5.7. Профилактика ожирения
Ожирение – хроническое нарушение обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания лечения. Ожирение относится к широко распространенным нарушениям, встречается у 35 % населения, а в возрасте после 40 лет в той или иной степени выраженности имеет место у 40 – 60 % населения.
Ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой. Оно значимо уменьшает продолжительность жизни, в среднем от 3 – 5 лет при небольшом избытке веса и до 15 лет при выраженном ожирении. Фактически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением. Так, известно, что высокая смертность при морбидном ожирении в основном связана со вторичной гипертензией, развитием кардиопатии, проявляющейся сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца, гиповентиляционным синдромом (синдромом Пиквика), тромбоэмболиями, острым панкреатитом. Лечение ожирения требует значительных экономических затрат от общества. В развитых странах мира расходы на это составляют от 8 до 10 % всех затрат на здравоохранение. Актуальность проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество лиц, имеющих избыточную массу тела, прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10 % от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине следующего столетия все население развитых стран будет страдать ожирением.
Ни для кого не секрет, что избыточная масса тела – один из показателей состояния здоровья. Лишние килограммы значительно повышают риск развития таких серьезнейших заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца, поэтому очень важно следить за своим весом.
Ожирение – это:
– накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела. Ожирение характеризуется избыточным отложением жира в жировых депо организма;
– результат такого потребления калорий с пищей, которое превышает расход калорий, то есть результат поддержания положительного энергетического баланса в течение длительного времени;
– хроническое заболевание, требующее длительного медицинского лечения и наблюдения, направленных на стабильное снижение массы тела, уменьшение частоты сопутствующих заболеваний и смертности. До 75 % пациентов, соблюдавших диету (особенно очень низкокалорийную – около 400 – 800 ккал/сут), набирают большую часть из потерянного веса в пределах 1 года.
Предупреждение развития ожирения относят к мероприятиям первичной профилактики, которые проводят среди здоровых людей. Эти мероприятия наиболее эффективны, когда направлены на все население в целом. Основу их составляют принципы здорового питания. Медицинским работникам в этих мероприятиях принадлежит лидирующая и координирующая роль.
Вторичная профилактика ожирения также требует активного участия семейных врачей. Привлечение ими диетологов, нутрициологов, эндокринологов и гастроэнтерологов должно способствовать раннему выявлению ожирения и предупреждению его последствий и осложнений. Даже умеренно повышенный индекс массы тела (ИМТ) приводит к развитию гипергликемии, гипертензии и опасных осложнений. В то же время определение ИМТ, представляющее собой простую манипуляцию, обеспечивает своевременность профилактики этих состояний. В общей врачебной практике рекомендовано определять ИМТ у всех пациентов с последующим проведением мероприятий по снижению или поддержанию нормального уровня (не более 24 кг/м2). В программы по снижению массы тела необходимо включать не только диетическую коррекцию, но и обязательные аэробные физические тренировки, что позволит повысить или сохранить качество жизни пациентов.
Обязательные мероприятия по профилактике ожирения
1. Регулярная оценка массы тела всех пациентов, определение объема талии. Если эти показатели в пределах нормы или снижаются, следует проинформировать пациента и одобрить его поведение.
2. Оценка характера питания и пищевых привычек, прогностически значимых для развития ожирения, которую желательно проводить всем пациентам, независимо от величины ИМТ. Если имеется тенденция к повышению ИМТ, оценка характера питания является обязательной.
3. Информирование пациентов о вреде избыточной массы тела. К сожалению, многие не знают о том, что избыточная масса и ожирение являются фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Пациентам с ИМТ выше 30 надо давать советы по снижению массы тела, рекомендуя его снижение до 27 и ниже как долгосрочную цель. Снижение массы тела должно составлять не более 0,5 кг в неделю. Если изменения питания недостаточно эффективны, рекомендуется введение низкокалорийной диеты.
5. Постоянное наблюдение и поддержка пациента во время лечения ожирения. Желательно еженедельно или хотя бы раз в две недели повторно измерять ИМТ, проверять дневник питания, высказывать пациенту одобрение и поощрение, наблюдать за увеличением двигательной активности и физических нагрузок.
