6.4. Классификации основных заболеваний сердечно-сосудистой системы

6.4. Классификации основных заболеваний сердечно-сосудистой системы

Ишемическая болезнь сердца

Классификация (ВКНЦ АМН).

В России используется классификация ИБС, разработанная ВКНЦ АМН (1984 г.).

I. Внезапная смерть.

II. Стенокардия.

1. Стенокардия напряжения:

– впервые возникшая;

– стабильная;

– прогрессирующая.

2. Спонтанная (особая) стенокардия.

III. Инфаркт миокарда:

– крупноочаговый (трансмуральный);

– мелкоочаговый.

IV. Постинфарктный кардиосклероз.

V. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

VI. Сердечная недостаточность (с указанием стадии).

Впервые возникшей считается стенокардия продолжительностью существования менее 1 мес.

Для стабильной стенокардии характерна стереотипная реакция больного на одну и ту же нагрузку, наблюдающаяся более 1 мес. По степени тяжести она делится на 4 функциональных класса.

При стенокардии I функционального класса больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы боли возникают только при больших нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. У больных стенокардией II функционального класса боль возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м или при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Для III класса характерны приступы стенокардии при ходьбе в нормальном темпе на расстояние 100 – 500 м и при подъеме на один этаж. Стенокардия IV класса проявляется возникновением боли при ходьбе на расстояние менее 100 м, в покое, во время сна.

Прогрессирующая стенокардия – это внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала боли привычного характера или не вызывала вовсе.

Для спонтанной стенокардии характерны приступы боли, возникающие без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде.

Классификация ИБС (согласно рекомендациям ВОЗ, 1979).

В зарубежной кардиологической практике используется классификация ИБС, разработанная Комитетом экспертов ВОЗ (1979).

I. Стенокардия.

Стенокардия напряжения:

– впервые возникшая;

– стабильная (I, II, III, IV функционального класса);

– прогрессирующая (медленно и быстро прогрессирующая);

– вазоспастическая (вариантная).

II. Острая очаговая дистрофия миокарда.

III. Инфаркт миокарда:

– крупноочаговый (первичный, повторный, рецидивирующий, трансмуральный);

– мелкоочаговый (первичный, повторный, рецидивирующий).

IV. Кардиосклероз:

– постинфарктный очаговый;

– диффузный мелкоочаговый.

V. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

VI. Безболевая форма ИБС (с указанием имеющихся симптомов).

VII. Внезапная коронарная смерть.

В клинической практике широко используется понятие «нестабильная стенокардия».

Нестабильная стенокардия включает:

– впервые возникшую стенокардию;

– прогрессирующую стенокардию;

– стенокардию покоя;

– раннюю (до 14 дней) постинфарктную стенокардию;

– спонтанную (особую) стенокардию (Принц – Металла);

– стенокардию в раннем периоде после операций аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики, стентирования.

Рис. 7. Инфаркт миокарда (рабочая авторская классификация)

Перечисленные клинические варианты выделены в категорию нестабильной стенокардии для определения тактики ведения больного. Все пациенты с нестабильной стенокардией курируются в палате интенсивной терапии по программе лечения инфаркта миокарда.

В последние годы в клиническую практику введено понятие острого коронарного синдрома (AHA/ACC Guidelines for the Management of the Patients with Unstable angina and Non-ST-segment elevation Myocardial Infarction, 2000).

Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром включает:

– острый инфаркт миокарда с подъемом ST-сегмента ЭКГ;

– острый инфаркт миокарда без подъема ST-сегмента ЭКГ;

– инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов и биомаркеров, поздним ЭКГ-признакам;

– нестабильную стенокардию.

Схематически эту классификацию можно представить так (рис. 7).

А. По глубине поражения:

1. Проникающий (Q-инфаркт) с формированием патологического зубца Q:

а) трансмуральный – инфаркт миокарда, проникающий через всю стенку миокарда от эндокарда до эпикарда, с формированием комплекса QS;

б) нетрансмуральный.

2. Непроникающий (не Q-инфаркт) – инфаркт, не сопровождающийся формированием патологического зубца Q.

Б. По виду поражения:

1. С подъемом сегмента ST (STEMI) в первые часы заболевания.

2. Без подъема сегмента ST (non-STEMI) с формированием отрицательных зубцов Т и/или смещением сегмента ST ниже изолинии.

В. По распространенности:

1. Крупноочаговый (с формированием зубца Q или захватывающий более 3 смежных отведений).

2. Мелкоочаговый (без формирования зубца Q или захватывающий менее 3 смежных отведений).

Г. По клиническому течению:

1. Неосложненный инфаркт миокарда.

2. Осложненный инфаркт миокарда.

Д. По локализации:

1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний, нижний, перегородочный, верхушечный, боковой, переднебоковой, задненижний, базальный, высокий боковой).

2. Инфаркт правого желудочка.

3. Инфаркт предсердия.

4. Сочетанный.

