5.2. Профилактика ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца считается самой частой причиной смерти в большинстве развитых стран мира. Возникновение ИБС обусловлено нарушением кровоснабжения и уровня перфузии миокарда.
Существует несколько различных вариантов представлений и интерпретаций факторов риска ИБС. В данном пособии мы излагаем авторское обобщенное видение основных, второстепенных и вновь вводимых факторов риска ИБС.
Наиболее весомые факторы риска развития ИБС:
1. АГ.
2. Гиперлипопротеинемия:
– гиперхолестеринемия;
– снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
– гипертриглицеридемия;
– низкие значения аполипопротеина А1 и А2;
– высокий уровень аполипопротеина В;
– высокий уровень липопротеина А;
– увеличение аполипопротеина С2;
– увеличение концентрации свободных жирных кислот (СЖК).
3. Курение.
4. Гипергликемия, инсулинорезистентность, сахарный диабет.
5. Семейная история преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
16. Низкая физическая активность.
17. Стресс, тревога, депрессии.
18. Тип А личности (агрессивный подтип).
19. Профессии с частыми стрессовыми ситуациями (шоферы, врачи-реаниматологи).
10. Особенности характера – амбициозность, тщеславие.
11. Ожирение или абдоминальное ожирение.
12. Мужской пол.
13. Гиперурикемия.
14. Чрезмерное потребление кофеина.
15. Возраст.
16. Повышение концентрации С-реактивного белка (СРБ).
Вероятные факторы риска развития ИБС:
1. Чрезмерное потребление алкоголя (увеличивает риск только излишек алкоголя, в то время как небольшие количества алкоголя увеличивают концентрации ЛПВП и обладают противовоспалительным эффектом).
2. Усиление клеточной адгезии и агрегации.
3. Гемодинамические эффекты, которые вызывают повреждения эндотелия.
4. Повышение концентрации ренина и ангиотензина.
5. Чрезмерная активность симпатической нервной системы.
6. Повышение вязкости крови.
7. Гиперинсулинемия.
8. Гиперфибриногенемия. Увеличение концентрации факторов свертывания крови (V, VII, IX, X, XII), белка С1S.
9. Повышение уровня гомоцистеина.
10. Низкая концентрация витаминов С, Е, ликопена, низкое потребление овощей и фруктов.
11. Лейкоцитоз, полицитемия.
12. Дефицит линоленовой кислоты и низкое потребление омега-3.
13. Низкий рост.
14. Низкая концентрация DHEA (дигидроэпиандростенона).
15. Неспецифические изменения ST—T на ЭКГ.
16. Низкий социально-экономический статус.
17. Повышение концентрации в крови PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена).
18. Повышение уровня эстрадиола у мужчин.
19. Дефицит хрома.
20. Ассоциация низкого индекса мышц тела и АГ.
21. Гипомагнезиемия, гипохлоремия.
22. Облысение по мужскому типу.
23. Повышение креатинина.
24. Микроальбуминурия и протеинурия.
25. Хроническая тахикардия и медленное восстановление после физической нагрузки.
26. Повышение концентрации сывороточного железа.
27. Хронические инфекции (H. pylori, HSV, EBV, Chlamidia pneumonia, Mycoplasma pneumonia).
28. Хронический парадонтоз.
29. Остеопороз в период менопаузы.
30. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ). 31. Повышение концентрации клеточных адгезивных молекул (ICAM-I, V-CAM, P-selectin).
32. Низкий уровень витамина K.
33. Повышение концентрации миелопероксидазы.
34. Повышение уровня АРО-Е4.
35. Низкий уровень фолата и полиморфизм МТГФ (метилен-тетрагидрофолатредуктазы).
36. Повышение концентрации CD-14 моноцитов и NK Т-клеток.
37. Низкий уровень меди сыворотки.
38. Повышение фосфолипазы А2.
39. Повышение концентрации лептина сыворотки.
40. Повышение концентрации железа.
41. Повышение концентрации интерлейкина-6.
42. Повышение концентрации ненасыщенного лецитина.
43. Социальная враждебность.
