Родители, выезжавшие с детьми за рубеж и вынужденные обращаться там к врачу, обычно с удивлением замечают значительную разницу между местной педиатрией и нашей.
Но можно ли сказать, что другие подходы к лечению маленьких пациентов чем-то хуже или лучше? Давайте разберемся во всех особенностях оказания медицинской помощи детям в России и за границей.
Меня нередко спрашивают о том, где лучше педиатры — у нас или в других странах. На этот вопрос прямо ответить трудно: хороших педиатров много и у нас, и за рубежом, но и менее квалифицированных, да и просто халтурщиков тоже хватает. И все же можно дать некоторые сравнения, хотя для этого придется остановиться и на отличиях в организации здравоохранения, и на разнице в отношении «наших» и «их» родителей к болезням и здоровью своих детей.
Обязанность или возможность?
В России создана уникальная система медицинской помощи детям, работающая по участковому принципу, когда каждый ребенок учтен и обслуживается «своим» педиатром.
Это позволяет участковому педиатру активно наблюдать ребенка и оказывать ему помощь в случае болезни. Родители, конечно, имеют право сменить врача, если он их не устраивает, однако к этому прибегают нечасто. Но такой порядок медицинского обслуживания нередко рассматривается населением и как социальная обязанность со стороны медицинских работников предоставлять услуги.
При этом отказ от выполнения тех или иных требований даже по объективным причинам (например, отказ в вызове на дом из-за перегруженности врача) вызывает раздражение у родителей больного
ребенка и нередко становится причиной написания жалобы.
В отличие от России, в большинстве зарубежных стран услуги врача предоставляются на коммерческой (в развитых странах обычно на страховой) основе, объем и качество которых обусловливается возможностями оказания помощи, а не обязанностью ее предоставления.
Наших родителей удивляет, а часто возмущает, когда к врачу на прием можно записаться не сразу, даже если ребенок остро заболел. Но в подобных случаях в большинстве стран имеются другие возможности. Обычно при остром заболевании принято обращаться (напрямую или вызвав амбуланс-службу) в отделения неотложной помощи больниц, работающие круглосуточно.
Здесь, в зависимости от состояния больного (обычно это решает специально обученный сортировке работник), ему раньше или позже окажут необходимую помощь, госпитализируют или отправят с рекомендациями домой, нередко с наблюдением за состоянием по телефону. Для остро заболевшего ребенка такой порядок помощи даже предпочтительнее, чем посещение врачебного офиса.
Восприятие населением лечебной помощи как социального блага не позволяет в России отказаться от обслуживания больного ребенка на дому, хотя от этого отказались уже более полувека тому назад во всех странах мира. Отказ от посещения больного на дому был связан, прежде всего, с неэффективностью такого вида помощи без быстрого доступа к диагностическим возможностям. Да и стоимость такой услуги ввиду расточительности в отношении времени врача была бы запредельной.
О какой современной медицинской помощи можно говорить, если врач не может провести ни одного анализа,
пользуясь только своими органами чувств и стетоскопом. Конечно, у значительной части больных наш педиатр и диагноз поставит, и правильное лечение назначит, но как часто он госпитализирует остро заболевшего ребенка фактически только чтобы быстро сделать анализ мочи и крови, рентгеновский снимок? А как часто мы сталкиваемся с поздней диагностикой из-за сложностей с выполнением этих анализов в поликлинике!
Когда ко мне обращаются за помощью родители больного ребенка, я приглашаю их приехать в мое отделение; при этом мне часто говорят: «А как же мы его привезем — на улице холодно?» А как вы его повезете в больницу, если потребуется? И нередко я диагностирую у ребенка заболевание, которое я бы пропустил на дому, не сделав пару элементарных анализов.
Когда-то запрет на посещение поликлиники остро заболевшими детьми был связан и с опасностью распространения заразных болезней (корь, скарлатина, дифтерия и т. д.), но сейчас благодаря внедрению вакцинации эта угроза практически сошла на нет. Так что пора от посещения врачом на дому отказываться, оставив его для небольшой категории инвалидов, и организовать возможность приема и обследования таких больных в поликлиниках.
Пора также начать организацию отделений неотложной помощи при больницах. Кстати, в некоторых из них, например, в московской больнице им. Г. Н. Сперанского, отмечают увеличение числа родителей, обращающихся туда при остром заболевании ребенка, минуя поликлинику. Причем значительная их часть после квалифицированного исключения серьезного заболевания в приемном покое отправляются домой с рекомендацией по лечению.
Где и как готовят педиатров
Теперь о квалификации педиатров. В зарубежных странах значительная часть детей обслуживается врачами общей практики, что неоднократно пытались и все еще пытаются ввести и у нас, хотя общая тенденция во всем мире — расширение первичной педиатрической помощи.
В России педиатров готовят на педиатрических факультетах мединститутов, где увеличено время изучения детских болезней и целый год отводится на интернатуру. Лишь часть из них проходит затем клиническую ординатуру. В других странах педиатров готовят после окончания аналога нашего лечебного факультета мединститута в клинической ординатуре.
Программы подготовки во многом совпадают, так что уровень знаний прошедших ординатуру очень близок, а дальше врачи совершенствуются на практике.
