Антиагреганты
Вопрос о применении аспирина больным с ХСН остается не до конца решенным. Проблема в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самых малых доз препарата (75 мг). Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта ИАПФ, диуретиков, альдактона и даже БАБ с вазодилатирующими свойствами – карведилола (уровень доказательности В).
Применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрел), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным. Однако клинических подтверждений этому нет.
Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных с ХСН лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему.
Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ – ОИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 мес.) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказательности А). Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты (уровень доказательности А).
Комбинация даже малых доз аспирина с ИАПФ у больных с ХСН может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты ИАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказательности С). Это положение основывается в наибольшей степени на ретроспективном анализе крупных протоколов по применению ИАПФ или аспирина.
Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказательности В).
При необходимости использования аспирина, теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА (а не с ИАПФ). Хотя контролируемых клинических исследований, подтверждающих это положение, нет (уровень доказательности С).
Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезаггрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрель). Но и это положение не подтверждено клиническими исследованиями (уровень доказательности С).
Использование низких доз двух антиагрегантов аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которые являются абсолютно эффективными и безопасными для больных с перенесенным ОИМ, не может быть рекомендовано пациентам с ХСН.
Однако большинство имеющихся на сегодня данных (это вновь результаты ретроспективных анализов, так как проспективные данные отсутствуют) позволяют констатировать, что, хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75 – 100 мг!) и ИАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН, возможно.
Тем не менее вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при ХСН до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса.
По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина > 325 мг) больным с ХСН, находящимся на лечении ИАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких.
