Антагонисты альдостерона
С середины 1960-х гг. спиронолактон в дозах 100 – 300 мг/сут успешно применяется в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик. Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона. В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III – IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с ИАПФ или АРА, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительный диурез. Однако после достижения состояния компенсации применение высоких доз спиронолактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора.
Сложный период в «жизни» спиронолактона наступил после появления в практике ИАПФ, которые в начальном периоде лечения снижают синтез альдостерона в организме. Поэтому появились рекомендации о нежелательном сочетании ИАПФ и альдактона при лечении ХСН, так как это могло быть чревато развитием гиперкалиемии и ухудшением функции почек. Однако сегодня эта комбинация реабилитирована и не рекомендуется лишь сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз ИАПФ при длительном лечении ХСН. Для достижения состояния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация показана, но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина.
При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100 – 300 мг, или 4 – 12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1 – 3 нед. до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:
– увеличение диуреза в пределах 20 – 25 %, это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;
– уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;
– стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза. В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III – IV ФК рекомендуется использование малых (25 мг) доз спиронолактона дополнительно к ИАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (уровень доказательности А). В исследовании RALES было показано, что назначение 27 мг спиронолактона плюс к ИАПФ и БАБ позволяло достоверно снижать риск смерти на 27 %, причем как внезапной, так и связанной с обострением декомпенсации. На сегодня именно сочетание трех нейрогормональных модуляторов ИАПФ + БАБ + антагонист альдостерона является наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой ХСН.
Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадает (снижается) через 3 сут.
Из основанных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10 % пациентов).
Необходимо помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (> 130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (> 5,2 мкмоль/л), сочетание антагонистов альдостерона с ИАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля.