44. Кальцификация аорты.
45. Повышение ФНО (фактора некроза опухоли).
46. Повышение концентрации белков теплового шока.
47. Снижение концентрации в сыворотке кальциотонин-ген-связанного пептида.
48. Низкая концентрация секс-связанного глобулина.
49. Повышение концентрации амилоида А сыворотки.
50. Низкая концентрация коэнзима Q10 сыворотки.
51. Повышенный уровень ангиотензина II и альдостерона.
52. Микроальбуминурия.
Приоритет в профилактике ИБС отдают следующим группам пациентов:
– больные ИБС или другими заболеваниями, обусловленными атеросклеротическими изменениями (цереброваскулярные заболевания, атеросклероз артерий нижних конечностей);
– лица с высоким риском развития ИБС, имеющие сочетание нескольких факторов риска;
– близкие родственники пациентов с ИБС и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых имелось раннее начало болезни;
– пациенты, обращающиеся за медицинской помощью по поводу других хронических неинфекционных заболеваний.
Первичная профилактика направлена на наиболее значимые факторы риска ИБС. Известно, что гиперхолестеринемия рассматривается в качестве ведущего фактора риска ИБС. При этом в литературе постоянно уточняются понятия нормы для холестерина и других показателей липидного профиля. Так, существуют понятия нормы, оптимума, пограничных значений, высоких уровней и т. п. для каждого из отдельно взятых показателей. Также определенные сложности вносит понятие целевых уровней применительно к разным категориям пациентов – здоровых и больных, с единичными и множественными факторами риска.
В большинстве лабораторных тестов нормальным считается уровень холестерина ниже 5,2 ммоль/л.
Согласно NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III; NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey(Adapted from Expert Panel JAMA 2001;
285(19): 2486 – 2497), идеально желаемые уровни ЛПНП у больных ИБС составляют в разных странах следующие концентрации:
в США < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл);
в Европе 7 3,0 ммоль/л (115 мг/дл).
В то же время для определения тактики врачебных действий используют следующую форму (табл. 7).
Таблица 7
Форма тактики врачебных действий
Кроме того, Национальным конгрессом кардиологов в 2006 г. определены следующие оптимальные (целевые) уровни холестерина (ХС) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП):
– ХС < 5 ммоль/л для всех пациентов и < 4,5 ммоль/л для больных ИБС;
– ХС ЛПНП < 3,5 ммоль/л для всех пациентов и 2,5 ммоль/л для больных ИБС.
Согласно наиболее современным рекомендациям NCEP-ATP от 2006 г., идеально желаемые уровни ЛПНП у больных ИБС должны составлять 1,8 ммоль/л, что ассоциируется с наименьшими уровнями сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
Для более весомого убеждения пациентов, не имеющих манифестации ИБС, но находящихся в группе риска, можно использовать следующую условную градацию уровней гиперхолестеринемии:
– легкая степень гиперхолестеринемии – 5,2 – 6,5 ммоль/л;
– средняя степень гиперхолестеринемии – 6,5 – 7,8 ммоль/л (смертность от ИБС увеличивается в 2 раза);
– тяжелая степень гиперхолестеринемии – выше 7,8 ммоль/л (смертность от ИБС увеличивается в 3 раза).
Желательная частота определения уровня холестерина у взрослых с нормальными или пограничными показателями – 1 раз в 5 лет, у лиц с повышенным риском – ежегодно. При проведении немедикаментозной и медикаментозной коррекции гиперхолестеринемии исследование проводят каждые 3 – 6 мес., одновременно с биохимическими тестами по выявлению побочных действий препаратов.
