку большинство антибактериальных препаратов эффективны благодаря способности нарушать воспроизведение или снижать метаболическую активность микроорганизмов, то в данной ситуации их эффективность низка.28–31
Глубина биопленки может быть различной, а вокруг нее образуется барьер, что делает колонию бактерий резистентной к АБТ. Поэтому большинство исследователей вновь и вновь подчеркивают важность активной хирургической санации для ускорения процесса заживления не только в качестве первого шага при переходе от хронической раны к острой, но и одного из методов удаления биопленки.26
К сожалению, в настоящее время оптимальная тактика удаления биопленки с хронических ран не разработана. Американские исследователи утверждают, что основными способами профилактики образования и удаления биопленки являются:
предотвращение прикрепления бактерий;
разрушение структуры биопленки;
вмешательство в ассоциацию бактерий иповышение дисперсии (выброса) бактерий из биопленки с последующим разрушением одиночных бактерий.29
Некоторые препараты, обладающие перечисленными эффектами, находятся только на стадии оценки безопасности и эффективности, поэтому в настоящее время не доступны в клинической практике, среди них лактоферин, ксилит, галлий и дисперсин В.32,33