Е. По симптоматике острейшей фазы (клинические варианты, табл. 14).

Ж. По наличию повторных эпизодов инфицирования:

1. Рецидивирующий – новый некроз от 72 ч до 8 нед. текущего инфаркта.

2. Повторный – новый некроз после 8 нед. текущего инфаркта.

3. Расширение зоны инфаркта – появление новых признаков некроза на ЭКГ в смежных отведениях до 72 ч текущего инфаркта.

З. По клиническим периодам течения:

1. Острейший.

2. Острый.

3. Подострый. 4. Рубцевания.

И. По ЭКГ-стадиям:

1. Острейшая.

2. Острая.

3. Подострая.

4. Рубцевания.

Таблица 14

Клинические варианты острейшей фазы инфаркта миокарда

Безболевая ишемия миокарда

Классификация (Cohn Р., 1985).

I тип встречается у лиц с доказанным (с помощью коронарографии или при аутопсии) гемодинамически значимым стенозом (сужение просвета сосуда на 50 – 75 % и более) коронарных артерий, не имеющих приступов стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, нарушений сердечного ритма или застойной сердечной недостаточности.

II тип встречается у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе, не имеющих приступов стенокардии.

III тип встречается у лиц с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.

Обратим внимание на патогенетическую классификацию стенокардии (1956), приведенную в табл. 15.

Таблица 15

Патогенетическая классификация грудной жабы (стенокардии) (из доклада М. С. Вовси на XIV Всесоюзном съезде терапевтов, 1956)

Авторская классификация.

Изолированная стабильная субъективно неманифестированная ишемия миокарда без признаков стенокардии или ее эквивалентов (выявляется при нагрузке с оценкой определенного функционального класса по стресс-тесту).

Изолированная нестабильная субъективно неманифестированная ишемия миокарда (определяется по нарушениям локальной сократимости на ЭхоКГ и по наличию миокардиоцитолиза, не достигающего уровня, достаточного для диагностики инфаркта миокарда).

Смешанная:

а) эпизоды отсутствия манифестации болей при преимущественно типичной стенокардии (определяется при суточном мониторировании или стресс-тесте с оценкой функционального класса по уровню нагрузки);

б) эпизоды безболевой ишемии при текущем инфаркте миокарда.

Гипертоническая болезнь

Классификация (табл. 16, 17, 18, 19).

Основные положения принятой в настоящее время классификации разработаны отечественными учеными Г. Ф. Лангом и А. Л. Мясниковым. Выделяют три стадии течения гипертонической болезни.

Таблица 16

Определения и классификация уровней АД (ВОЗ, 1999)

Примечание. Если САД или ДАД относятся к разным категориям, то больного следует отнести к более тяжелой степени гипертензии.

Таблица 17

Классификация АГ у взрослых (Объединенный национальный комитет США, 2003 – JNC VII)

Таблица 18

Классификация артериальной гипертонии в зависимости от степени поражения органов-мишеней (ВОЗ)

Таблица 19

Стратификация степени риска при верификации гипертонической болезни / артериальной гипертензии

I стадия

Во II стадии формируется стойкая артериальная гипертензия с гипертрофией миокарда левого желудочка и изменениями сосудов глазного дна.

III стадия характеризуется высоким и довольно устойчивым артериальным давлением, выраженными склеротическими изменениями в органах и развитием осложнений со стороны сердца (инфаркт миокарда), нервной системы (инсульты), почек (хроническая почечная недостаточность).

Комитетом экспертов ВОЗ рекомендована классификация артериальной гипертензии (АГ) по уровню повышения диастолического артериального давления:

– мягкая АГ – до 105 мм рт. ст.;

– умеренная АГ – 105 – 115 мм рт. ст.;

– тяжелая (жесткая) АГ – более 115 мм рт. ст.;

– злокачественный гипертензионный синдром – более 130 мм рт. ст.

Классификация вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий

I. Почечные (12 – 15 %).

1. Ренопаренхиматозные:

– двусторонние (9 %): острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит; интерстициальный нефрит при подагре, гиперкальциемии, употреблении некоторых анальгезирующих веществ; диабетический гломерулосклероз; поликистоз почек; узелковый периартериит и другие внутрипочечные артерииты; системная красная волчанка; склеродермия; амилоидно сморщенная почка; синдром Гордона; почка при лучевой болезни; состояние после острой почечной недостаточности;

– односторонние (3 – 4 %): хронический пиелонефрит; гипоплазия и другие врожденные дефекты почки; мочекаменная болезнь; обструктивные уропатии; гидронефроз; нефроптоз; опухоль, продуцирующая ренин; гипернефроидный рак; плазмоцитома; нефробластома (опухоль Вильмса) и некоторые другие новообразования; травматическая периренальная гематома и другие травмы почки; болезнь пересаженной почки.

2. Реноваскулярные (вазоренальные, 2 – 5 %):

– фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий;

– атеросклероз почечных артерий;

– неспецифический аортоартериит;

– тромбозы и эмболии почечных артерий;

– сдавление почечных артерий извне (опухоли, сращения, рубцы, гематомы).