Перечень тем для обсуждения с пациентами в целях успешного изменения пищевого поведения
1. Ведение пищевого дневника.
2. Снижение массы тела – изменение стиля жизни на долгий срок.
3. Изменение пищевых привычек.
4. Роль физической активности в лечении ожирения и способы ее повышения.
5. Анализ ситуаций, провоцирующих переедание, и поиск путей их устранения.
6. Почему так важно планировать меню на день.
7. Как правильно читать этикетки на продуктах.
8. Влияние стресса и негативных эмоций на аппетит.
9. Еда может быть способом борьбы с негативными эмоциями, поиск альтернативных путей для борьбы с ними.
10. Умение владеть чувствами и эмоциями.
Памятка для пациента (принципы изменения поведения для снижения веса)
«Уважаемый пациент! Приступая к изменению образа жизни, вы можете испытать трудности в соблюдении и выполнении новых для вас принципов питания и пищевого поведения. Вам поможет эта памятка. Попробуйте следовать этим несложным правилам, которые специально для вас разработали специалисты-диетологи и психологи. Помните, что ваш врач всегда готов вам помочь и поддержать».
Приводим несколько направлений работы с пациентами, находящимися в зоне риска по развитию ожирения или по факту его наличия.
Устранение не соответствующих здоровому питанию пищевых привычек
1. Покупайте нежирные продукты.
2. Покупайте еду, когда вы не голодны.
3. Готовьте и сервируйте нежирную пищу.
4. Пусть члены семьи сами покупают себе сладости.
5. Переключайте канал, когда по телевизору показывают рекламу питания.
6. Покупайте продукты только по заранее составленному списку. 7. Носите с собой еду, чтобы не использовать покупные закуски.
Подавление нездоровых пищевых привычек
1. Ешьте всегда в одном месте, за столом, в одной и той же комнате, используйте одни приборы, тарелки.
2. Очищайте тарелки сразу в мусорное ведро.
3. Создавайте себе препятствия для приготовления «нездоровой» пищи (готовьте пищу по отдельности и долго, выбирайте специально сложные рецепты).
4. Сократите возможности видеть и есть избыточное количество пищи: подавайте в индивидуальных тарелках, не ставьте сервировочные блюда на стол, убирайте со стола продукты, когда прием пищи закончен.
5. Делайте маленькие порции большими, распределяя еду по тарелке.
6. Контролируйте настроение (ешьте регулярно, не пропускайте приемы пищи, избегайте скучать, будьте активны).
Усиление здоровых пищевых привычек и повышение физической активности
1. Поддерживайте окружающих, если они хотят принимать здоровую пищу вместе с вами.
2. Храните ваши любимые «здоровые» продукты в холодильнике ближе всех остальных продуктов.
3. Изучайте правильные размеры порций и готовьте одну порцию на один прием пищи.
4. Установите специальное время для еды и «перекусов».
5. Готовьте и сервируйте еду привлекательно.
6. Храните ваши прогулочные ботинки (теннисные ракетки, лыжи) у дверей квартиры.
7. Ешьте только в запланированное время. Планируйте не принимать пищу в определенные интервалы времени, например с 8.00 до 9.00.
8. Замедляйте прием пищи (кладите приборы на стол, жуйте медленно, проглатывайте перед тем, как снова положить еду в рот, всегда используйте приборы для приема пищи, избегайте тех блюд, которые можно есть руками).
9. Оставляйте немного еды на тарелке.
10. Не ешьте одновременно с чтением или с просмотром телепередач.
11. Больше двигайтесь.
12. Занимайтесь физическими упражнениями, спортивными играми вместе с другими людьми.
Снижение отрицательных последствий неправильного пищевого поведения
1. Принимайте пищу вместе с другими людьми.
2. Попросите, чтобы другие не обращали внимания, если вы отклонились от своего пищевого плана. Это может иметь негативные последствия, так как привлекает внимание к вашим пищевым привычкам.
3. Не наказывайте себя, если вы нарушили правила.
4. Регулярно записывайте съеденное, регистрируйте свою физическую активность и изменения веса.
5. Награждайте себя за каждый успешный шаг в изменении поведения.
6. Просите поддержки у семьи и друзей.
Как удержать достигнутый вес?