Гиполипидемическая терапия рассматривается в настоящее время в качестве одной из основных задач здравоохранения. Она проводится в рамках первичной профилактики ИБС (при еще не развившемся заболевании) либо вторичной профилактики (у больных ИБС). Рядом крупных исследований доказано, что диетическая и медикаментозная холестеринпонижающая терапия уменьшает заболеваемость ИБС и смертность от нее. Максимальный благоприятный эффект наблюдается у лиц с высоким риском развития ИБС. При уровне ХС сыворотки крови выше 6,2 ммоль/л снижение уровня ХС на 1 % означает уменьшение риска возникновения ИБС на 2 – 3 %. Поскольку с помощью диеты и медикаментозной терапии уровень ХС у подавляющего большинства пациентов удается понизить на 20 – 30 %, можно рассчитывать на уменьшение риска возникновения ИБС (или ее осложнений) на 40 – 60 % и более. Достижение идеальных значений ХС у населения является абсолютно нереальной задачей даже в наиболее развитых странах. Поэтому мероприятия по первичной профилактике ИБС считаются показанными лишь лицам с достаточно высоким уровнем ХС и наличием ряда других факторов риска ИБС.
Особенно большое значение гиполипидемическая терапия имеет для пациентов, относящихся к категории наиболее высокого риска: больных ИБС или другими формами атеросклероза (поражением сонных артерий или артерий нижних конечностей). Известно, что риск развития инфаркта миокарда и вероятность смерти у больных с документированной ИБС в 3 – 5 раз выше, чем в общей популяции. Достаточно распространенное мнение о том, что у больных ИБС момент для начала гиполипидемической терапии уже упущен, абсолютно неверно. Наиболее значительное улучшение прогноза ИБС способна обеспечить именно гиполипидемическая терапия, но отнюдь не антиангинальная, возможности которой в основном исчерпываются повышением качества жизни. Проведенными за последние годы крупными исследованиями по вторичной профилактике убедительно доказано, что комбинированная диетическая и медикаментозная гиполипидемическая терапия замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и даже вызывает у части больных обратное его развитие, способствует стабилизации атеросклеротических бляшек и значительно снижает заболеваемость инфарктом миокарда и уровень коронарной и общей смертности.
Первичная профилактика гиперлипидемии проводится как немедикаментозными методами, так и медикаментозными препаратами. При наличии риска развития ИБС или при уровне холестерина выше 5,2 ммоль/л возможно первичное назначение гиполипидемических препаратов.
Основные немедикаментозные и перспективные аппаратные способы коррекции гиперлипидемии:
– диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (предпочтительно использовать растительную пищу, ненасыщенные растительные масла – оливковое, рапсовое, продукты с низким содержанием жира, рыбу и нежирную птицу);
– повышение физической активности с помощью аэробных упражнений;
– низкоинтенсивная лазеротерапия;
– экстракорпоральная гемокоррекция.
Следующий после гиперхолестеринемии фактор риска развития и прогрессирования ИБС – артериальная гипертензия.
Еще один из трех основных после гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии фактор риска ИБС – курение. Мероприятия по борьбе с курением представлены в соответствующей главе, как и меры профилактики других факторов риска ИБС.
Среди мероприятий вторичной профилактики ИБС, направленных на раннее выявление скрытых клинических вариантов течения заболевания, значительную роль играет активный сбор семейного кардиологического анамнеза, а также исследование болевой и вибрационной чувствительности. Наличие семейного кардиологического анамнеза и повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности, выявляемые при объективном осмотре пациента, служат поводом для назначения холтеровского кардиомониторирования и/или велоэргометрии, с помощью которых верифицируют безболевую ишемию миокарда.
Третичная профилактика ИБС заключается в адекватном лечении заболевания и его осложнений с использованием как лекарственных препаратов, так и лечебных физических факторов, что существенно снижает смертность и инвалидизацию кардиологических больных.
Важнейшее достижение кардиологической практики последних лет состоит в разработке оценочных критериев риска развития ИБС.
В руководствах по факторам риска принято оценивать прогностическую значимость каждого из них в отдельности. Такой подход не учитывает того, что сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность возникновения ИБС. Это хорошо показано на рис. 3 (см. цв. вклейку). Пятидесятилетний мужчина с уровнем общего холестерина в плазме крови 8 ммоль/л (300 мг/дл) без каких-либо других факторов риска имеет значительно меньшую вероятность развития ИБС по сравнению с мужчиной такого же возраста и уровнем общего холестерина в плазме крови 5 ммоль/л (200 мг/дл), у которого имеется сочетание нескольких факторов риска.
