2.6. Комплекс профилактических мероприятий у подростков
Профилактические мероприятия у подростков также имеют свои особенности. Они связаны как с физиологическими чертами растущего, бурно развивающегося организма, так и психологическими акцентуациями подросткового периода. Семья с детьми-подростками может испытывать целый ряд трудностей на этом этапе из-за их поведения, опасного как для самого ребенка, так и для окружающих.
Семейный врач должен уметь общаться с членами семьи и подростками, знать специфику консультирования подростков по образу жизни. Закон охраняет права подростка: родители имеют право на получение информации о его здоровье только до 15 лет. С 15 лет подросток сам выбирает доверенное лицо, которому врач может сообщить сведения о его здоровье, если пациент того пожелает. Все это требует от семейного врача достаточной информированности и навыков.
Выделяют следующие актуальные нарушения здоровья у подростков:
– антропометрические нарушения;
– анемии;
– артериальная гипертензия;
– нарушения слуха;
– нарушения зрения;
– депрессии, суицидные намерения;
– эндокринные болезни.
Антропометрия — это количественная оценка физического развития. Физическое развитие является одним из показателей здоровья подростка, представляет совокупность морфологических и функциональных свойств организма, достигнутых в результате реализации индивидуальной генетической программы развития организма в конкретных условиях внешней среды, и находится под регулирующим влиянием нейроэндокринной системы. Антропометрические измерения включают определение роста, массы тела, окружности грудной клетки. При выявлении отклонений от средних величин и скорости увеличения показателей подростка необходимо обследовать. Существенные антропометрические отклонения обусловлены, в основном, эндокринными заболеваниями, но могут быть и следствием нарушений образа жизни (питания и двигательной активности). Важно подчеркнуть тот факт, что подростки часто искаженно воспринимают собственные внешние данные или, напротив, относятся к ним абсолютно безразлично. В обоих приведенных случаях важна психологическая поддержка со стороны семейного врача или специалиста-психолога. Антропометрические данные тесным образом связаны с медицинскими проблемами у подростков. Так, повышенная масса тела, несомненно, ассоциирована с повышением АД, а дефицит массы тела – с анемиями, трофическими расстройствами кожи; увеличение окружности талии указывает на метаболический синдром у подростка.
Анемии относят к наиболее характерным заболеваниям пубертатного периода. Распространенность у подростков составляет 8 – 38 %, скрытый дефицит железа – 24 – 54 %. Анемии чаще находят у девушек. Уровень гемоглобина для здоровых девушек 12 – 15 лет должен быть выше 115 – 118 г/л, для юношей – выше 120 г/л. Анемией у подростков старшего возраста считают уровень гемоглобина менее 120 г/л. Для взрослых пациентов диагноз анемии правомочен при снижении уровня гемоглобина ниже 110 г/л. Риск анемии повышается при ростовом скачке и становлении месячного цикла. Особо значимы в формировании анемии дефицит тиреоидных гормонов, избыток эстрогенов, хронические болезни печени и почек. У юных беременных гемоглобин может падать на несколько г/л в неделю. Весной, в период интенсивного роста, возможно физиологическое снижение уровня гемоглобина, связанное с преобладанием процессов остеобразования над процессами эритропоэза. Клинические проявления анемии у подростков даже при уровне гемоглобина 70 – 90 г/л крайне скудные или полностью отсутствуют. Это обусловливает необходимость обязательного периодического планового скрининга для выявления анемии у молодых. При консультировании у врача общей практики могут быть отмечены симптомы анемии: одышка, бледность, тахикардия, изменения ногтей, волос, кожи.
Артериальная гипертензия (АГ) часто возникает в детском и подростковом возрасте, когда формируется характер и стиль поведения человека. В этот период ее профилактика эффективнее, чем активное вмешательство у взрослых, уже страдающих АГ. Важно помнить, что у 70 % детей и подростков с АГ нет никакой клинической симптоматики. Поэтому у них надо измерять АД не только при профилактических осмотрах, но и при любых врачебных осмотрах, особенно после острых заболеваний (ангина, скарлатина и др.).
О повышении АД говорят в том случае, когда при четырехкратном измерении с интервалом в одну неделю АД обследуемого оказывается в верхних 5 % кривой распределения, по крайней мере, дважды. Необходимо отметить, что критерии постановки диагноза артериальной гипертензии у подростков отличаются от таковых у взрослых (двукратная регистрация с интервалом в 2 нед.). Также отличаются и уровни АД, при которых устанавливается диагноз АГ (табл. 4).
Таблица 4
Критерии артериальной гипертензии в зависимости от возраста, предложенные группой экспертов США
Для семейного врача очень важным представляется соблюдение правил измерения артериального давления.
1. Пациент сидит на стуле со спинкой, руки обнажены, находятся на уровне сердца (при пассивной опоре), за 30 мин до исследования больному следует воздержаться от курения и употребления кофеина.
2. Измерения следует начинать не ранее чем через 5 мин пребывания пациента в покое (в положении сидя).