II. Эндокринные (2 – 3 %).

1. Надпочечниковые: первичный альдостеронизм (0,5 – 1 %); аденома коры надпочечников, двусторонняя гиперплазия коры надпочечников; болезнь и синдром Иценко – Кушинга (0,5 %); врожденная надпочечниковая гиперплазия: дефицит 11?-гидроксилирования; дефицит 17?-гидроксилирования; феохромоцитомы (0,1 – 0,6 %).

2. Гипофизарные: акромегалия (0,1 %).

3. Тиреоидные: гипертиреоз (тиреотоксикоз), гипотиреоз.

4. Паратиреоидные: гиперпаратиреоз; гипопаратиреоз.

5. Карциноидный синдром.

III. Кардиоваскулярные (гемодинамические, 2 %).

1. Атеросклероз и другие уплотнения аорты: а) АГ при атеросклерозе аорты у пожилых, преимущественно систолическая; б) «коронароишемическая» АГ, протекающая на фоне ИБС; в) цереброишемическая АГ при стенозирующем атеросклерозе головного мозга; г) вазоренальная АГ, преимущественно систоло-диастолическая, возникающая при атеросклерозе почечных артерий.

2. Коарктация аорты; недостаточность клапанов аорты.

3. Полная атриовентрикулярная блокада.

4. Артериовенозные фистулы: открытый артериальный проток, врожденные и травматические аневризмы, болезнь Педжета (деформирующий остит).

5. Эссенциальный гиперкинетический синдром.

6. Застойная недостаточность кровообращения.

7. Полицитемия; эритремия.

8. Неспецифический панаортоартериит.

IV. Нейрогенные (0,6 %).

Опухоли, кисты, травмы мозга (диэнцефальный синдром Пенфилда); хроническая ишемия некоторых зон мозга при сужении сонных и позвоночных артерий; энцефалит; бульбарный полиомиелит; квадриплегия (гипертензивные кризы); хронический дыхательный ацидоз (задержка СО₂); острая порфирия.

V. Поздний токсикоз беременных.

VI. Экзогенные.

1. Отравления: свинец, талий, кадмий и др.

2. Лекарственные воздействия: преднизолон и другие глюкокортикоиды; минералокортикоиды; симпатические амины; ингибиторы МАО в сочетании с эфедрином, тирамином или пищевыми продуктами, богатыми тирамином (некоторые сорта сыра и марки красного вина); лакричный порошок; контрацептивные средства; индометацин в сочетании с эфедрином или фенилпропаноламином.

VII. Разные. «Стресс-синдром» Гайсбока; тяжелые ожоги и др. С практической целью после верификации основных классификационных позиций (гипертоническая болезнь по стадии, артериальная гипертензия по степени, риск сердечно-сосудистых осложнений) можно выделять так называемые клинические варианты течения гипертонии:

– пограничная АГ (140 – 149/90 – 94 мм рт. ст.);

– ИСАГ (> 140 мм рт. ст. САДи<90ммрт.ст.ДАД);

– пограничная ИСАГ (САД 140 – 160 мм рт. ст. при ДАД < 90 мм рт. ст.);

– псевдогипертония (заболевания периферических сосудов, феномен «Ослер»);

– реактивная гипертония (психоз, инсульт, стресс, боль, судороги);

– гипертония «белого халата» (только при посещении врача);

– злокачественная АГ (> 180/110 мм рт. ст.: отек соска зрительного нерва, геморрагии глазного дна, преходящее нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия, снижение функции почек);

– резистентная АГ (АД > 140/90 мм рт. ст. при максимальной трехкомпонентной схеме, включающей диуретик, не менее 6 нед.);

– рикошетная АГ (после отмены препарата);

– ночная АГ (night-pickers);

– стресс-индуцированная АГ (стабильное повышение АД при работе и его снижение на отдыхе);

– метаболическая АГ (в рамках метаболического синдрома).

Также выделяют варианты АГ, характеризующиеся преимущественным повышением САД и активацией симпато-адреналовой системы:

– артериальная гипертония после инсульта;

– стресс-индуцированная («рабочая») гипертония;

– метаболическая гипертония;

– гипертония при ожирении;

– изолированная систолическая гипертония (пожилых);

– алкогольная гипертония;

– гипертония у представителей негроидной расы.

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Классификация (рабочая).

Ныне действующая рабочая классификация и номенклатура ревматизма принята по предложению А. И. Нестерова (1964) (табл. 20).

I. По фазе болезни: активная (I, II, III степени), неактивная.

II. По клинико-анатомической характеристике поражения сердца:

1) для активной фазы: ревмокардит первичный без поражения клапанов, ревмокардит возвратный с пороком клапана (каким), ревматизм без явных сердечных изменений;

2) для неактивной фазы: миокардиосклероз ревматический, порок сердца (какой).

