Блокаторы ?-адренергических рецепторов

В настоящее время ?-адреноблокаторы, наряду с ИАПФ, являются главными средствами лечения ХСН и рекомендуются при отсутствии противопоказаний всем больным со стабильным течением СН. Исключением являются больные с выраженной декомпенсацией сердца, нуждающиеся в интенсивной терапии. Данной категории больных ?-адреноблокаторы следует назначать после стабилизации состояния.

Способность БАБ замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (уровень доказательности А), они должны применяться у всех больных с ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд/мин) и достаточно высоком АД (систолическое более 100 мм рт. ст.) (степень доказательности В). Тем не менее при обычных клинических ситуациях БАБ должны применяться только «сверху» (т. е. дополнительно к ИАПФ) и у больных c достигнутой стабилизацией состояния. Важно помнить, что БАБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации. В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание ИАПФ и БАБ затруднено) можно начать терапию с ?₁-селективного БАБ бисопролола с последующим присоединением ИАПФ (степень доказательности В). Наиболее оправдан такой порядок лечения при низкой исходно ФВ < 28 % (степень доказательности В). Конечная цель в любом случае – максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию ИАПФ плюс БАБ.

Согласно международным рекомендациям, при лечении СН используются три ?-адреноблокатора: бисопролол, метопролол и карведилол. Кроме трех рекомендованных БАБ, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций (табл. 7).

?-Адреноблокаторы обычно хорошо переносятся пожилыми больными. Лечение следует начинать с малых доз: карведилол – 3,125 мг два раза в день, бисопролол – 1,25 мг один раз в день, метопролол – 12,5 мг один раз в день. При хорошей переносимости – отсутствии выраженной гипотензии, брадикардии, нарастания СН – доза препаратов удваивается каждые 2 – 4 недели. При лечении ?-адреноблокаторами больных с СН их необходимо информировать о том, что благоприятный эффект появится не сразу, иногда через 2 – 3 мес. от начала лечения.

Таблица 7

Дозы ?-адреноблокаторов для лечения больных ХСН

^* У больных старше 70 лет.

Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с ¹/8 терапевтической дозы, которая показана в табл. 7 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще 1 раза в 2 нед., а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с ИАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного – своя оптимальная дозировка БАБ.

В первые 2 нед. лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля.

В этих случаях рекомендуется:

– некоторое увеличение дозы диуретиков;

– увеличение (если возможно) дозы ИАПФ;

– применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана);

– более медленное титрование дозы БАБ.

В случаях обострения ХСН на фоне длительного приема БАБ следует попытаться оптимизировать другую терапию (диуретики, ИАПФ, сердечные гликозиды), снизить дозу БАБ. Отмена БАБ может приводить к ухудшению течения ХСН, поэтому должна производиться лишь при невозможности продолжить лечение по принципам, указанным выше. После стабилизации состояния, лечение БАБ должно быть возобновлено, начиная с меньших доз.

Противопоказания к назначению ?-адреноблокаторов при ХСН:

– бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов;

– симптомная брадикардия (< 50 уд/мин);

– симптомная гипотония (< 85 мм рт. ст.);

– блокады (атриовентрикулярные) II и более степени;

– тяжелый облитерирующий эндартериит.

Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения БАБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного ?₁-адреноблокатора бисопролола (степень доказательности С).

При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других БАБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказательности А).

В настоящее время при непереносимости БАБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If-каналов (ивабрадин). Концепция изолированного снижения ЧСС для лечения ХСН представляется крайне перспективной, и ивабрадин изучается в качестве препарата потенциально способного улучшить прогноз больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН.

Правила безопасного лечения БАБ больных ХСН, позволяющие максимально уменьшить риск осложнений:

1. Пациенты должны находиться на терапии ИАПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

3. Лечение следует начинать с небольших доз (см. табл. 7) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии ?-адреноблокатором доза препарата удваивается не чаще, чем 1 раз в 2 нед. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

– контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС;

– при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ИАПФ;

– при неэффективности этой меры – временное снижение дозы ?-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия БАБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;

– при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможны временное снижение дозы БАБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости;

– по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы ?-адреноблокаторов.

5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады ?-адренорецепторов. Следующие категории больных с ХСН при лечении БАБ нуждаются в особом наблюдении у специалиста-кардиолога:

– тяжелая ХСН (III – IV ФК);

– с неизвестной этиологией;

– наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз ?-адреноблокаторов, сопутствующий обструктивный бронхит;

– сведения об отмене ?-адреноблокаторов в прошлом из-за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН.