3.5. Основы обучения пациентов, методика изменения поведения
Укрепление (улучшение) здоровья требует развития у пациента навыков здорового образа жизни. Согласно концепции факторов риска, большинство хронических неинфекционных заболеваний имеют общие предрасполагающие к их развитию причины, связанные с нездоровым образом жизни. Существует немало доказательств, что обучение здоровому образу жизни способствует предупреждению этих заболеваний и улучшению качества жизни. К сожалению, врачи мало занимаются профилактическими консультациями. Чаще всего это происходит из-за отсутствия времени и недостаточной подготовки в области профилактики. Еще одна причина экономическая – отсутствие материальной заинтересованности.
Ситуация, при которой также требуется обучение пациента, – лечение хронического заболевания. Врач должен научить пациента и его семью правилам поведения и жизни при наличии болезни. Основная цель лечения хронического заболевания – это не только купирование симптомов, но еще и предупреждение осложнений, а также сохранение высокого качества жизни, несмотря на болезнь.
Основные правила обучения пациентов
Начиная обучение, необходимо определить образовательные нужды пациента – те знания о профилактике или о хроническом заболевании, которые нужны конкретному пациенту или здоровому человеку. Всем пациентам, имеющим биологические или поведенческие факторы риска, необходимо предоставлять информацию о том, как сохранить здоровье. Определить темы для обучения можно после того, как собрана информация о пациенте.
Необходимо обеспечить мотивацию к обучению, предоставляя пациенту нужные материалы и информацию. Знания – важный, но недостаточный стимул, чтобы заставить человека изменить свое поведение, поэтому для каждого пациента повод и мотивация к изменениям индивидуальны, помочь в поиске мотива – задача врача.
Приведем основные факторы, которые необходимо учитывать при формировании и осуществлении плана обучения пациента.
Отягощенная наследственность. Особое влияние на выбор и приверженность пациентов к исполнению профилактических стратегий оказывает такой фактор, как отягощенная наследственность. Тщательный сбор информации по анамнезу жизни оказывает существенную помощь в формировании дальнейших мероприятий.
Отсутствие мотивации. Мы полагаем, что отсутствие или наличие мотивации составляет основу эффективности обучения пациента. Как правило, мотивацию к изменению поведения или обучению помогает найти врач. Иногда больной сам находит стимул для изменения поведения. Однако, если такого стимула или мотива нет, не настаивайте. Помогите больному осознать суть происходящего, продемонстрируйте ему связь между его поведением и опасностью для здоровья или необходимость постоянного лечения, чтобы избежать осложнений. Возможно, после такой беседы он сам найдет мотивацию.
Окружение. Немаловажным фактором представляется семейное и профессиональное окружение пациента, существенным образом определяющее возможности в выполнении рекомендаций по диете, модификации образа жизни. Оно часто подталкивает пациентов, желающих изменить поведение, к срыву или невыполнению рекомендаций. Врач должен вместе с пациентом обсудить это препятствие и предложить способы его преодоления.
Финансовые обстоятельства. В нашей стране с каждым годом все большее значение в возможностях планирования и исполнения профилактических мероприятий приобретает финансовое положение пациента и его семьи. Врач должен знать материальные и экономические возможности семьи. Советы по питанию, образу жизни, приобретению лекарственных препаратов должны быть даны с учетом этих возможностей. Врач должен грамотно рекомендовать более эффективный препарат, несмотря на возражения пациента. Надо разъяснить ему, что экономия в таком случае может обернуться более высокими затратами в дальнейшем.
Отсутствие поддержки. Большинство больных нуждается не в полномасштабной психотерапии, а в поддержке, понимании и ободрении. Врач может помочь пациенту обрести поддержку семьи и родственников. Для создания поддержки важно составить программу лечения и профилактики, назначить встречи, давать пациенту домашние задания и проверять их выполнение.
Неправильные представления о заболевании и лечении. Используя информацию от некомпетентных лиц, из средств массовой информации, иногда от друзей или соседей, пациент может потерять уверенность в эффективности терапии. Врач должен убедить пациента в правильности выбранного плана лечения.
Физическое и психологическое состояние. Неуместны консультации с целью обучения, если пациент испытывает боль, слабость, у него лихорадка или другое острое болезненное состояние. Иногда восприятие информации затруднено даже из-за такой, на первый взгляд незначительной, причины, как неудобная поза пациента или холодное помещение, в котором происходит беседа.
Низкий уровень грамотности. Для преодоления этого препятствия от врача требуется умение адаптировать содержание рекомендаций и консультаций к уровню пациента, избегать непонятных слов и терминов.
Культурные, этнические, языковые барьеры. Не следует слишком активно вмешиваться и менять жизненные обстоятельства пациента. Тем не менее можно учесть их в выборе профилактических мероприятий в каждом отдельном случае.
Негативный прошлый опыт. Часто пациенты в ответ на предложение изменить поведение, отказаться от вредных привычек вспоминают о прошлых неудачах. Определите причины их неуверенности, дайте понять и осознать эти помехи пациенту. Покажите, какие существуют пути решения проблемы.
Отрицание личной ответственности. Часто встречается при обучении пожилых пациентов, которые не могут изменить свой взгляд на жизнь в силу консерватизма, развивающегося с возрастом. Не стоит навязывать таким пациентам слишком резкое изменение позиции. Попробуйте использовать положительный опыт ровесников. Если больной наотрез отказывается принять ответственность за свое здоровье, объясните, что врач всего лишь помощник, а не нянька.
Все указанные факторы могут способствовать проведению профилактических мероприятий или тормозить их. К глубокому сожалению, чаще приходится сталкиваться с многочисленными психологическими и поведенческими барьерами в осуществлении профилактических стратегий. Мы предлагаем к использованию одну из доступных методик коррекции поведения, разработанную в 1983 – 1986 гг. Прохаской и Ди Клементе, – так называемую «транстеоретическую» модель процесса изменения поведения. Ее основой является стадийность изменения поведения человека, который пытается отказаться от определенных пристрастий или перейти к другому, более здоровому образу жизни.
1. Обдумывание изменений. На этой стадии пациент начинает задумываться над возможными последствиями своего образа жизни.
2. Подготовка к изменениям. Пациент начинает осознавать проблему, а врач собирает информацию о пациенте; нужно показать преимущества нового образа жизни, используя веские, конкретные аргументы, личные, обращенные к этому больному доводы, а не формальные абстрактные утверждения, каждому пациенту врач должен внушить веру в себя.
3. Выполнение изменений. Важны реалистичность задач и контроль их выполнения.
4. Сохранение изменений. Стабильный, безопасный образ жизни.
5. Срыв. Бывает в 80 – 90 % случаев.
6. Возврат к 1-й стадии — обдумывание изменений.
Таким образом, формирование и развитие у пациента навыков здорового образа жизни, превентивная нацеленность его действий должны способствовать предупреждению заболеваний и улучшению качества жизни.