Похудеть при желании может каждый. Самая трудная задача – снова не набрать вес. Очевидно, что в задачи семейного врача входит не столько снижение веса пациента, сколько удержание достигнутого результата. Поэтому очень важно, чтобы первые несколько месяцев программы снижения веса вы провели под контролем врача. За это время вы научитесь правильному образу жизни при лечении ожирения, узнаете об эффективности и влиянии на ваш организм тех или иных препаратов.
Соблюдение нескольких простых правил поможет пациентам
1. Продолжайте контролировать свой режим питания. Диета должна быть сбалансированной, низкожировой и содержать большое количество овощей, фруктов и злаковых.
2. Научитесь определять ситуации, в которых вы перестаете контролировать режим питания. Как только вы научитесь их определять, вы сможете избегать их.
3. Не бросайте физическую нагрузку. Еще никому, нигде и никогда не удавалось удержать достигнутый вес без достаточной физической активности.
4. Старайтесь осуществлять большинство мероприятий, советуясь с врачом.
5. Не старайтесь делать все в одиночку. Вовлеките в этот процесс друзей или родственников. Их поддержка поможет вам в решении проблем.
6. Небольшая прибавка в весе вполне допустима. Не следует ни переоценивать ее, ни использовать в качестве причины для того, чтобы сдаться и опустить руки. Просто обсудите этот вопрос с врачом.
Рациональное питание
Очень важна направленная просветительская работа по вопросам рационального питания пациентов с ожирением. Приводим вариант примерной беседы на указанную тему.
«Избыточная масса тела возникает в результате превышения количества калорий, получаемых с пищей, над количеством калорий, расходуемых организмом. Таким образом, для эффективного снижения массы тела необходимо потреблять калорий меньше, чем вы делали это до сих пор, а расходовать по возможности больше.
Ожирение определяют как „избыток жира в организме“. Его главная причина – пищевые жиры, поступающие в организм с едой. Любая пища состоит из белков, жиров, углеводов, минеральных солей, воды и витаминов. Кроме состава, все продукты отличаются содержанием калорий. Абсолютно все, что мы едим, обладает калорийностью, т. е. поставляет организму необходимую энергию. Из основных источников энергии (белки, жиры и углеводы) именно жиры являются наиболее калорийной составляющей пищи. Жиры первыми накапливаются в организме и последними сгорают. Смотрите сами: 1 г белка содержит 4 ккал, 1 г углеводов – тоже 4 ккал, а при сгорании 1 г жира организм получает целых 9 ккал. Чем меньше жиров в той пище, которую вы едите, тем легче худеть. Для успешного похудания необходимо поддерживать пищевую нагрузку на уровне 1200 – 1500 ккал в сутки, при этом полностью отказываться от жиров не следует, необходимо употреблять продукты с низким содержанием жира.
Ученые и медики всего мира единодушны во мнении, что при здоровом питании доля жиров в общей калорийности суточного рациона не должна превышать 30 %».
Перечислим правила рационального питания, которые семейный врач может привести пациентам с избыточной массой тела.
1. Уменьшайте калорийность рациона за счет ограничения количества высококалорийных животных жиров (сала, сливочного масла, жирного мяса) и углеводов, особенно легкоусваиваемых (сахара, сладостей). Подвигов не требуется. Для начала будет вполне достаточно уменьшить калорийность на 20 – 25 % (т. е. примерно на 500 – 600 ккал в сутки). Затем постепенно доведите калорийность рациона до уровня 1200 – 1500 ккал в сутки.
2. Включайте в рацион питания повышенное количество сырых овощей и фруктов (малокалорийных, но значительного объема), что создает ощущение сытости, и полностью исключайте продукты и напитки, возбуждающие аппетит (специи, пряности, острые закуски). 3. Научитесь определять в продуктах так называемые «скрытые жиры». Замороженные или консервированные продукты зачастую содержат «скрытые жиры». Обращайте внимание на этикетку о составе продукта. Не доверяйте вслепую надписям типа «Пониженное содержание жира» или «Обезжиренное» – такие продукты могут содержать жира больше, чем вы думаете.
4. Соблюдайте режим питания и принцип его дробности. Полным людям рекомендуется частое дробное питание (4 – 5 раз в день). Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2 ч до сна.
