3.7. Консультирование пациентов по вопросам употребления алкоголя, табакокурения, физической активности, профилактике заболеваний, передающихся половым путем, по планированию семьи

3.7. Консультирование пациентов по вопросам употребления алкоголя, табакокурения, физической активности, профилактике заболеваний, передающихся половым путем, по планированию семьи

Консультирование пациентов по вопросам употребления алкоголя

Безусловно, избыточное потребление алкоголя является достаточно многосторонней проблемой, оказывающей негативное влияние на многие области жизнедеятельности человека. Потребление избыточного количества алкоголя является фактором риска многих хронических заболеваний: ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ), инсульта, цирроза печени, онкологических заболеваний.

Приступая к консультированию пациента по этой проблеме, следует уточнить, какие алкогольные напитки и в каком количестве он обычно употребляет. Чтобы не оперировать привычными для многих обывателей фразами «как все», «по праздникам», надо оговорить стандартные дозы алкогольных напитков.

Стандартная доза – это порция алкогольных напитков, содержащая 8 – 12 г чистого спирта. Это может быть бокал пива (250 мл), небольшой бокал столового вина (125 мл) или рюмка крепких алкогольных напитков (25 мл).

Потребление алкоголя условно разделяют на три основных типа:

1) безопасное – не превышает допустимые стандартные дозы в сутки для групп риска (болезни печени, поджелудочной железы) или обладает превентивной направленностью (например, умеренное употребление строго оговоренных объемов алкоголя для пациентов с ИБС и ГБ);

2) опасное – повышает риск ущерба здоровью;

3) вредное, которое уже оказывает воздействие на здоровье человека, вызывая физические или психические нарушения.

Алкогольная зависимость – комплекс симптомов и типов поведения, свидетельствующих о выраженной зависимости человека от алкоголя. При этом чаще всего необходима специализированная помощь.

Основные советы по профилактике алкоголизма

1. Не потреблять более 1 – 2 стандартных доз алкоголя в сутки.

2. В некоторых ситуациях необходимо отказаться от алкоголя или свести его потребление к минимуму (касается беременных и кормящих матерей, женщин с повышенным риском развития рака молочных желез).

3. Не начинать употреблять алкоголь тем, кто раньше не пил спиртные напитки, а если человек их употребляет, посоветовать не увеличивать количество доз.

4. Те, кто выпивает более 2 стандартных доз ежедневно в течение недели, должны снизить количество употребляемого алкоголя, чтобы уменьшить вред здоровью.

5. Два дня в неделю следует не употреблять алкоголь вообще.

Для объективного выявления алкоголизма или злоупотребления алкоголем в зарубежной общеврачебной практике широко используются различные опросники. Ниже приведены некоторые варианты, нацеленные на беспристрастную и деликатную оценку алкогольного статуса и анамнеза пациента.

Вопросник для пациентов по употреблению алкоголя (тип «CAGE»)

1. Чувствовали ли вы когда-нибудь, что вам следовало бы прекратить выпивать?

2. Раздражали ли вас когда-нибудь люди, которые критиковали вас за употребление алкоголя?

3. Ощущали ли вы когда-нибудь себя виноватым из-за выпивки?

4. Чувствовали ли вы когда-нибудь, что первое, что надо сделать утром, – это опохмелиться?

Интерпретация: даже один положительный ответ заставляет заподозрить злоупотребление алкоголем. Несколько ответов «да» определенно указывают на то, что злоупотребление алкоголем существует.

Вопросник о травмах, косвенно указывающий на злоупотребление алкоголем

1. Были ли у вас когда-нибудь переломы и вывихи после 18-летнего возраста?

2. Попадали ли вы когда-нибудь в дорожно-транспортное происшествие?

3. Были ли у вас когда-нибудь повреждения головы?

4. Были ли у вас когда-нибудь повреждения в драке или борьбе?

5. Были ли у вас когда-нибудь повреждения после выпивки?

Интерпретация: два и более утвердительных ответа свидетельствуют о значимых травматических повреждениях и косвенно указывают на злоупотребление алкоголем.

Тест для диагностики злоупотреблений алкоголем AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), согласно рекомендациям ВОЗ, изложенным в программе раннего выявления алкоголизма (табл. 6).

