5.1. Профилактика атеросклероза

5.1. Профилактика атеросклероза

Атеросклероз, по нашему мнению, составляет основу большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы как в рамках кардиологических, так и в рамках неврологических, хирургических, сосудистых и других заболеваний. Если принять к сведению, что ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной смерти в большинстве развитых стран мира, то вторым обоснованным тезисом служит тот факт, что без атеросклеротического процесса в большинстве случаев нет ишемии миокарда. Также справедливо мнение о том, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в основном происходят в связи с атеросклеротическим поражением сонных артерий и/или артерий головного мозга.

Важнейшим практическим и теоретическим вопросом профилактики атеросклероза является проблема точки отсчета: с какого момента считать профилактику атеросклероза первичной? Согласно общему положению о профилактике, первичными превентивными мероприятиями считаются те, которые предупреждают появление клинических признаков. В то же время ОНМК развивается без предвестников в 50 – 70 % случаев именно потому, что до клинически значимого сужения сосудов атеросклероз течет без субъективных проявлений. Следовательно, для профилактики атеросклеротических поражений сосудов должна быть принята концепция диагностики ранних проявлений, основанная не на субъективных и объективных данных, а на инструментальных стратегиях. Таким образом, выявление атеросклеротической бляшки при ультразвуковом или рентгеноконтрастном исследовании уже будет означать наличие заболевания и указывать на необходимость вторичной профилактики.

Таким образом, целесообразным представляется определение первичной профилактики атеросклероза как комплекса мероприятий, инициированного до появления любого клинического признака (субъективно не манифестированного, но клинически значимого) – дислипидемии, медиа-интимальной гиперплазии, эндотелиальной дисфункции, жесткости сосудистой стенки.

Вторичная профилактика атеросклероза осуществляется при наличии клиники атеросклероза: дислипидемии (как доклинической стадии атеросклероза), медиа-интимальной гиперплазии, эндотелиальной дисфункции, жесткости сосудистой стенки; или при появлении клинических признаков заболеваний, ассоциированных с пораженной артерией (ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, ишемическая болезнь почек, облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей).

Третичная профилактика атеросклероза должна проводиться при возникновении осложнений атеросклеротического процесса (перенесенные инфаркт, инсульт, сформировавшаяся хроническая почечная недостаточность, критическая ишемия конечностей).

Наиболее значимые факторы риска развития атеросклероза:

– дислипидемия (может являться диагностическим критерием доклинической стадии атеросклероза);

– курение;

– артериальная гипертензия (повышается инфильтрация сосудистой стенки) липопротеидами (ЛП), повреждается эндотелий гемодинамическим ударом, гипертрофируются гладкомышечные клетки (ГМК);

– сахарный диабет и нарушение толерантности к углеводам;

– ожирение;

– возраст более 50 лет для мужчин и 55 лет для женщин.

Кроме того, в развитии атеросклероза участвуют так называемые «мягкие факторы риска»:

– ожирение абдоминального типа;

– гиподинамия;

– хронический стресс / соревновательно-стрессорный тип деятельности;

– гиперурикемия;

– переедание сладкого;

– гипергомоцистеинемия;

– гипервитаминоз-D;

– использование противозачаточных средств;

– «мягкая» вода (основной микроэлемент, задерживающий атерогенез, – селен, способствуют атерогенезу соли тяжелых металлов и недостаток хлора);

– тромбофильные состояния.

Если принимать во внимание такие многочисленные факторы риска, становится очевидным, что именно врач общей практики / семейный врач – тот единственный медицинский работник, который способен оценить все аспекты жизнедеятельности пациента и предпринять нацеленные превентивные мероприятия.

Целями профилактики атеросклероза как основы сердечно-сосудистой патологии являются:

– увеличение продолжительности жизни;

– предупреждение развития ассоциированной сердечно-сосудистой патологии;

– предотвращение дальнейшего сердечно-сосудистого ремоделирования (стимулирование обратного его развития);

– снижение темпов прогрессирования/декомпенсации ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний;

– предупреждение развития осложнений;

– сохранение работоспособности и высокого качества жизни.

Основными мероприятиями по профилактике атеросклероза являются:

– предотвращение развития и снижение степени дислипидемии;

– предупреждение привычки или отказ от курения;

– недопущение повышений артериального давления и контроль развившейся артериальной гипертензии;

– предупреждение развития нарушений углеводного обмена;

– предотвращение развития ожирения (избытка массы тела) и/или абдоминального (метаболического) ожирения (в том числе при нормальной массе тела);

– контроль преждевременного биологического старения;

– борьба с гиподинамией;

– предупреждение хронического стресса;

– предупреждение развития гиперурикемии;

– просветительская работа по недопущению переедания сладкого;

– контроль уровней гомоцистеина и лечение гипергомоцистеинемии;

– контроль использования противозачаточных средств;

– профилактика тромбогенеза.

Рис. 1. Профилактика атеросклероза у пациентов с различным исходным уровнем холестерина (по: Heart Protection Study Collaborative Group, 2002; Wood D. [et al.], 1998)

Рис. 2. Профилактика атеросклероза и основных сосудистых осложнений у пациентов с диабетом (по: Heart Protection Study Collaborative Group, 2002)

Еще одним немаловажным аспектом профилактики атеросклероза является тот факт, что для коррекции основного фактора риска / донозологического проявления атеросклероза – дислипидемии – целесообразно принимать совершенно определенные группы препаратов. На необходимость приема гиполипидемических средств указывают эталонные в профилактическом направлении проспективные многоцентровые исследования. Так, «Исследование защиты сердца» (Heart Protection Study — HPS) показало, что в большинстве случаев число сердечно-сосудистых событий существенно меньше при начале профилактики у пациентов с нормальными или даже низкими уровнями холестерина или липидов низкой плотности (рис. 1).

А, например, назначение гиполипидемических препаратов – статинов – пациентам без ИБС существенно более эффективно в смысле предотвращения сердечно-сосудистых событий, чем применение этих препаратов при сформировавшемся заболевании (рис. 2).

Неразрывным образом связаны с атеросклерозом и другие актуальные сердечно-сосудистые нозологии – ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.