Выбор антигипертензивного препарата
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), ?-адреноблокаторы, диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться ?-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Антагонисты кальция. Учитывая низкую активность ренина у пожилых пациентов, наличие таких сопутствующих заболеваний, как ИБС, сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания периферических сосудов и подагра, при лечении АГ показаны антагонисты кальция, монотерапия которыми – одна из альтернатив в лечении АГ у пожилых больных. Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция не изменяется или несколько увеличивается с возрастом. Эти препараты улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, поэтому у пожилых лиц снижается систолическое АД в большей степени, чем диастолическое АД. Антагонисты кальция улучшают гемодинамику и предотвращают развитие нарушений мозгового кровообращения, благодаря способности вызывать дилатацию терминальных отделов сосудистого русла в зоне стенозированного сосуда и влиять на степень стеноза, устраняя или ослабляя функциональный компонент обструкции.
Таблица 19
Рекомендуемые суточные дозы антагонистов кальция пожилым пациентам
(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)
Рекомендуемые пожилым пациентам суточные дозы антагонистов кальция представлены в табл. 19.
?-Адреноблокаторы достаточно хорошо переносятся пожилыми пациентами (естественно, при условии тщательного исключения противопоказаний к их назначению – дисфункции синусового узла, атриовентрикулярной блокады, хронических обструктивных заболеваний легких). Дозировка препаратов представлена в табл. 20.
Ингибиторы АПФ эффективны при лечении АГ у больных пожилого и старческого возраста, в том числе и при низкой активности ренина плазмы.
Для больных пожилого и старческого возраста рекомендуются ИАПФ в следующих суточных дозах (табл. 21).
Таблица 20
Рекомендуемые суточные дозы ?-адреноблокаторов пожилымпациентам
(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)
Таблица 21
Рекомендуемые суточные дозы ИАПФ пожилым пациентам
(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)
При недостаточной эффективности среднетерапевтических доз ИАПФ следует добавить диуретик или антагонист кальция, возможен перевод больного на другой антигипертензивный препарат. У пожилых пациентов при необходимости комбинированной терапии удобнее использовать готовые комбинированные формы, содержащие ИАПФ и тиазидный диуретик или антагонист кальция.
Антагонисты АТ1-рецепторов. Действие антагонистов AT1-рецепторов основано на торможении активности ренин-ангиотензинальдостероновой системы на уровне ангиотензиновых рецепторов 1 типа (AT1-peцепторы) для ангиотензина II.
Антагонисты рецепторов АII дают альтернативный путь влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему посредством взаимодействия с рецепторами. Они не влияют на метаболизм брадикинина и других пептидов, что проявляется хорошей переносимостью терапии и, в частности, достоверно редкими случаями появления кашля. В клинической практике для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности используются блокаторы АТ1-рецепторов. Первым антагонистом АТ1, эффективным при приеме внутрь, является лозартан, который был синтезирован в 1988 г. В середине 1990-х гг. завершены клинические испытания других блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Наибольший интерес среди этой группы препаратов представляет эпросартан (теветен).
Как оказалось по результатам экспериментальных исследований, у теветена имеется дополнительный механизм вазодилатирующего действия, нехарактерный для других препаратов в терапевтических дозах: он блокирует пресинаптические АТ1-рецепторы в симпатической нервной системе. Благодаря этому он тормозит высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов, что обусловливает его дополнительную эффективность при АГ.
Рекомендуемые пожилым пациентам точные дозы антагонистов АТ1-рецепторов приведены в табл. 22.
Таблица 22
Рекомендуемые дозы антагонистов АТ 1-рецепторов пожилым пациентам
Диуретики.
Таблица 23
Рекомендуемые дозы диуретиков пожилым пациентам
Для длительной терапии АГ у пациентов пожилого и старческого возраста лучше использовать низкие дозы препаратов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. При недостаточной эффективности низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков рекомендуется добавить гипотензивные препараты, которые тормозят активность ренин-ангиотензиновой системы (?-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы AT1-ангиотензиновых рецепторов). Существуют готовые комбинированные формы: хлорталидон + атенолол, гидрохлортиазид + каптоприл, гидрохлортиазид + + лазартан.