3. Необходимо использовать манжету соответствующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 80 % окружности плеча), многим взрослым необходимы манжеты большого размера.
4. Для измерений предпочтительно использовать ртутный манометр, возможно измерение с помощью недавно калиброванного анероидного манометра или поверенного электронного устройства.
5. Регистрируется систолическое и диастолическое АД. Появление тонов (1-я фаза) определяет величину систолического, а исчезновение (5-я фаза) – величину диастолического АД.
6. Необходимо не менее двух измерений АД, разделенных интервалом в 2 мин, данные измерений усредняются. Если результаты первых двух измерений различаются более чем на 5 мм рт. ст., необходимо выполнить дополнительные измерения, результаты измерений также усредняются.
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят при необычных колебаниях во время нескольких осмотров или при подозрении на «гипертонию белого халата». Мониторирование АД в течение суток и более может использоваться не только для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертензии, но и для изучения влияния на АД различных стрессовых ситуаций, режима питания, приема алкоголя, курения, физических нагрузок, сопутствующей лекарственной терапии.
СМАД – единственный неинвазивный метод обследования, который позволяет:
– получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна;
– выявлять больных с ночной гипертонией, у которых повышен риск поражения органов-мишеней;
– оценивать адекватность снижения АД между приемами очередных доз лекарственного препарата;
– контролировать отсутствие чрезмерного снижения АД на пике действия препарата или недостаточного снижения перед следующим приемом, что особенно важно при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов, рассчитанных на однократный прием в сутки;
– выявлять пациентов с пониженной или повышенной вариабельностью АД (недостаточным или чрезмерным его снижением в ночные часы) и решать вопрос о подборе и назначении гипотензивного препарата, с учетом его воздействия на показатели АД не только в дневное, но и в ночное время.
Проведение СМАД показано:
– пациентам, у которых подозревается «офисная» гипертензия или гипертензия «белого халата» и должен решаться вопрос о необходимости лечения;
– подросткам с пограничной артериальной гипертензией, с целью обоснования необходимости медикаментозной терапии;
– при симптоматической артериальной гипертензии (почечного, эндокринного генеза);
– подросткам с АГ, резистентной по данным традиционных измерений АД к лечению различными группами антигипертензивных средств;
– при нейроциркуляторной дистонии (выявление постуральных изменений АД, связанных с переходом из горизонтального положения тела в вертикальное, и наоборот);
– при гипотензии, в том числе возникшей в результате лечения антигипертензивными препаратами;
– для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности;
– подросткам с синдромом апноэ во сне;
– подросткам с нарушениями углеводного и липидного обмена;
– подросткам с гипертрофией миокарда левого желудочка.
Выявлению подростков, угрожаемых по развитию АГ, способствует информация о наличии АГ у двух и более родственников первой степени родства, а также избыточная масса тела у подростка.
Нарушения слуха относятся к числу наиболее частой патологии в подростковом возрасте. Они существенно ограничивают профессиональную пригодность молодых людей. С целью выявления у подростков заболеваний органа слуха рекомендуют ежегодные обследования: отоскопия; исследование остроты слуха; пальпация шейных лимфоузлов (подчелюстных, передних и задних шейных, заушных).
Нарушения зрения также относятся к числу наиболее частых в подростковом возрасте. Им способствует ростовой скачок. Обследование органа зрения проводят с целью выявления: аномалий сетчатки, катаракты, глаукомы, ретинобластомы, изменений функции мышц глаза, глазных проявлений системных заболеваний. Рекомендуется ежегодно проводить следующие обследования: исследование цветоощущения; определение остроты зрения; внешний осмотр органа зрения; осмотр с боковым освещением; осмотр в проходящем свете; офтальмоскопия.
Среди методов скринингового обследования у подростков используются общие клинические анализы крови и мочи. Исследование общеклинического анализа мочи у подростков имеет те же цели, что и у детей, а также предполагает выявление заболеваний, передающихся половым путем.
Важным в работе семейного врача является консультирование подростков по проблемам: употребления алкоголя; курения; наркоманий и лекарственной зависимости; заболеваний, передающихся половым путем; советы по поводу нежелательной беременности.
Немаловажным аспектом в данном возрастном периоде является здоровье полости рта, что также составляет актуальную задачу профилактики у подростков.
Рекомендации нормативных документов
Приказ МЗ РФ от 07.05.1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» предписывает:
– обязательное ежегодное проведение антропометрии всем подросткам;
– обязательные профилактические осмотры стоматологом подростков в возрасте 14 и 16 – 17 лет.
Приказ МЗ и МП РФ от 14.03.1995 г. № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», Приказ МЗ РФ от 07.05.98 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» предписывают:
– ежегодное обязательное измерение АД у подростков всех возрастов;
– ежегодное обязательное определение гемоглобина и эритроцитов у подростков всех возрастов;
– ежегодное проведение клинического анализа мочи у подростков всех возрастов;
– ежегодное исследование слуха у подростков всех возрастов;
– ежегодное исследование зрения у подростков всех возрастов.