Интерпретация: вопросы 1 – 8 оцениваются по баллам 0, 1, 2, 3, 4; вопросы9и10оцениваются как 0, 2, 4. Общая оценка 8 и более расценивается как вредное употребление алкоголя.

Таблица 6

Тест для диагностики злоупотреблений алкоголем AUDIT

Анкета AUDIT (краткий вариант)

Информация для пациента.

Одна стандартная доза алкоголя это: 25 мл крепких спиртных напитков (водка, коньяк); или 125 мл вина (1 бокал); или 250 мл пива (¹/₂ бутылки).

1. Как часто вы употребляете напитки, содержащие алкоголь?

Никогда.

Не чаще 1 раза в месяц.

2 – 4 раза в месяц.

2 – 3 раза в неделю.

Не менее 4 раз в неделю.

2. Сколько стандартных доз вы выпиваете в тот день, когда пьете?

1 – 2 дозы. 3 – 4 дозы.

5 – 6 доз.

От 7 до 9 доз.

Не менее 10 доз.

3. Как часто вы выпиваете 6 и более доз за один раз?

Никогда.

Реже 1 раза в месяц.

Ежемесячно. Еженедельно.

Ежедневно или почти ежедневно.

Информация для врача.

Принято считать, что употребление за один раз 4 стандартных доз алкоголя для мужчин и 2 стандартных доз алкоголя для женщин позволяет отнести их в группу низкого риска (риска нет, если пациент не употребляет напитки, содержащие алкоголь) и не проводить специального профилактического вмешательства по этой проблеме. Для подростков таких установленных норм нет, анкета дает возможность получить сведения о дозе потребляемого алкоголя и предоставить подростку информацию на основе сведений, данных самим подростком.

Таким образом, семейный врач (врач общей практики) несет основной груз ответственности за раннее выявление злоупотреблений алкоголем и принятие соответствующих превентивных мер: бесед, разъяснений, направлений на консультирование нарколога, психотерапевта.

Консультирование пациентов по проблеме табакокурения

Курение является одним из самых опасных факторов, усиливающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложняющих течение этих болезней.

К основным заболеваниям, при которых курение способствует развитию летальных исходов, относят: практически все сердечно-сосудистые заболевания (особенно облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и ишемическая болезнь сердца); рак легких; рак шейки матки; инсульт; обструктивные заболевания легких.

Профилактика курения должна включать: мероприятия первичной профилактики, то есть предотвращение начала курения (меры, предназначенные для молодежи); мероприятия вторичной профилактики – лечение наиболее мотивированных к прекращению курения пациентов; популяционные вмешательства, направленные на создание в обществе моральных и социальных правил, законодательную политику, кампании в средствах массовой информации.

Из всех видов профилактики наиболее эффективным является вторичная профилактика, то есть индивидуальная работа с курильщиками и помощь им в преодолении никотиновой зависимости. В 2000 г. в журнале JAMA были опубликованы клинические рекомендации (стандарты) по лечению зависимости от табака. Рекомендации выработаны комитетом из 18 экспертов, проанализировавших 6000 англоязычных публикаций по употреблению никотина, табакокурению, зависимости от этих веществ и лечению. В них определены основные рекомендации, наиболее эффективные для лечения и профилактики курения.

Наиболее эффективные типы консультаций по борьбе с курением:

– практическое консультирование с составлением плана и конкретными рекомендациями;

– социальная поддержка как часть лечения;

– социальная поддержка по окончании лечения.

Определены пять препаратов первой линии для лечения никотиновой зависимости: бупропиона гидрохлорид медленного высвобождения, никотиносодержащие жевательная резинка, назальный спрей, пластырь и ингалятор. В случае противопоказаний или неэффективности перечисленных препаратов первой линии можно использовать клонидин и нортриптилин. Для тех пациентов, у кого в анамнезе отмечена депрессия, эффективно сочетание нортриптилина и бупропиона.