III. По клинико-анатомической характеристике поражения других органов и систем:

1) для активной фазы: полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром), хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства, васкулиты, нефрит, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит;

2) для неактивной фазы: последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений.

IV. По характеру течения (только для активной фазы): острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное.

Таблица 20

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм). Классификация (рабочая) и номенклатура

V. По состоянию кровообращения:

Во многих стационарах для верификации диагноза ревматизма используют критерии Киселя – Джонса – Нестерова: диагноз считается подтвержденным при наличии двух «больших» критериев или сочетания одного «большого» и двух «малых» критериев.

«Большие» критерии Киселя – Джонса – Нестерова:

кардит; полиартрит; хорея; узелки; эритема.

«Малые» критерии Киселя – Джонса – Нестерова:

анамнез ревматизма; эффект от противоревматической терапии.

Инфекционный эндокардит

Классификация (Демин А. А., Демин Ал. А., 1978).

I. Этиологическая характеристика: грамположительные бактерии: стрептококки (зеленящий, анаэробный, гемолитический), стафилококки (золотистый, белый), энтерококк; грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей; бактериальные коалиции; L-формы бактерий; грибы: кандида, аспергиллы, гистоплазма; риккетсии; вирусы Коксаки.

II. Клинико-морфологическая форма: первичная (на интактных клапанах), вторичная (при клапанных и сосудистых повреждениях – сочетание с эндартериитом): на фоне ревматических, сифилитических, атеросклеротических, волчаночных, травматических пороков, артериовенозных аневризм, протезов клапанов, искусственных сосудистых анастомозов, шунтов при хроническом гемодиализе.

III. Патогенетическая фаза: инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная, дистрофическая.

IV. Степень активности: высокая (III), умеренная (II), минимальная (I).

V. Вариант течения: острый, абортивный (выздоровление), хронический (рецидивирующий).

VI. Ведущая органная патология: сердце – инфаркт, порок, миокардит, аритмия, недостаточность кровообращения (I, II, III стадии); сосуды – васкулит, тромбоэмболия; почки – диффузный нефрит, нефротический синдром, очаговый нефрит, инфаркт, почечная недостаточность; печень – гепатит, цирроз; селезенка – спленомегалия, инфаркт, абсцесс; легкие – пневмония, абсцесс, инфаркт; нервная система – менингоэнцефалит, гемиплегия, абсцесс мозга.

Миокардиты

Классификация (Палеев Н. Р., 1982).

I. По этиологии: вирусные, бактериальные, протозойные, грибковые, спирохетозные, риккетсиозные, паразитарные, вызванные физическими, химическими, токсическими факторами, аллергические, трансплантационные, идиопатические.

II. По распространенности: очаговый, диффузный.

III. По течению: острый (длительность до 3 мес.), подострый (длительность течения от 3 до 6 мес.), хронический (длительность течения более 6 мес.).

IV. Клинические варианты: декомпенсированный (с недостаточностью кровообращения I, II, III стадии), аритмический, псевдоклапанный, псевдокоронарный, тромбоэмболический, малосимптомный, смешанный.

V. По тяжести течения: легкий (слабо выраженный), средней тяжести (умеренно выраженный), тяжелый (ярко выраженный).

Существует классификация, касающаяся неревматических миокардитов (табл. 21).

Таблица 21

Классификация неревматических миокардитов (Новиков Ю. И., 1983)

Болезни перикарда

I. Воспалительные заболевания сердечной сорочки (перикардиты).

II. Накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалительного происхождения.

III. Ранения и инородные тела перикарда.

IV. Опухоли перикарда.

V. Пороки развития околосердечной сумки.

VI. Паразитарные заболевания сердечной сорочки.

I. Воспалительные заболевания сердечной сорочки (перикардиты).

А. Перикардиты, вызываемые воздействием на организм инфекционного возбудителя.

1. Бактериальные перикардиты:

а) «неспецифические» – кокковые и другие микробные, при ранениях и травмах;

б) специфические при инфекционных заболеваниях (брюшнотифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сибиреязвенный, чумной, туляремийный, возвратно-тифозный, сифилитический).

2. Туберкулезный перикардит.

3. Ревматический перикардит.

4. Вирусные и риккетсиозные перикардиты (грипп, вирус Коксаки, инфекционный мононуклеоз и др.).

5. Перикардиты, вызванные простейшими (амебный, малярийный).

6. Грибковые перикардиты (актиномикоз, кандидоз и др.).

7. «Идиопатические» перикардиты (случаи с неуточненной этиологией).

Б. Асептические перикардиты.

1. Аллергические перикардиты.

2. Перикардиты при коллагенозах: на почве системной красной волчанки; ревматоидный; при системной склеродермии.

3. Перикардиты вследствие непосредственного повреждения: травматический, эпистенокардический.

4. Аутоиммунные (альтерогенные) перикардиты: постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардиотомный, посттравматический.

5. Перикардиты при заболеваниях крови и геморрагических диатезах.

