РАЗНОВИДНОСТИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Косая паховая грыжа в сочетании с водянкой семенного канатика и водянкой оболочек яичка.
На участках незаращенного полностью брюшинно-пахового отростка совместно с косыми паховыми грыжами могут развиваться кисты, называемые кистами семенного канатика, — фуникулоцеле (рис. 57, а). Образование их наблюдается на всем протяжении тракта брюшинно-пахового отростка, начиная от глубокого пахового кольца до верхнего полюса яичка. Также совместно с косыми грыжами могут развиваться и водянки оболочек яичка (рис. 57, б).
Рис. 57. Водянка семенного канатика и косая паховая грыжа (а), водянка оболочек яичка и косая паховая грыжа (б).
На большом материале выявлено значительное разнообразие этих сочетаний. Грыжевой мешок при этом не всегда определяется при осмотре, так как величина его может быть незначительной, а при узкой шейке он не всегда может выполняться содержимым.
Из анамнеза можно получить самые разнообразные данные о времени заболевания. Незаметное развитие кист брюшинно-пахового отростка (фуникулоцеле) является типичным для большинства случаев. При жалобах на ноющие боли в соответствующей половине мошонки с иррадиацией в яичко необходимо прощупать семенной канатик по всему протяжению, что дает возможность определить начальную степень развития кисты. При ощупывании паховой области иногда отмечается усиление болевых ощущений в паховом канале при отсутствии каких-либо выбуханий. Боли бывают недлительными, имеются свободные промежутки, когда больной ощущает лишь чувство «неловкости» в мошонке и в паховой области. Отмечается также усиление болей в соответствующей половине мошонки к вечеру после длительной ходьбы и работы. Наблюдения показывают также, что появляющиеся при наличии водянки семенного канатика боли схваткообразного характера связаны с кратковременными ущемлениями (чаще сальника), а сама грыжа может оставаться незамеченной. Следует иметь в виду и возможность развития кист после облитерации наиболее узкого участка грыжевого мешка сальником, приращенным к стенке его. В этих случаях при ощупывании семенного канатика может определяться плотный тяж, идущий от верхнего полюса кисты. При 82 операциях по поводу водянки яичка, проведенных с учетом возможного сочетания с косой паховой грыжей, мы обнаружили в 22 случаях косую паховую грыжу.
Из отдельных видов водянок оболочек яичка необходимо отметить водянки со значительным сужением полости по протяжению. Водянка имеет вид двуполостного мешка. При выделении верхнего полюса необходимо обратить внимание на прилегающие соединительнотканные тяжи и узкие мешки, а также выяснить наличие щелевидных (капиллярных) отверстий у верхнего купола водянки. При наблюдении за больным необходимо следить за периодическими уменьшениями объема водянки — сообщающиеся водянки — и в связи с этим наметить план операции.
Кроме водянок оболочек яичка, развивающихся постепенно, незаметно, без болевых ощущений, наблюдаются так называемые острые водянки оболочек яичка. Основными симптомами их являются острые боли, иногда схваткообразного характера, боли в семенном канатике, боли при ощупывании мошонки. Этот вид водянок может быть объяснен ущемлением сальника в узкой шейке грыжевого мешка яичковой грыжи с последующим выпотом в полость грыжевого мешка. Также необходимо отметить скопление выпота в грыжевых мешках при острых воспалительных процессах в брюшной полости (перитониты) с вовлечением в процесс и брюшинного мешка водянки оболочек яичка путем прохождения выпота через узкую щель при сообщающихся водянках.
Остро возникающие кисты и водянки оболочек яичка, сопровождающиеся болями, следует рассматривать как ущемленные грыжи и применять соответствующую хирургическую тактику.
У женщин также наблюдаются сочетания косой паховой грыжи с кистами, расположенными на отдельных участках незаращенного брюшинно-пахового отростка, начиная от глубокого пахового кольца. Эти кисты называются кистами нуккиева дивертикула и могут располагаться у дна грыжевого мешка, непосредственно прилегая к нему, или же отделяться от него соединительнотканным тяжем. Развиваясь в пределах пахового канала, эти кисты выходят за пределы поверхностного пахового кольца. Кисты нуккиева дивертикула (брюшинно-пахового отростка) покрыты теми же слоями, что и грыжевой мешок косой паховой грыжи. При операции наиболее полноценным способом будет рассечение апоневроза наружной косой мышцы, что даст возможность обнаружить и сопутствующий грыжевой мешок.
