Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся (как 20 и более лет назад) во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме (уровень доказательности А).
Гликозиды имеют три основных механизма действия – положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. Хотя это хорошо и давно известный факт, однако повсеместно практические врачи считают главным именно положительное инотропное действие гликозидов, что совершенно не обосновано.
Показаниями к назначению сердечных гликозидов являются клинически выраженная СН (III, IV ФК по классификации NYHA или IIБ, III стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко), обусловленная снижением систолической функции миокарда, и мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – с целью урежения сердечных сокращений при фибрилляции предсердий и перевода трепетания предсердий в фибрилляцию предсердий или синусовый ритм.
Самым применяемым в мире сердечным гликозидом является дигоксин. Оценка лечения дигоксином больных с застойной СН с синусовым ритмом была проведена в исследовании DIG (Digitalis Investigation Group, 1996). Установлено, что назначение дигоксина улучшало течение СН, качество жизни, но не оказывало влияния на выживаемость больных. Более того, в группе больных, получавших дигоксин, имелась тенденция к увеличению летальности – предположительно вследствие аритмий. В связи с этим дигоксин рекомендуется назначать больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии – с целью уменьшения числа сердечных сокращений; больным с синусовым ритмом – при отсутствии эффекта от лечения ингибиторами АПФ, ?-адреноблокаторами и диуретиками. Предикторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН и синусовым ритмом является низкая ФВ (< 25 %), большие размеры сердца, не ишемическая этиология СН.
Целесообразным является сочетание сердечных гликозидов с БАБ в связи с лучшим контролем за ЧСС, снижением риска опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и улучшением коронарного кровообращения.
В настоящее время при лечении больных с СН не используются схемы быстрого насыщения сердечными гликозидами – в связи с высоким риском побочных эффектов. Обычно применяются малые дозы гликозидов – начальная доза дигоксина составляет 0,375 – 0,25 мг/сут (дигитализация достигается на 5 – 7-й день), далее переходят на поддерживающую дозу дигоксина – 0,125 – 0,25 мг/сут. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина).
При лечении больных с СН старше 70 лет, при нарушении функции почек или низкой массе тела доза дигоксина может составлять 0,0625 – 0,125 мг/сут (1/4 —1/2 таблетки).
При необходимости получения быстрого эффекта целесообразно назначать сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон) внутривенно с последующим переходом на поддерживающую дозу дигоксина внутрь.
Сердечные гликозиды обладают способностью к кумуляции, поэтому при длительном лечении их часто используют 5 дней в неделю с перерывом на 2 дня – с целью предупредить побочные эффекты. Применение сердечных гликозидов не безопасно при выраженном стенозе устья аорты.