6. Перикардиты при злокачественных опухолях.

7. Перикардиты при болезнях с глубокими обменными нарушениями (уремический, подагрический).

8. Редкие формы(при лучевой болезни и местном облучении;

при лечении адренокортикотропным гормоном (АКТГ) и стероидами).

II. Накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалительного происхождения.

При гемодинамических нарушениях.

При общих отеках. При кровотечении.

При свищах.

При разрывах.

При медицинских манипуляциях.

III. Ранения и инородные тела перикарда.

IV. Опухоли перикарда.

Злокачественные (раки, саркомы): первичные опухоли сердечной сорочки, опухоли сердца, метастатические опухоли.

Доброкачественные (ангиомы, фибромы, липомы, тератомы):

– солитарные;

– диссеминированные.

Новообразования: солитарные, диссеминированные, осложненные перикардитом.

Кисты: постоянного объема, прогрессирующие.

V. Пороки развития околосердечной сумки.

Дивертикулы.

Целомические кисты перикарда (постоянного объема, прогрессирующие).

VI. Паразитарные заболевания сердечной сорочки.

Перикардиты

А. Острые формы.

1. Сухой, или фибринозный.

2. Выпотной, или экссудативный (серозно-фибринозный и геморрагический):

а) с тампонадой сердца;

б) без тампонады сердца.

3. Гнойный и гнилостный.

Б. Хронические формы.

1. Выпотной.

2. Экссудативно-адгезивный.

3. Адгезивный:

а) бессимптомный;

б) с функциональными нарушениями сердечной деятельности;

в) с отложением извести (панцирное сердце);

г) с экстраперикардиальными сращениями;

д) констриктивный перикардит: начальная стадия, выраженная стадия, дистрофическая стадия.

В. Диссеминация воспалительных гранулем («жемчужница»).

Кардиомиопатии

Классификация (авторская: Обрезан А. Г., 2008).

I. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).

Традиционный тип (гипертрофия преимущественно межжелудочковой перегородки).

Мидвентрикулярный тип (гипертрофия преимущественно средних сегментов левого желудочка).

Апикальный европейский тип (гипертрофия преимущественно верхушечного сегмента межжелудочковой перегородки).

Апикальный азиатский тип (гипертрофия преимущественно верхушечных сегментов задней стенки и межжелудочковой перегородки).

Тип Levis – Maron (гипертрофия преимущественно задней стенки левого желудочка).

II. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).

ДКМП, сцепленная с полом.

Семейные ДКМП:

– с аутосомно-доминантным типом наследования;

– с аутосомно-рецессивным типом наследования;

– ДКМП при нейромышечных заболеваниях;

– митохондриальные ДКМП.

III. Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП).

Ассоциированная с фиброзом(диастолическая дисфункция ЛЖ (ДДЛЖ) у лиц пожилого и старческого возраста, при склеродермии). Инфильтративные заболевания (амилоидоз, метаболические синдромы, опухоли, прорастающие миокард).

Болезни накопления (гемохроматоз, гликогенозы, болезнь Фабри). Эндомиокардиальные болезни (тропический эндомиокардиальный фиброз, гиперэозинофильный синдром, карциноид, радиационные поражения).

IV. Аритмогенная кардиомиопатия (КМП) правого желудочка.

V. Неклассифицируемые кардиомиопатии (изолированный некомпактный миокард ЛЖ).

Синдром нарушений сердечного ритма

I. Аритмии вследствие нарушения образования импульса.

А. Нарушение автоматизма синусового узла.

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Синдром слабости синусового узла.

5. Синдром вегетативной дисфункции синусового узла.

Б. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма.

1. Экстрасистолии.

1.1. Предсердная экстрасистолия.

1.2. Экстрасистолия из АВ-соединения.

1.3. Желудочковая экстрасистолия.

2. Пароксизмальная тахикардия.

2.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

2.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

II. Нарушения проводимости.

1. Синоатриальная блокада.

2. Атриовентрикулярная блокада.

2.1. Атриовентрикулярная блокада I степени.

2.2. Атриовентрикулярная блокада II степени.

2.3. Атриовентрикулярная блокада III степени.

3. Блокада ножек пучка Гиса.

3.1. Блокада правой ножки пучка Гиса.

3.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

3.1.2. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

3.2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

3.2.1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

3.2.2. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

III. Нарушения ритма вследствие сочетанных нарушений образования и проведения импульсов.

1. Трепетание предсердий.

2. Фибрилляция предсердий.

Недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность)

В практической работе используется классификация недостаточности кровообращения, предложенная Г. Ф. Лангом (1935).

I. Острая недостаточность кровообращения.

1. Сердечная (лево– и правожелудочковая).

2. Сосудистая (обморок, коллапс, шок).

II. Хроническая недостаточность кровообращения.

1. Сердечная.

2. Сосудистая.

Типы сердечной недостаточности: — левожелудочковая недостаточность;

– правожелудочковая недостаточность;

– полная недостаточность сердца;

– формы недостаточности сердца при перикардитах.