Предупреждение осложнений и некоторые детали хирургической техники при операции паховых грыж, сочетающихся с водянками семенного нанатина и яичка
1. При неполностью облитерированном processus vaginalis peritonei может сохраняться узкий (иногда капиллярный) канал между проксимальным отделом брюшинно-пахового отростка (а при наличии выхождения внутренностей — грыжевым мешком) и водянкой оболочек яичка. Просмотр малого по размерам грыжевого мешка может привести в дальнейшем к развитию паховой грыжи.
2. При указанном сочетании операция проводится, как при врожденной (яичковой) грыже: дистальный отдел обрабатывают как при водянке яичка, по Винкельману, а проксимальный отдел открытого в брюшную полость брюшинно-пахового отростка (грыжевого мешка) выделяют, шейку его перевязывают и отсекают (см. рис. 49).
3. При сочетании паховой грыжи с водянкой оболочек яичка у лиц среднего возраста следует одновременно радикально оперировать и грыжу, и водянку. У пожилых и престарелых больных большие паховые грыжи нередко сочетаются с водянками оболочек яичка. Целесообразно за 2—3 дня до операции удалить водяночную жидкость пункцией и после этого оперировать только грыжу. Одновременная операция у таких больных часто осложняется гематомой и отеком, что отягощает ближайший и отдаленный послеоперационный период.
4. Кисты брюшинно-пахового отростка (водянки семенного канатика) и нуккиева дивертикула легко вылущиваются при послойном анатомичном оперировании и гидравлической препаровке по А. В. Вишневскому.
5. Хороший гемостаз при операции по Винкельману лучше всего достигается наложением непрерывного шва по Ревердену («в захлестку»). Если нет уверенности в надежном гемостазе, целесообразно оставить в ране на 1—2 дня резиновый выпускник.
С целью предупреждения рецидива водянки яичка вследствие соскальзывания с него вывернутых оболочек полезно верхний край париетального листка собственно влагалищной оболочки яичка фиксировать к соединительнотканным элементам семенного канатика (рис. 58).
Рис. 58. Операция по Винкельману.
При операциях паховых грыж, сочетающихся с водянками яичка, во избежание гематом, отеков весьма полезно после завершения операции надеть на мошонку заранее приготовленный простерили-зованный суспензорий, соответствующий по своим размерам сократившейся мошонке (рис. 59).
Рис. 59. Повязка после операции по поводу водянки оболочек яичка.
Косая паховая грыжа и крипторхизм
Косая паховая грыжа, чаще всего врожденная, нередко сочетается с аномалийным положением яичка, что связано с неполным (retentio) или неправильным (ectopia) процессом опускания яичка в онтогенезе.
К аномалиям положения яичка в связи с незавершенным процессом опускания относятся случаи задержки его в паховом канале (retentio testis inguinalis) или несколько выше (retentio testis abdominalis) (рис. 60). Наблюдается и свободное перемещение яичка в незаросшем брюшинно-паховом отростке, в связи с чем оно находится то в пределах пахового канала, то в мошонке.
Рис. 60. Абдоминальная задержка яичка у мальчика 14 лет.
Обычно вместе с яичком задерживается в паху и брю-шинно-паховый отросток, а в более редких случаях, при неправильно завершенном процессе опускания, яичко вместе с дистальным отделом влагалищного отростка брюшины может располагаться в необычном месте — в промежности, на бедре, на спинке полового члена (ectopia testis perinealis, cruralis).
По нашим данным за 1957—1961 гг., на 141 больного с крипторхизмом выраженная клинически паховая (врожденная) грыжа имелась почти в половине случаев, а необлитерированный влагалищный отросток брюшины был обнаружен на операции у 125 больных.
Больные, имеющие врожденную паховую грыжу в сочетании с крипторхизмом[9], страдают либо от явлений ущемления при выхождении внутренностей в узкий длинный грыжевой мешок (незаросший брюшинно-паховый отросток), либо от болезненных ощущений в связи с ущемлением в паховом канале яичка или перекрута его вместе с семенным канатиком. Эктопированное яичко обычно каких-либо болевых симптомов не дает и может быть больными не обнаружено (ectopia perinealis).
Ошибки в распознавании эктопий связаны обычно с тем, что врач при невнимательном осмотре не замечает отсутствия яичка в мошонке или, констатируя такое отсутствие, не стремится выяснить аномалийное положение.
Вопрос о хирургическом лечении крипторхизма, о более эффективных способах низведения яичка до сих пор еще полностью не разрешен, что отчасти связано с недоучетом роли брюшинно-пахового отростка в онтогенезе и клинике крипторхизма (Н. В. Воскресенский).