5. При склонности к полноте не следует готовить ароматных жареных блюд, наваристых бульонов, возбуждающих аппетит.
6. Используйте разгрузочные (малокалорийные) дни в питании. Обычно их рекомендуют проводить не более одного – двух раз в неделю. Разгрузочные дни способствуют расходованию излишнего жира, содержащегося в жировой ткани организма. Такие дни не разрешаются больным сахарным диабетом.
7. Убедитесь в том, что индивидуальная программа контроля массы тела, составленная для вас врачом, учитывает ваши пищевые вкусы. В этом случае соблюдать ее будет легче и приятнее.
Рациональное гипокалорийное питание
Рациональное гипокалорийное питание основывается на 4 – 5-разовом режиме приема пищи, причем 50 % от суточной калорийности должно приходиться на углеводы, 30 % – на жиры, 20 % – на белки. Из рациона рекомендуется исключить высококалорийные продукты, содержащие много жира, и легкоусвояемые углеводы:
– растительное и сливочное масло, маргарин, майонез;
– орехи, семечки, оливки;
– жирную рыбу;
– жирное мясо и колбасу;
– жирную птицу;
– копчености, консервы (особенно в масле);
– сливки, сметану;
– жирные сорта сыра;
– сахар, шоколад, торты, джемы.
Предпочтение отдается не животным, а растительным жирам, любому растительному маслу в количестве 25 – 30 г в день. Растительное масло следует использовать не для жаренья, а для заправки салатов. Пиво и алкогольные напитки исключаются полностью.
К продуктам, рекомендованным для регулярного приема, относят: овощи, фрукты, т. е. те продукты, которые содержат клетчатку (пищевые растительные волокна). Причем их лучше принимать в цельном виде, так как количество клетчатки в соках гораздо меньше. Пищевые растительные волокна связывают и выводят из организма пищевые и токсические вещества, желчные кислоты, взаимодействуют с кишечными бактериями, усиливая их функцию, увеличивают метаболизм и связывают воду.
Для клетчатки характерно:
– повышение сорбционной активности;
– гипохолестеринемический эффект – связываются желчные кислоты, образующиеся в печени, и выводятся из кишечника;
– профилактика желчнокаменной болезни (используются отруби);
– снижается аппетит или быстрее наступает насыщение;
– волокна задерживают воду, повышают моторику кишечника.
Клетчатку можно разделить на две группы:
1) структурированные полисахариды (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектиновые вещества);
2) неструктурированные полисахариды (гумн, слизи).
Целлюлоза – полимер (основа волокон зерновых культур), удерживает воду. Целлюлоза содержится в пшеничных отрубях, она выводит минеральные и органические компоненты пищи, повышает синтез витаминов кишечными бактериями (В1,В2,В6, никотиновая кислота).
Гемицеллюлоза – полимер, содержащий арабинозу, связывает ионы металла и выводит из организма.
Пектиновые вещества – полимер полигалактуроновой кислоты.
Пектины содержатся только в зрелых растениях. Они:
– нормализуют кишечную микрофлору, уменьшают гнилостные процессы в кишечнике, нормализуют перистальтику;
– успешно применяются при диарее (поносе);
– связывают и выводят из кишечника липиды;
– детоксицируют вещества в организме, адсорбируя и выводя соли тяжелых металлов;
– являются протекторами ионизирующего облучения.
Самое большое количество пектинов содержится в яблоках и цитрусовых.
Отруби (пшеничные и ржаные) характеризуются высоким содержанием витаминов группы В, минеральных солей (калия, магния, фосфора, железа), клетчатки. Например, в пшеничных отрубях калия содержится почти в 2 раза больше, чем в картофеле. Калий играет важную роль в обеспечении нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы, в выведении жидкости из организма. Магний обладает сосудорасширяющим свойством, именно поэтому продукты, его содержащие, включают в рацион питания при гипертонической болезни. Однако особенно важно наличие в отрубях клетчатки (8,2 %), которая играет большую роль в профилактике и лечении заболеваний, связанных с недостаточной двигательной активностью кишечника. Современные научные данные говорят о том, что с недостатком растительных волокон в нашей пище связаны такие заболевания, как дивертикулез, геморрой, хронические колиты.