При лечении диуретиками рекомендуется ограничить потребление натрия с пищей до 2 – 2,5 мг/сут и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых калием.
?-Адреноблокаторы. Благодаря своим свойствам, ?1-адреноблокаторы в некоторых ситуациях более предпочтительны для длительной терапии АГ у пожилых пациентов по сравнению с другими антигипертензивными препаратами, а именно: у больных с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, нарушениями эрекции, сахарным диабетом, атерогенной дислипидемией, хроническими обструктивными заболеваниями легких и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Дозировка препаратов представлена в табл. 24.
Таблица 24
Рекомендуемые дозы ? 1-адреноблокаторовпожилым пациентам
Таблица 25
Рекомендуемые дозы агонистов I 1-имидизолиновых рецепторов
Препараты центрального действия.
– агонисты ?2-адренорецепторов (?-метилдопа, клонидин и др.);
– агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин (физиотенз), рилменидин). Дозировка препаратов представлена в табл. 25.
Учитывая высокую антигипертензивную активность, хорошую переносимость и благоприятное влияние на метаболизм глюкозы, агонисты I1-имидизолиновых рецепторов (физиотенз) можно считать препаратами первого ряда у больных АГ с ожирением и сахарным диабетом. Физиотенз снижает центральную симпатикотонию, уменьшает активность ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы, что приводит к снижению инсулинорезистентности, являющейся следствием инсулин-индуцированной артериальной гипертонии. Под влиянием физиотенза изменяется уровень внутрипочечной гиперсимпатикотонии и гиперангиотензинемии. Об этом свидетельствует уменьшение концентрации микроальбумина в моче под его влиянием. Указанный механизм обусловливает высокую эффективность физиотенза при ренальных гипертензиях.
Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов представлены в табл. 26.
Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП представлены в табл. 27.
Таблица 26
Преимущественные показания к назначению различных группантигипертензивных препаратов3
Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:
– наличие у больного ФР;
– ПОМ;
– АКС, поражения почек, МС, СД;
– сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;
Таблица 27
Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП 4
– предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
– вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;
– социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (табл. 28). Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.
Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР. Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) следует рассматривать у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО.
Таблица 28
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации 5
Применение аспирина в низких дозах (75 – 100 мг/сут) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от снижения риска ССО при назначении аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.
Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина менее 6,5 %.
Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.
Говоря об эффективности антигипертензивной терапии у пожилых больных с ИСАГ, следует отметить, что при использовании современных антигипертензивных средств лечение пациентов пожилого возраста может быть прогностически более успешным, чем в других возрастных группах.
Назначение адекватной антигипертензивной терапии диктует необходимость учитывать некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста:
1. Лабильность артериального давления в ответ на физическую нагрузку, бессонницу, эмоциональное перенапряжение. Наличие ортостатической гипотензии (изменение цифр АД при перемене положения тела) и наличие «псевдогипертензии». Измерение АД в домашних условиях является более объективным по сравнению с измерением АД медицинским персоналом, так как отсутствует эффект «белого халата».
2. Суточное измерение АД с учетом времени пика наиболее высокого давления. А у старых людей часто бывают «ночные пики» АД. В таком случае хороший эффект дают антагонисты кальциевых каналов по 10 мг на ночь (амлодипин).
3. Наличие сопутствующих заболеваний и таких крайне неблагоприятных факторов, как инсулинорезистентность, дислипидемия, избыточная масса тела, вредные привычки.
4. Не следует снижать АД до так называемых «рабочих» цифр, так как возможен побочный эффект медикаментов, связанный с замедленным выведением препаратов из организма. Больной обязательно должен быть посвящен в план своего лечения и быть активным союзником врача по борьбе со своим недугом, а не простым наблюдателем или пассивным исполнителем назначенного лечения.
5. Прогностически неблагоприятным моментом являются тахикардия и прогрессирующая гипертрофия левого желудочка. Поэтому в подборе лекарств важно назначение препаратов, способствующих обратному ремоделированию левого желудочка, и препаратов, регулирующих частоту сердечных сокращений.
6. Врач должен объяснить старому человеку, что на фоне мнимого благополучия самовольный отказ от приема гипотензивных препаратов может стать причиной развития гипертонического криза.