Неудачи операций, производимых по ряду способов, объясняются их нефизио логичностью, недоучитыванием патогенеза аномалии. Об этом свидетельствует и сам термин — «орхидопексия». Ведь дело не в фиксации яичка на дне мошонки, а в низведении его, чему обычно мешает короткий канатик, окруженный множеством рыхлых соединительнотканных наложений, спаек и даже рубцов.
Надо не только отсепаровать канатик, но и растянуть его, чего никак нельзя достигнуть, фиксируя его тем или иным способом на 10—12 дней к коже бедра или тягами различных систем. Вытяжение должно быть длительным, ритмичным, дозированным — это совершенно необходимо для получения стойкого результата.
Для яичка следует создать соответствующее ложе в мошонке, которая при односторонней паховой задержке заметно гипоплазирована, а при двустороннем крипторхизме имеет вид небольшой кожной пигментированной складки. Следовательно, при выборе способа операции надо учесть необходимость эффективного растяжения мошонки. Одномоментное расширение полости маленькой мошонки пальцем или корнцангом не может стойко устранить врожденную гипоплазию.
Нельзя надеяться и на грубую тягу за яичко путем энергичного вытяжения за швы, проведенные через его ткани, тем более при недостаточно удлиненном и растянутом семенном канатике. Это лишь создает условия для атрофии органа или, что еще опаснее, может привести к частичному некрозу яичка (Е. С. Шахбазян).
В начале этого столетия почти одновременно в 1902— 1905 гг. появилось несколько сообщений о двухмоментных способах операции при паховой задержке яичка[10]. В 1909 г. опубликовал свой способ Торек (Torek), а в 1913 г. Н. М. Крон сообщил о двух случаях операций по П. А. Герцену.
Двухмоментные операции нашли сторонников среди отечественных и зарубежных хирургов и урологов. Разработаны различные модификации этих способов, в связи с чем появились и разные названия, данные этим операциям разными авторами: операция Катценштейна — Герцена (Б. Н. Хольцов), операция Бейля—Китти (во всех учебниках Виль-больца), операция Катценштейна—Бейля (К. Т. Овнатанян); Н. А. Богораз назвал ее операцией Герцена — Торека, С. Л. Горелик—операцией Бейля—Киттли —Соколова. Все эти операции несколько разнятся в деталях выполнения отдельных этапов, но все они имеют основную общую сущность: операция в два этапа, имеющая целью длительное ритмичное и дозированное растяжение семенного канатика (и мошонки) с довольно значительным промежутком между обоими этапами (в среднем от 2 до 4 месяцев).
При одних модификациях к широкой фасции бедра пришивают яичко (Бейль, Торек), при других — остатки гунтерова тяжа у нижнего полюса яичка (Китли); П. А. Герцен помещал яичко под широкую фасцию бедра.
В отечественной литературе опубликовали свои наблюдения Е. Т. Кричевская, А. Г. Киселев, М. В. Саидов, В. Н. Деев, С. Л. Горелик, Ю. Д. Мирлес и др., пользовавшиеся методикой двухмоментной операции с временной фиксацией яичка к бедру. Первую серию наших операций (26 больных) мы проводили по Тореку—Герцену с небольшими вариантами в деталях техники (рис. 61). Операция складывается из следующих моментов:
1. Послойно рассекают ткани и вскрывают паховый канал.
2. Осторожно, бережно выделяют семенной канатик из окружающих его оболочек и высоко пересекают влагалищный отросток брюшины (грыжевой мешок).
3. Путем поперечных и продольных сечений элементы семенного канатика освобождают от остатков оболочек, рубцов, благодаря чему канатик значительно удлиняется. Дистальный отдел влагалищного отростка брюшины рассекают продольно и отсекают таким образом, чтобы у нижнего полюса яичка осталась часть оболочек (гунтеров тяж), достаточная для прошивания и последующей фиксации к тканям бедра.
Семенной канатик можно еще значительно удлинить путем разделения сращений у выхода его из глубокого пахового кольца.
4. Через нижний угол раны вводят корнцанг и им тон-нелируют подкожно ход (канал) в соответствующую половину мошонки, которую расширяют, раскрывая бранши корнцанга (или введенным пальцем руки) (рис. 61, а). Над раскрытыми браншами корнцанга рассекают мошонку в самом низком месте, корнцангом захватывают конец крепкой шелковой нити, которую выводят в нижний угол раны. Этой нитью прошивают белочную оболочку яичка (рис. 61, в) и затем низводят его в мошонку. Можно также непосредственно корнцангом захватить остатки гунтерова тяжа и таким образом низвести яичко (рис. 61, б).
5. Зашивают паховый канал, как при грыжесечении.