Стадии сердечной недостаточности: — первая стадия – начальная, скрытая;

– вторая стадия – период А, период Б;

– третья стадия – терминальная, дистрофическая.

Классификация хронической сердечно-сосудистой недостаточности (Ланг Г. Ф., Стражеско Н. Д., 1938).

Согласно классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко (1935), в развитии хронической сердечной недостаточности наблюдаются три стадии.

I стадия (начальная, скрытая) характеризуется отсутствием в покое субъективных и объективных признаков нарушения кровообращения; одышка, тахикардия, цианоз и быстрая утомляемость появляются лишь при физических напряжениях.

Во II стадии эти признаки имеют место в состоянии покоя. Данная стадия разделяется на два периода: А и Б.

II А стадия – признаки застоя отмечаются в одном круге кровообращения – недостаточность может быть левожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечной астмы, особенно по ночам, «застойные» хрипы в легких) или правожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, гепатомегалия, периферические и полостные отеки).

II Б стадия – тотальная сердечная недостаточность с застоем в обоих кругах кровообращения.

III стадия, терминальная, отличается от II Б своей необратимостью; может быть названа дистрофической, так как и в самом сердце развиваются необратимые морфологические изменения;

полное восстановление компенсации невозможно. Характеризуется постоянным наличием симптомов сердечной недостаточности и дистрофическими изменениями органов и тканей. Клиническими проявлениями последних являются желтуха, асцит, кахексия, трофические изменения кожи (пигментация, язвы).

Таблица 22

Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (NYHA) (основано на измерении дистанции 6-минутной ходьбы)

Таблица 23

Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных кардиологического профиля (New York Heart Association – NYHA, 1964)

Для уточнения стадии сердечной недостаточности при острых инфарктах миокарда применяют клиническую группировку (классификацию) по Т. Killip (1997):

I стадия – отсутствие сердечной недостаточности;

II стадия – легкая СН: одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких и/или 3-й тон у верхушки сердца;

III стадия – тяжелая СН: одышка, влажные хрипы (> 50 % поверхности легких), 3-й тон, часто – отек легких;

IV стадия – кардиогенный шок либо артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), периферическая вазоконстрикция, холодная кожа, холодный пот, цианоз, олигурия, периодически затемнение сознания.

Таблица 24

Классификация хронической сердечной недостаточности (Общество сердечно-сосудистой недостаточности, 2002)

Пример: ХСН II Б стадии, II ФК; ХСН II А стадии, IV ФК.

Таблица 25

Стадии сердечной недостаточности (ACC/AHA Practice Guidelines, 2001)

В клинической практике используется подразделение сердечной недостаточности на систолическую и диастолическую.

Систолическая сердечная недостаточность – симптомокомплекс признаков ХСН при нарушенной систолической и сохраненной или измененной диастолической функции левого желудочка, возникающих у больных со сниженной сократимостью миокарда.

Диастолическая сердечная недостаточность – симптомокомплекс признаков недостаточности кровообращения при сохраненной систолической и нарушенной диастолической функции левого желудочка.

Классификация диастолической сердечной недостаточности (авторская: Обрезан А. Г. [и др.], 2002).

1. Правожелудочковая сердечная недостаточность:

– легочная гипертензия (первичная или вторичная, тромбоз ветвей легочной артерии, пневмокониозы);

– заболевания клапанов легочной артерии и трехстворчатого клапана;

– кардиомиопатия правого желудочка;

– инфаркт миокарда правого желудочка;

– миксома правого предсердия;

– внутрисердечное шунтирование.

2. Заболевания, протекающие с первичной гипертензией в левом предсердии:

– обструкция тракта притока в ЛЖ (стеноз митрального клапана, трехпредсердное сердце, дополнительные образования в левом предсердии: миксомы, створки, тромбы, мембраны);

– обструкция легочных вен;

– синдром «жесткого левого предсердия»;

– острая или хроническая перегрузка объемом (регургитации, шунты, хроническая почечная недостаточность);

– сердечная недостаточность с высоким выбросом (тиреотоксикоз, артериовенозная фистула, бери-бери).

3. Заболевания, протекающие с диастолической дисфункцией ЛЖ:

– ишемическая болезнь сердца;

– артериальная гипертензия;

– ремоделирование и гипертрофия ЛЖ;

– обструкция тракта оттока из ЛЖ (клапанная и подклапанная);

– гипертрофическая кардиомиопатия;

– рестриктивная кардиомиопатия;

– инфильтративные заболевания миокарда (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз);

– болезни эндокарда и перикарда (эндокардиальный фиброэластоз, миокардиальный фиброз, перикардиты);

– миокардиодистрофии и интоксикации;

– нарушения автоматизма, проводимости и возбудимости миокарда;

– нарушения реологических свойств крови;

– идиопатическая диастолическая дисфункция.