Несмотря на кажущееся развитие возможностей эффективной фармакологической поддержки пациентов с табачной зависимостью, важнейшим средством борьбы с курением остается санитарно-просветительская работа и медицинская деятельность. Тщательный сбор анамнеза жизни с акцентом на число сигарет, выкуриваемых в среднем за день, количество лет курения формируют чувство настороженности. В некоторых специальностях (пульмонология, кардиология) факт курения включен в многочисленные индексы и критерии возникновения и прогрессирования тех или иных заболеваний. Так, для оценки влияния курения на развитие хронической обструктивной болезни легких предложен критерий «пачка/лет», рассчитываемый как произведение количества пачек сигарет, выкуриваемых ежедневно, и числа лет указанной интенсивности курения. Значение этого индекса более 10 пачка/лет указывает на очень высокий риск инициации и быстрого прогрессирования болезни легких и бронхов. В кардиологической практике факт курения любой интенсивности учитывается при расчете индекса SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation), свидетельствующего об индивидуальной вероятности заболеваемости ИБС в течение 10 ближайших лет.

Консультирование по вопросам физической активности

По данным Американского департамента здравоохранения, только 20 % жителей страны постоянно занимаются в свободное время физическими упражнениями. По данным опроса жителей из двух районов Санкт-Петербурга (900 человек), 25 – 30 % опрошенных занимаются физическими упражнениями в свободное от работы время.

Интенсивность физических нагрузок определяется количеством энергии, затрачиваемой при их выполнении. Количество энергии, затрачиваемое человеком в сидячем положении, соответствует уровню потребления 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела в 1 мин, или 4,2 кДж (1 ккал) на 1 кг массы тела в 1 ч.

Рекомендации по организованной физической активности, которые направлены на поддержание здоровья и нормальной массы тела, подразделяют физическую нагрузку на легкую, умеренную и тяжелую. Физическая нагрузка (активность) соответствует затратам энергии: легкая меньше 14,7 кДж в 1 мин; умеренная – 14,7 – 9,4 кДж в 1 мин; сильная, или интенсивная, – более 29,4 кДж в 1 мин.

Для того чтобы отнести те или иные виды повседневной деятельности или спортивные занятия к различным степеням интенсивности, существуют специальные таблицы. Максимальное потребление кислорода можно измерить непосредственно при физической нагрузке с помощью теста на тредмиле или на велотренажере. Однако на практике, консультируя по интенсивности физической активности, не обязательно проводить каждому пациенту тест на толерантность к физической нагрузке.

Величина потребления кислорода связана с частотой сердечных сокращений (ЧСС). Чем больше потребление кислорода, тем выше ЧСС. Линейная взаимосвязь между этими величинами определяется при интенсивности нагрузки, соответствующей 50 – 90 % максимального потребления кислорода. Используя показатель ЧСС, мы можем судить о количестве потребленного кислорода, следовательно, об интенсивности физической нагрузки. Максимальная ЧСС, которая развивается у человека при физической нагрузке, соответствует возрасту и отражает степень тренированности. Ее определяют по формуле: 220 (уд/мин) минус возраст (лет). Например, у 40-летнего человека максимальная частота сердечных сокращений, которая может развиться при выполнении физических упражнений с максимальной аэробной мощностью, определяется как 220 – 40, т. е. 180 уд/мин.

Таким образом, степень интенсивности физической нагрузки для индивидуума может быть измерена с помощью частоты пульса. Для этого максимально допустимая и безопасная частота сердечных сокращений рассчитывается по приведенной формуле:

ЧСС_max = 220 (уд/мин) – возраст (лет)

Получаемое значение принимается за 100 %. Физические упражнения, при которых достигается ЧСС менее 55 % от максимальной возрастной, считаются физической активностью легкой интенсивности. Физическая активность умеренной интенсивности требует поддержания частоты сердечных сокращений на уровне от 55 до 70 % от максимальной возрастной частоты. Высокоинтенсивная физическая нагрузка требует поддержания частоты сердечных сокращений на уровне 70 – 85 % от максимальной возрастной частоты.

Для того чтобы достичь полезного эффекта физических упражнений, необходимо не только развить определенную ЧСС, но еще и поддерживать интенсивность аэробного метаболизма в течение определенного времени. Для расчетов нужно знать, какие энергозатраты необходимы индивидууму. Например, для того чтобы поддерживать суточный баланс энергии, необходимо «сжигать» дополнительно ежедневно 630 кДж. Время, которое потребуется для этого, зависит от интенсивности физической активности. Чтобы «расходовать» 630 кДж умеренно интенсивными упражнениями, надо затратить от 21 до 43 мин. Если упражнения будут более интенсивными, например с затратами энергии 42 кДж/мин, потребуется только 15 мин (630/42). Для достижения отрицательного баланса энергии при лечении ожирения потребуется физическая нагрузка длительностью более указанного времени.