6. На внутренней поверхности бедра соответственно уровню дна мошонки делают разрез в 2—3 см длиной и отпре-паровывают широкую фасцию, к которой и пришивают яичко.
Рис. 61. Схема операции при крипторхизме по Тореку—Герцену.
Над яичком сшивают края разреза на бедре и мошонке, образуя кожную манжетку — так называемый бедренно-мошоночный анастомоз (рис. 61, г). Этим заканчивается первый этап операции.
Послеоперационный режим такой же, как и после операции пахового грыжесечения. Больной после 10—13 дней пребывания в больнице выписывается и после кратковременного отпуска приступает к своим обычным занятиям[11].
Рис. 62. Больной после операции по Тореку—Герцену.
Для проведения второго этапа операции больной поступает в стационар спустя 2—4 месяца (рис. 62). За это время семенной канатик и мошонка растягиваются. Яичко, выделенное из своего временного ложа, легко перемещается в сформировавшуюся мошонку и располагается в самом низком месте ее у дна. При недостаточно растянувшейся мошонке можно легко создать дно ее, отсекая вместе с мошонкой полоску (или лоскут) нужной ширины из кожи бедра. После второго этапа яичко лежит на месте и обычно какой-либо ретракции не наблюдается.
Приводим истории болезни двух оперированных.
1. Больной 16 лет поступил в стационар по поводу отсутствия мошонки и яичек. Мальчик стесняется товарищей, избегает купаться, мало общителен, угнетен. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Со стороны внутренних органов видимых уклонений от нормы нет. При осмотре отмечается отсутствие растительности на лобке. Соответственно мошонке имеется небольшая складчатость кожи и пигментация ее. Половой член развит нормально. В паховых областях как в горизонтальном, так и в вертикальном положении яички не контурируются. При напряжении брюшного пресса грыжевого выпячивания не видно. Паховые кольца едва пропускают кончик мизинца, а над пупартовой связкой неотчетливо пальпируются оба яичка в латеральном отделе пахового канала. Констатирована двусторонняя паховая задержка яичка. Произведен первый этап низведения левого яичка по Тореку—Герцену. На 5-й день после операции больному разрешено вставать, на 7-й день сняты швы в области пахового канала, на 10-й день — на бедре; на 12-й день больной выписан в хорошем состоянии. После выписки продолжал учиться, увлекался футболом. Спустя 2 месяца поступил для второго этапа операции, которая состояла в высвобождении яичка из временного ложа и перемещении его в мошонку, к этому времени уже достаточно растянутую. Часть кожи бедра была использована для пластики дна мошонки. После первой операции больной настоятельно просил произвести такую же операцию справа, что и было выполнено. В настоящее время оба яичка лежат на дне хорошо сформировавшейся мошонки. Следует отметить, что за истекшее время больной заметно возмужал, вторичные половые признаки значительно выражены, исчезло чувство подавленности. Работает строгальщиком на заводе.
2. Больной И., 26 лет, врач, обратился к нам по поводу фимоза и правостороннего крипторхизма. Больной крепкого телосложения, хорошо развит физически, но весьма угнетен наличием аномалии со стороны половых органов, малообщителен. Правое яичко расположено в паховом канале, малоподвижно. Правая половина мошонки гипоплазирована. Через 10 дней после устранения фимоза произведен первый этап операции по Тореку—Герцену. Спустя 3 месяца больной поступил для второго этапа операции. Яичко легко помещено в хорошо растянувшуюся мошонку.
В настоящее время больной активен в общественной и личной жизни, общителен, бодр. Яичко находится на одном уровне с левым и почти такой же величины.
В обоих приведенных случаях незакрытый брюшинно-паховый отросток был обработан как при врожденной паховой грыже, — проксимальный его отдел выделен, прошит и перевязан как грыжевой мешок (см. рис. 49).
В тех случаях, когда канатик удается хорошо отсепаро-вать и заметно удлинить, можно фиксировать яичко к широкой фасции бедра не через белочную оболочку, аза остатки гунтерова тяжа, вокруг которого создается кожная манжетка, как и при операции Торека (модификация Бейля— Китай). Эта методика менее травматична. Второй этап операции через 2—3 месяца состоит лишь в иссечении кожного анастомоза и зашивании небольших ран на бедре и мошонке. В этой операции использован принцип Н. Н. Соколова — тяга за остатки гунтерова тяжа и оболочек, почему этот способ можно назвать операцией Бейля—К и т л и—С о к о л о в а (рис. 63).