Данный пример демонстрирует важность комплексного подхода в оценке воздействия факторов риска на организм человека. Такой подход позволяет разработать оптимальный индивидуальный режим лечения.
При оценке риска развития ИБС следует учитывать следующие характеристики: возраст, пол, наличие у данного пациента сердечно-сосудистых заболеваний в прошлом и в настоящее время, семейный анамнез.
При опросе следует обращать внимание на такие характеристики образа жизни, как диета, курение, уровень физической активности, необходимо измерить массу тела, уровень АД, оценить уровень липидов и глюкозы в крови. Риск развития ИБС оценивается на основании исследования всех этих характеристик.
Затем вместе с пациентом или его семьей разрабатывается стратегия борьбы с факторами риска.
Существующие в настоящее время таблицы, компьютерные программы, способы вычисления риска развития ИБС слишком сложны для использования в обычной клинической практике. Упрощенный метод расчета этого показателя представлен на рис. 3.
С помощью карты коронарного риска производится приблизительная оценка абсолютного и относительного риска, риска развития ИБС для определенного возраста, возможных результатов лечения. Карта коронарного риска может быть усовершенствована (например, с помощью замены показателя уровня общего холестерина плазмы крови на показатель соотношения холестерин ЛПНП/холестерин ЛПВП), однако для практического здравоохранения наиболее простая форма является, вероятно, более приемлемой. Следует также отметить, что при любой комбинации факторов риска лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представляют собой группу наибольшего риска.
Для выяснения абсолютного риска развития ИБС в течение ближайших 10 лет находится большой квадрат, соответствующий полу, возрасту, вредным привычкам (курение) пациента. Внутри данного квадрата определяется клетка, соответствующая уровню АДС пациента (в мм рт. ст.) и уровню общего холестерина в плазме крови (в ммоль/л или мг/дл).
Для определения относительного риска развития ИБС следует сопоставить категорию риска данного пациента с категориями риска других людей одного с ним возраста. Значение абсолютного риска, определенное на основании данной карты, не может быть перенесено на все популяции, особенно это касается групп с низкой распространенностью ИБС. Показатель относительного риска, вероятно, применим к большинству популяций.
Данный рисунок дает представление о возможном эффекте профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня общего холестерина, АД, борьбу с курением.
Возраст как фактор риска также учитывается. Из рисунка видно, что наименьший риск развития ИБС у молодых людей.
У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы риск развития ИБС выше, по крайней мере, на одну категорию. Лица с диабетом, семейной гиперлипидемией или отягощенным в отношении сердечно-сосудистых заболеваний анамнезом также относятся к группе более высокого риска.
Значения риска развития ИБС строго соответствуют возрасту, уровню АД и общего холестерина в плазме крови.
Подразумевается, что уровень холестерина ЛПВП соответствует 1,0 ммоль/л (39 мг/дл) у мужчин и 1,1 ммоль/л (43 мг/дл) у женщин. Лица с более низкими значениями холестерина ЛПВП и/или с уровнем триглицеридов выше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл) должны быть отнесены к группе более высокого риска.
Общий холестерин: 1 ммоль/л = 38,67 мг/дл.
Примерный перечень тем для занятий с пациентами, страдающими ишемической болезнью
1. Что такое ишемическая болезнь сердца.
2. Причины развития ишемии миокарда.
3. Как контролировать свое состояние, какие симптомы свидетельствуют об ухудшении или декомпенсации.
4. Какие препараты лучше всего подходят для профилактики ИБС.
5. Почему нужен постоянный прием аспирина.
6. Можно ли заниматься физическими упражнениями при наличии факторов риска ИБС или развитии болезни.
7. Когда нужно обращаться к врачу или вызывать «скорую помощь».
8. Когда и почему развивается сердечная недостаточность.
9. Правила питания больного с ИБС.
10. Необходимость ведения пищевого дневника.
11. Обоснование диетических изменений: ограничение употребления соли, жиров; обогащение диеты калием.