Нетрудно видеть, что совершенствование педиатра, тратящего массу времени на посещения больных на дому и далеко не всегда получающего подтверждение современными методами поставленным им диагнозам, уступает педиатру, работающему в современной больнице. Но, с другой стороны, в условиях детской поликлиники участкового педиатра «поддерживают» узкие специалисты, чего во многих случаях лишены зарубежные практикующие педиатры.
Надо сказать, что постдипломное образование в ведущих странах Запада в последние годы быстро совершенствуется, повысился контроль за ростом квалификации врача, причем экзамены (каждые пять лет) проводятся весьма строго, и не администрацией, а профессиональными обществами.
Осторожно, холод!
Во всех странах родители горячо любят своих детей — вряд ли в этом можно найти отличия. Но отношение к здоровью и болезни во многих странах Запада отличается от нашего — я бы назвал его большей терпимостью к незначительным нарушениям здоровья. Наш национальный миф — считать «простуду» основной причиной нездоровья. Раздевание ребенка перед осмотром врача часто превращается в затяжную процедуру — курточка, свитер, рубашка, нижние одна-две майки, теплые штаны, колготки и трусики — это в теплые месяцы года.
А зимой часто до пяти-шести штанов, причем двое из них с начесом; число свитеров и кофт возрастает, а сверх всего — шуба, подпоясанная в талии и на шее шарфом, «чтобы не дуло». Наши люди нередко ужасаются: «как жалко выглядят в холодную погоду слишком легко одетые дети в зарубежных странах!».
Тревожное отношение к холоду распространяется и на «простуду». Вирусные инфекции и другие нетяжелые болезни, которые каждый ребенок за период детства переносит десятками, каждый раз многих родителей повергают в ужас. Зарубежные врачи не привыкли к такому отношению, поэтому, когда они говорят: «Это обычная ОРВИ, анализов, рентгена делать не надо, промойте нос физраствором и дайте ребенку теплое питье» или «Это нетяжелый гастроэнтерит, для лечения достаточно выпаивать ребенка глюкозо-солевым раствором», многие наши родители остаются недовольны.
Ведь дома при таких симптомах педиатр направил бы ребенка в больницу, где он в течение одной-двух недель (эти сроки обусловлены стандартами) получал бы много лекарств и физиотерапевтических процедур.
Меньше лекарств
Одна из особенностей нашей педиатрической традиции — «комплексное лечение», т. е. одновременное использование многих лекарств. Против такого подхода трудно возражать, если необходимость каждого препарата доказана. И зарубежные педиатры нередко назначают несколько препаратов. Но у нас чаще, чем за рубежом, назначается одновременно 5-10 лекарств, без большей части которых можно обойтись.
Это не только средства от каждого симптома (от насморка, кашля, температуры, боли в горле и ухе и т. д.), но и средства, призванные «ускорить выздоровление», «укрепить организм больного», «стимулировать иммунитет», — так называемые общеукрепляющие и стимулирующие, иммуномодуляторы, витамины и т. д. Практика назначения излишнего количества лекарств обозначается термином полипрагмазия, Всемирная Организация Здравоохранения призывает все страны с ней всячески бороться.
Бороться с этой практикой помогает ориентация при выборе лечения на результаты исследований, проведенных по правилам доказательной медицины. Зарубежные педиатры все в большей степени следуют этим правилам, они все больше отказываются от устаревших, в т. ч. «народных» средств, физиотерапевтических процедур — «прогреваний», и т. д., эффективность которых не была доказана. Такая практика становится все более возможной при применении новейших методов: так, быстрое излечение от пневмонии современным антибиотиком делает ненужным длительный период реабилитационного лечения, который был необходим ранее. Да и страховые компании обычно не оплачивают лекарства, не включенные в протокол лечения заболевания.
Способствует этому и система лицензирования лекарственных средств, отклоняющая те, у которых четкие доказательства эффективности отсутствуют. Конечно, и зарубежные педиатры часто грешат необоснованным назначением лекарств — об этом свидетельствуют, например, высокие цифры назначения антибиотиков при вирусных инфекциях; правда, во многих странах с этим ведется планомерная борьба.
У нас тоже взялись за создание протоколов и стандартов, но пока результаты этой работы мало используются педиатрами, ведь речь идет о ломке многолетних традиций. Да и на рынке у нас огромное число лицензированных лекарств (более 20000, в 2-5 раз больше, чем в странах Запада), так что в аптеки попадают средства незначительной, а порой и просто отсутствующей эффективности. Их «внедрение в практику» довершает коммерческая реклама.
Ну как можно было зарегистрировать некоторые лекарства, о которых в мировой литературе не было и нет ни одного сообщения? Или те, которые вообще не фигурируют в базах данных ведущих реферативных сайтов?
Доступное лечение
Медицинская наука развивается во всем мире, ее достижения становятся все более доступными и в нашей стране. Ведущие клиники России работают на очень высоком уровне, хотя, конечно, в отношении диагностики и лечения некоторых особенно редких заболеваний зарубежные клиники лидируют. Поэтому нет ничего зазорного в том, что туда везут лечиться тяжелых больных — мы не только не отговариваем их от поездки, но помогаем выбрать лучшую клинику.
Но надо учесть, что коммерциализация лечения за рубежом нередко создает мнение о полной неспособности наших педиатров помочь детям, и слышишь призывы благотворительных организаций собрать средства на лечение больных, которым вполне могут помочь дома. Для помощи большинству таких больных Минздрав имеет специальные фонды, позволяющие использовать высокотехнологичные методы лечения, включая дорогостоящие препараты.