Отруби в лечебных целях нужно использовать только по рекомендации лечащего врача, так как при ряде заболеваний, например при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, применять их не следует.
Разгрузочные дни
Для проведения разгрузки лучше использовать выходной день. По составу продуктов суточного рациона различают следующие разгрузочные дни:
– творожные: 400 г обезжиренного творога используют в натуральном виде или для приготовления сырников; разрешается 2 – 3 стакана кофе с молоком без сахара и стакан отвара шиповника;
– яблочные: 1,5 кг сырых или печеных яблок, разрешается 2 стакана чая или кофе без сахара;
– огуречные: 1,5 кг свежих огурцов, 2 стакана чая или кофе без сахара, калорийность огурцов исключительно низкая (в 2 раза меньше, чем капусты,ив3раза меньше, чем яблок);
– салатные: 1,2 – 1,5 кг различных сырых овощей (капусты, помидоров, редиса, моркови, салата, огурцов) с добавлением растительного масла и небольшого количества сметаны;
– кефирные: 1,2 – 1,5 л кефира или простокваши;
– мясные: 300 г отварного, без соли, мяса с овощным, лучше капустным гарниром, разрешается 3 стакана кофе или чая без сахара, 1 стакан отвара шиповника;
– рыбные: 300 – 350 г отварной, без соли, рыбы (окуня, трески, щуки, минтая), разрешается 2 стакана чая или кофе без сахара, 1 стакан отвара шиповника.
Следует рекомендовать пациентам начинать разгрузочную диету с творожного дня. Творог, как и мясо, создает более выраженное ощущение сытости, чем овощи и фрукты.
Учитывая то, что повышенная масса тела часто сочетается с артериальной гипертензией, пищу следует готовить без соли, добавляя ее в блюда за столом в небольшом количестве (не более 3 – 5 г в день). Вкус несоленой или недосоленной пищи можно улучшить, добавляя клюкву, лимонную кислоту, корицу, зелень петрушки, укропа и кинзы.
Физическая активность
Чтобы добиться снижения массы тела, организму важно не только уменьшить поступление энергии с пищей, но и увеличить ее расход. А это значит – необходимо увеличить физическую нагрузку, при которой жир сжигается наиболее эффективно.
Речь идет совсем не о необходимости изнурительных физических упражнений. На начальном этапе ваша главная задача – заставить пациента перейти от сидячего образа жизни к чуть более активному. Попытайтесь предложить ему основное правило физического поведения: «Физическая активность в любой форме лучше, чем полное ее отсутствие». Интенсивность нагрузки определяется частотой пульса. Руководствуйтесь при этом правилом: во время занятий физкультурой частота пульса должна составлять примерно 180 уд/мин минус возраст пациента. Ни в коем случае нельзя «выкладываться» полностью и тренироваться на пределе своих сил. Кроме того, к регулярным тренировкам надо приступать постепенно, медленно повышая нагрузку и увеличивая продолжительность занятий. Было бы ошибкой пытаться за несколько дней наверстать то, что было упущено в течение многих лет.
С чего начать пациенту? С самого простого. Попробуйте довести до пациента следующую программу.
1. Три раза в день по 10 мин: встаньте из кресла, распрямитесь и походите вокруг.
2. Ходите по лестнице, вместо того чтобы пользоваться лифтом.
3. Попробуйте проходить часть пути на работу или с работы пешком.
4. Выходите из транспорта на 1 – 2 остановки раньше.
5. Вместо того чтобы говорить с коллегами по телефону, не ленитесь сходить к ним.
Помните – повышение физической нагрузки должно быть постепенным, чтобы это доставляло вам удовольствие. Вашей целью должны быть 30 мин любой физической активности в день, но ежедневно.
Регулярные физические упражнения способствуют:
– снижению массы тела;
– сохранению достигнутой массы тела;
– повышению жизненного тонуса;
– снижению артериального давления;
– улучшению работы сердечно-сосудистой системы;
– укреплению костной ткани;
– улучшению сна;
– повышению работоспособности;
– улучшению физической формы и самочувствия.
Хорошо известно, что ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет II типа очень часто встречаются у одного и того же больного. Именно в данной связи профилактика ожирения тесно ассоциируется с профилактикой других актуальных нозологических, прежде всего сердечно-сосудистых форм заболеваний.