12. Что такое факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, каков их общий и индивидуальный перечень.
13. Можно ли употреблять алкогольные напитки и курить больному с мерцательной аритмией.
Интересное направление в изучении профилактических стратегий было выделено на Национальном конгрессе кардиологов 2006 г. Возможности профилактики и результативность этого процесса в кардиологии были поставлены в зависимость от двух преимущественных групп параметров: формирования новых актуальных факторов риска и достижимости целей профилактики. Так, в Европе было организовано исследование INTERHEART, показавшее актуальность новых факторов риска, таких как соотношение Апо-В/Апо-А-1 для случаев острого инфаркта миокарда, гипергомоцистеинемия для атеросклероза и гиперкоагуляции и др. Интересным образом были представлены целевые показатели среди параметров модификации образа жизни:
– отказ от курения;
– контроль уровня АД < 140/90 мм рт. ст.;
– контроль концентрации холестерина крови < 5 ммоль/л для всех и < 4,5 ммоль/л для больных ИБС;
– контроль концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности < 3,5 ммоль/л для всех и 2,5 ммоль/л для больных ИБС;
– поддержание окружности талии < 91 см для мужчин и < 88 см для женщин;
– достижение оптимального индекса массы тела = 20 – 25 кг/м2.
Для иллюстрации второй группы показателей, влияющих на эффективность мероприятий по профилактике заболеваний и осложнений, можно привести исследование EUROACTION, изучающее новые подходы к превентивной кардиологии. Исследование включает группы пациентов, страдающих ИБС, родственников пациентов с юношескими формами ИБС; пациентов с индексом SCOR > 5 % (systemic coronary risk evaluation in 10 years) и их родственников.
Программа EUROACTION изучает:
– основные факторы риска (образ жизни, курение, питание, физическая активность);
– прочие факторы риска (индекс массы тела, ожирение, уровни АД, холестерина и глюкозы крови и др.);
– возможности и эффективность медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Программа использует семейный подход, содержит мультидисциплинарную команду исследователей; имеет госпитальную программу наблюдения пациентов и программы наблюдения врачами общей практики в амбулаторных условиях. Основная цель анализа программы EUROACTION – выяснить достижимость европейских целей по профилактике.
На современном уровне знаний нельзя не отметить, что различные клинические рекомендации по профилактике ИБС значительно отличаются друг от друга по количеству людей, нуждающихся в лечении, числу предотвращенных смертей, а также числу лиц, которых надо пролечить, чтобы предотвратить один летальный исход. Чтобы оценить эффективность различных рекомендаций по статинотерапии в профилактике ИБС, доктор Дуглас Мануэл и его коллеги (Институт клинических количественных исследований, Торонто, Канада) сравнили рекомендации Канадского, Австралийского, Новозеландского, Британского, Американского и Европейского обществ кардиологов в отношении тактики ведения и прогноза участников Canadian Heart Health Survey, лиц 20 – 74 лет. Оказалось, что наиболее эффективны австралийские и британские рекомендации – их выполнение позволяет сохранить более 15 000 жизней за 5 лет. Новозеландские рекомендации позволяют сохранить 14 700 жизней, при этом в лечении нуждаются лишь 12,9 % лиц, по сравнению с 17,3 % по австралийским и британским параметрам. Число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одной смерти, для новозеландских рекомендаций составляет 108, для австралийских и британских – 139. Напротив, согласно американским рекомендациям, надо лечить вдвое больше людей, 24,5 %, при этом число сохраненных жизней не увеличится. Для предотвращения одного летального исхода требуется пролечить 198 человек. Европейские и канадские рекомендации занимают промежуточное положение.
Таким образом, профилактические стратегии активно используются и исследуются в зарубежной кардиологической практике, что указывает на необходимость их изучения и применения в отечественной кардиологии. Более разумным представляется практическое приложение приведенных стратегий именно в общеврачебной практике и семейной медицине, когда еще достижимы идеальные цели первичной профилактики и где происходит основное наблюдение за элементами вторичной и третичной профилактики.
