5.5. Профилактика инсультов
Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в практике семейного врача неразрывно связана с изложенными методами и средствами профилактики ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Именно указанные нозологические формы, имеющие атеросклеротический базис своего развития и прогрессирования, составляют этиологическую основу ишемических и геморрагических инсультов. Действительно, риск ОНМК начинается с роста систолического АД от 120 мм рт. ст. ОНМК зависит не только от наличия и уровня артериальной гипертензии, но и от развития атеросклероза сонных артерий и сосудов головного мозга, нарушений агрегации, эндотелиальной дисфункции. Около 8 % ОНМК имеют ишемический генез.
Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 – 3 случая на 1000 населения в год, смертность – 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35 %, увеличиваясь на 12 – 15 % к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 случая на 10 000 населения. К труду возвращается 20 % лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом – люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 – 450 тыс. человек, примерно 200 тыс. из них погибают. В стране проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт, причем 80 % из них являются инвалидами.
Несмотря на то что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.
По данным Национального конгресса кардиологов 2006 г., первичная профилактика инсультов основана на эффективном предупреждении проявлений гипертонической и ишемической болезней, а также их осложнений. Вторичная профилактика ОНМК, прежде всего, включает нелекарственные методы:
– отказ от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет;
– отказ от злоупотребления алкоголем;
– умеренные и регулярные физические нагрузки и снижение массы тела;
– рациональное питание и гипохолестеринемическая диета;
– уменьшение эмоционального напряжения.
Лекарственные и инструментальные методы вторичной профилактики представлены следующими группами препаратов:
– антитромботические средства;
– непрямые антикоагулянты;
– каротидная эндартерэктомия;
– антигипертензивные средства;
– гипохолестеринемические препараты.
Современные рекомендации по использованию тех или иных препаратов и методов для вторичной профилактики острого нарушения мозгового кровообращения включают такие средства, как:
– антиагреганты (аспирин 50 – 325 мг/сут, или плавикс 75 мг/сут, или комбинация аспирина и клопидогреля, или агренокс-дипиридамол с аспирином);
– статины (аторвастатин 80 мг/сут);
– антикоагулянты (предпочтение при фибрилляции предсердий, например варфарин);
– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл, рамиприл);
– блокаторы рецепторов ангиотензина-II (эпросартан);
– вазодилататоры (индапамид);
– каротидная эндартерэктомия / стентирование.
Риск развития инсульта при обратимых формах цереброваскулярной патологии(транзиторная ишемическая атака (ТИА), малый инсульт) высок и составляет не менее 5 % в год. Профилактика повторных ОНМК должна проводиться с учетом патогенетических механизмов их развития.
Если причиной ТИА или малого инсульта оказалась кардиогенная эмболия, помимо коррекции (медикаментозной, хирургической) сердечной патологии показан прием антикоагулянтов непрямого действия или антиагрегантов. В случае выявления малого глубинного (лакунарного) инфаркта, патогенетически связанного с АГ, основным направлением предупреждения повторных ОНМК становится проведение адекватной антигипертензивной терапии.
Сложнее профилактика инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий (атеротромботический, гемодинамический инсульт, а также следствие артерио-артериальной эмболии). Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, выраженностью и распространенностью ее поражения, а также структурой атеросклеротических бляшек.
В настоящее время у больных с ТИА и малым инсультом при патологии сонных артерий общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта:
– применение антиагрегантов;
– проведение ангиохирургической операции, ликвидация стеноза сонной артерии, а при наличии противопоказаний к ней может выполняться краниоцеребральное шунтирование.
Назначение антиагрегантов больным, перенесшим ТИА или малый инсульт, снижает у них риск развития повторного инсульта на 20 – 25 %. В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70 % просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного ОНМК существенно эффективнее применения антиагрегантов. Обязательным условием является проведение операции в специализированной клинике, в которой уровень осложнений, связанных с операцией, не превышает 3 – 5 %. При стенозе сонной артерии до 30 % предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может стать необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии.
Предупреждение повторных ОНМК у пациентов, переживших геморрагический инсульт, заключается:
– у больных с артериальной гипертонией – в проведении адекватной антигипертензивной терапии;
– у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации – в проведении ангиохирургической операции.
Разработка и внедрение единых принципов первичной профилактики инсультов, ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, вторичной и третичной профилактики должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор превентивных и лечебных мероприятий для обеспечения наилучшей курации заболевания.