Программа физических упражнений для человека, желающего улучшить свою физическую тренированность и поддерживать массу тела на должном уровне, снизить влияние факторов риска на организм, планируется и строится с учетом следующих принципов:

1) безопасность (заболевания сердца, факторы риска);

2) реалистичность (интенсивность, частота и длительность тренировок должны увеличиваться постепенно, для пациентов с избыточной массой тела следует подбирать простые, легко выполнимые упражнения, начиная с минимального количества времени и невысокой интенсивности);

3) удобство (тренировки не должны сопровождаться длительными приготовлениями, человек охотно будет заниматься теми упражнениями, которые легко включаются в его ежедневный распорядок дня);

4) чувство удовлетворенности от занятий.

Консультирование по профилактике заболеваний, передающихся половым путем

В последние годы неуклонно растет число заболеваний, передающихся половым путем. Подобная динамика обусловлена изменениями культуры поведения, системы моральных ценностей, снижением гигиенической и санитарной культуры населения России. В сложившихся обстоятельствах актуальным представляется формирование системы медицинского консультирования и санитарнопросветительской работы по вопросам сексуально распространяемых заболеваний.

Основные задачи консультирования:

– обсуждение причин консультации;

– оценка степени риска заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), и ВИЧ-инфекцией, связанной с особенностями поведения консультируемого;

– определение эмоциональных реакций и возможных последствий осведомленности пациента о наличии ИППП или ВИЧ-инфицирования, оказание психологической поддержки обратившемуся;

– профилактика распространения ИППП и ВИЧ-инфекции;

– обучение навыкам безопасного поведения в отношении заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией.

Для выполнения поставленных задач семейный врач должен обладать определенной нацеленностью и суммой знаний по указанной проблеме. Во многом вопросы, обсуждаемые в данном случае, схожи с таковыми для профилактики ВИЧ-инфицирования.

Консультирование по проблемам планирования семьи

Вопросы планирования семьи новы и сложны для российской популяции в силу сложившихся исторических особенностей рождаемости и регулирования населения страны. Термином «планирование семьи», согласно определению ВОЗ, обозначаются те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным людям или семейным парам избежать нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семье. Целью консультирования по проблеме планирования семьи является формирование у пациентов осознанного подхода к выбору наиболее эффективного, приемлемого и безопасного метода контрацепции.

Правила проведения консультации по планированию семьи

1. Обязательная конфиденциальность, общение в уединенной обстановке, приветливое отношение к пациентам или семейной паре;

2. Уважение культурных, религиозных и психологических особенностей обратившихся супругов или пары;

3. Информация, предоставляемая врачом, должна быть полной и понятной, беседа должна протекать в форме диалога;

4. Врач не должен высказывать собственного отношения и влиять на выбор методов контрацепции, после предоставления полной информации о контрацептивных методах женщина или пара должны принять решение самостоятельно;

5. Следует запланировать повторное посещение врача, чтобы оценить приемлемость метода, разрешить возможные сомнения, ответить на вопросы пациентки;

6. Если женщина уже определила, какой метод контрацепции ей кажется приемлемым, нужно убедиться, что он безопасен для нее и не имеет противопоказаний.

Таким образом, роль врача общей практики в планировании семьи велика. На него ложится обязанность консультирования пациентов, как мужчин, так и женщин, назначение противозачаточных средств, взаимодействие со специальными службами, участие в кампаниях по просвещению населения.

Литература

Кузнецова О. Ю., Фролова Е. В., Плавинский С. Л., Златьева Н. В. Результаты реализации профилактических программ в общей врачебной практике // Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа рациональной профилактики болезней / под ред. А. П. Щербо, С. С. Першина. – СПб.: Изд-во МАПО, 2002. – С. 132 – 139.

Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / под ред. И. Н. Денисова. – М., 2001. – 720 с.

Руководство по профилактике в практическом здравоохранении / под ред. И. С. Глазунова [и др.]. – М., 2000. – 216 с.