Пороки сердца

I. Происхождение порока.

1. Органические пороки:

– ревматизм;

– инфекционный эндокардит;

– системные заболевания соединительной ткани;

– атеросклероз;

– сифилис;

– травмы;

– прочие.

2. «Относительные» неорганические пороки (нарушение функции клапана или клапанного механизма):

– пролапс/выбухание створки;

– при дилатации полостей или магистральных сосудов;

– нарушения тонуса папиллярных мышц.

II. Анатомическая характеристика порока.

1. Пороки митрального клапана:

– недостаточность митрального клапана;

– митральный стеноз;

– митральный порок с преобладанием недостаточности;

– митральный порок с преобладанием стеноза;

– митральный порок без четкого преобладания недостаточности или стеноза.

2. Пороки аортального клапана:

– недостаточность аортального клапана;

– стеноз аортального клапана;

– аортальный порок с преобладанием недостаточности;

– аортальный порок с преобладанием стеноза;

– аортальный порок без четкого преобладания недостаточности или стеноза.

3. Пороки трикуспидального клапана:

– недостаточность трикуспидального клапана;

– стеноз трикуспидального клапана;

– трикуспидальный порок с преобладанием недостаточности;

– трикуспидальный порок с преобладанием стеноза;

– трикуспидальный порок без четкого преобладания недостаточности или стеноза.

4. Пороки полулунного клапана:

– недостаточность полулунного клапана;

– стеноз полулунного клапана.

5. Комбинации пороков:

– митрально-аортальный;

– митрально-трикуспидальный;

– митрально-аортально-трикуспидальный;

– трикуспидальный порок с преобладанием стеноза;

– трикуспидальный порок без четкого преобладания недостаточности или стеноза.

III. Степень выраженности порока (при ЭхоКГ).

Незначительная (1-я степень); умеренная (2-я степень); резкая (3-я степень).

IV. Осложнения.

1. Недостаточность кровообращения с указанием стадии.

2. Нарушения сердечного ритма с указанием формы.

3. Тромбозы, тромбоэмболии с указанием локализации и последствий.

4. Характер операции и ее последствия.

Дополнительные характеристики пороков.

Комбинированный – при поражении одного клапана.

Сочетанный – при поражении нескольких клапанов в одной половине сердца.

Сложный – при поражении нескольких клапанов в разных половинах сердца.

Синдром малых аномалий развития сердца (соединительнотканной дисплазии.

Классификация (авторская: Обрезан А. Г., 2007).

Предсердия и межпредсердная перегородка:

1. Пролабирующий клапан нижней полой вены (НПВ).

2. Увеличенная более 1 см Евстахиева заслонка.

3. Небольшая аневризма межпредсердной перегородки (МПП).

4. Аномальные трабекулы в правом предсердии (ПП).

5. Пролабирующие гребенчатые мышцы в ПП.

Левый желудочек:

1. Дополнительная трабекула (продольная, поперечная, диагональная).

2. Дополнительная ложная хорда (продольная, поперечная, диагональная).

3. Удлинение папиллярной мышцы.

4. Небольшая аневризма МЖП.

Митральный клапан:

1. Пролабирование передней створки митрального клапана.

2. Пролабирование задней створки митрального клапана. 3. Пролабирование обеих створок митрального клапана.

4. Удлинение передней створки митрального клапана (ПСМК). 5. Эктопическое крепление или нарушенное распределение хорд ПСМК.

6. Эктопическое крепление или нарушенное распределение хорд задней створки митрального клапана (ЗСМК).

7. Дополнительные группы папиллярных мышц.

8. Аномальное расположение основания папиллярных мышц.

9. Избыточность хорд митрального клапана (МК). 0. Диастолический митрально-септальный контакт.

Трикуспидальный клапан:

1. Смещение септальной створки трикуспидального клапана (ТК) к верхушке>1 см.

2. Дилатация правого атриовентрикулярного (АВ) отверстия.

3. Пролабирование ТК.

Легочная артерия и клапан легочной артерии:

1. Дилатация ствола легочной артерии (ЛА).

2. Пролабирование створок клапана ЛА.

Аорта и аортальный клапан:

1. Нарушение размеров корня аорты (узкий, широкий).

2. Дилатация (аневризма) синусов Вальсальвы.

3. Аномалии створок АК (двустворчатый, одностворчатый, четырехстворчатый).

4. Асимметрия створок АК.

5. Пролабирование створок АК.

6. Деформация выносящего тракта ЛЖ систолическим валиком в верхней трети МЖП.

Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы (неврозы сердца) (Савицкий Н. Н., 1963), рис. 8

Рис. 8. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы

Гипотонические состояния (Молчанов Н. С., 1962), рис. 9

Рис. 9. Гипотонические состояния

Некоронарогенные поражения миокарда

Классификация (рабочая).

1. Инфекционные.

2. Метаболические:

– эндокринные;

– семейные болезни депонирования и инфильтрации;

– дефицитные;

– амилоидные.

3. Общие системные заболевания: – болезни соединительной ткани;

– инфильтрации и гранулемы.

4. Семейно-генетические.

5. Аллергические и токсические.

Метаболические кардиомиопатии (миокардиодистрофии)

Классификация (Кушаковский М. С., табл. 26).

Таблица 26

Метаболические кардиомиопатии

Варианты поражения миокарда метаболической природы

1. Подострые и хронические заболевания печени, поджелудочной железы, почек, особенно хронические гепатиты и циррозы печени.

2. Хронические заболевания кишечника, спру, целиакия, голодание, квашиоркор.

3. Инфекционные заболевания, дерматозы, ожоги (требуется дифференциация с миокардитами).

4. Коллагенозы (необходима дифференциация с аутоиммунными воспалительными повреждениями сердца).

5. Злокачественные опухоли, особенно миелома, гемабластозы, макроглобулинемия.

6. Эндогенные и экзогенные токсические воздействия: хлороформ, фосфор, мышьяк, доксорубицин, алкоголь.

7. Большие хирургические операции; беременность.

8. Коматозные состояния.

Классификация метаболических болезней (повреждений) миокарда (по: Ланг Г. Ф.)

1. Нарушение кровоснабжения:

а) недостаточность его вследствие превышающих предел его приспособляемости требований (переутомление сердечной мышцы);

б) недостаточность кровоснабжения миокарда (органические изменения венечных артерий, дисфункция регулирующего их работу аппарата);

в) анемический состав крови.

2. Нарушения иннервации.

3. Патологические гормональные влияния.

4. Патологический биохимический состав крови вследствие болезней обмена веществ, нарушений функции печени, почек и т. п.

5. Нарушения питания, авитаминозы.

6. Интоксикации.

7. Инфекция.

Миокардиодистрофии

Классификация (по: Рапопорт Я. Л., 1969).

1. Симптоматические (большинство этих форм перечислено в классификации Г. Ф. Ланга).

2. Первичные (отложение белковых и углеводных масс в межмышечных пространствах миокарда – параамилоидоз, бронзовый диабет и др.).

3. Ангиогенные (промежуточное звено в формировании атеросклеротического кардиосклероза).

4. Гиперфункциогенные (к ним относятся все дистрофии, которые связаны с гипертрофией миокарда).

5. Контрактурные (при острой сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков).

6. Старческие (инволютивные) дистрофии (при старении миокарда).

Холестеринопатии

I. Общие.

Холестериноз.

Холестерин-дефициты.

II. Дисхолестеринемии.

1. Гиперхолестеринемии.

Первичные (семейная наследственная гиперхолестеринемия; гиперхолестеринемия при семейной гипертриглицеридемии; семейная дис-?-липопротеидемия).

Вторичные (механическая желтуха, первичный билиарный цирроз, сахарный диабет, гипотиреоз, нефротический синдром, гиперкортицизм, моноклональные гаммапатии, гепатома, беременность, применение пероральных контрацептивов).

2. Гипохолестеринемии.

Первичные (семейная ?-липопротеидемия, семейная гипо-?-липопротеидемия, семейная ?-липопротеидемия).

Вторичные (печеночно-клеточная недостаточность, анемия, гипертиреоз).

III. Локальные холестеринозы.

Первичные болезни накопления холестерина (болезнь Вальмана = первичный ксантоматоз, болезнь острова Тэнжер, ?-ситостеринемия, церебросухожильный ксантоматоз, метахроматическая лейкодистрофия, первичное ожирение).

Вторичные болезни накопления (холелитиаз, гистиоцитоз, в том числе Хэнда – Шюллера – Крисчена, рассеянный склероз, болезнь Нимана – Пика, наружный экссудативный ретинит, вторичное ожирение).

Дислипопротеинемии

Первичные:

– семейная гиперхолестеринемия;

– семейный дефицит апопротеина В 100;

– семейная дис-?-липопротеидемия;

– семейная гипертриглицеридемия с фенотипом V;

– семейная недостаточность липопротеидлипазы;

– семейная смешанная гиперлипопротеидемия.

Вторичные:

– сахарный диабет;

– алкоголизм;

– гипотиреоз;

– болезни печени;

– болезни почек;

– СПИД;

– ожирение.

Атеросклероз

I. Доклиническая стадия (дислипопротеинемия).

II. Клиническая стадия (манифестная).

1. С преимущественным поражением коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца – стенокардия, инфаркт, атеросклеротический кардиосклероз, острый коронарный синдром).

2. С преимущественным поражением брахиоцефальных артерий и артерий головного мозга (ишемическая болезнь мозга – инсульт, ХНМК, ишемическая энцефалопатия).

3. С преимущественным поражением ветвей брюшной аорты (ишемическая болезнь ЖКТ; ишемическая болезнь почек).

4. С преимущественным поражением артерий конечностей (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, верхних конечностей).

Классификация болезней сердца (Ланг Г. Ф., 1938, табл. 27).

Таблица 27

Классификация болезней сердца (Ланг Г. Ф., 1938)