Следует указать на необходимость индивидуального подхода при выборе способа операции и выполнении ее деталей в каждом отдельном случае паховой задержки яичка, учитывая возраст больного, высоту стояния яичка, наличие односторонней или двусторонней аномалии.
Рис. 63. Больной после операции по Бейлю—Киттли—Соколову.
Нам кажется несомненным, что все преимущества имеют двухмоментные операции типа Торека—Герцена в подробно разработанной нами модификации Бейля—Китай—Соколова.
Необходимо учесть весьма большое практическое значение оперативного лечения крипторхизма в связи с физической подготовкой контингентов призывного возраста, что обязывает уделять большое внимание получению безупречных результатов этой далеко не простой операции.
При эктопии яичка практический интерес представляет промежностное положение его (ectopia testis perinealis), так как оно легко просматривается и может явиться неожиданной находкой при операции свободной или ущемленной грыжи. Об этой аномалии надо помнить при неясных случаях.
С. Л. Горелик описал два случая сочетания косой паховой грыжи с промежности ой эктопией. В одном из них промежностное яичко было обнаружено при операции ущемленной паховой грыжи (в промежность было эктопировано яичко вместе с влагалищным отростком брюшины), во втором — аномалия была распознана до операции.
Больной В., 20 лет, поступил по поводу правосторонней паховой грыжи. При осмотре справа рядом с мошонкой обнаружена широкая кожная складка, переходящая у внутренней поверхности бедра в кожу промежности, где прощупывается яичко. При кашле и натуживании кожная складка увеличивается за счет грыжевого выпячивания, спускающегося в промежность. Паховое кольцо расширено. Правая половина мошонки значительно меньше левой. Raphe scroti и складчатость кожи хорошо выражены. Левая половина мошонки, левое яичко и паховый канал уклонений от нормы не представляют. Диагноз: правосторонняя паховая грыжа и промежностная эктопия правого яичка. Операция. Типичный для грыжесечения разрез продолжен по направлению грыжевого выпячивания. Пересечен тяж, фиксировавший яичко в промежности и непосредственно переходящий в дистальный отдел влагалищного отростка. Произведена высокая перевязка грыжевого мешка, пластика пахового канала по Жирару. До зашивания пахового канала яичко перенесено в расширенную тупым путем правую половину мошонки и через кожу дна мошонки пришито к бедру (семенной канатик достаточной длины). Послеоперационное течение гладкое.
В противоположность неспустившемуся яичку промежностное яичко удается легко переместить в мошонку, ибо канатик при эктопированном яичке имеет обычно достаточную длину.
Детали хирургической техники и предупреждение опасностей при операции косой паховой грыжи, сочетающейся с крипторхизмом, а также при операциях по поводу паховой и абдоминальной задержки яичка.
1. При рассечении кожи и подкожной клетчатки надо помнить о возможности надапоневротического расположения яичка, чтобы избежать его повреждения.
2. При рассечении оболочек яичка и гунтерова тяжа следует остерегаться повреждения семявыносящего протока, который у нижнего полюса яичка нередко спускается в виде извитой удлиненной петли.
3. Лучше всего обнаружить семенной канатик и яичко путем рассечения общей влагалищной оболочки, как это рекомендуется при операции врожденной грыжи (см. рис. 49). В проксимальном отделе надо сделать поперечный разрез собственной оболочки яичка и канатика (приподняв оболочки инфильтрацией новокаина) и, осторожно отделив от элементов семенного канатика центральный отдел собственной оболочки яичка, проверить, сообщается ли просвет влагалищного отростка (брюшинно-пахового) со свободной брюшной полостью (что бывает в большинстве случаев). При наличии сообщения с брюшной полостью брюшинно-пахо-вый отросток высоко выделяют и проксимальный отдел его перевязывают, как грыжевой мешок.
4. Удлинение семенного канатика является относительным и происходит за счет выпрямления его изгибов путем рассечения оболочек и тяжей. Семявыносящий проток выпрямляется (удлиняется) обычно без затруднений. Надо избегать повреждения сосудов и осторожно рассекать в продольном и поперечном направлениях оболочки и тяжи острым скальпелем (или ножницами), не выпуская из поля зрения элементы семенного канатика (видеть сосуды при проходящем свете!)
5. Целесообразно при препаровке семенного канатика проводить осторожное (пальцевое) выделение семенного канатика в фасциальной воронке (у глубокого пахового кольца), а также еще более осторожно сдвигать vasa epigastrica inferiores с окружающей их клетчаткой, что может дать заметное удлинение семенного канатика.
7. Формирование кожной манжетки (бедренно-мошоночного анастомоза) упрощается, если наложить сначала два узловатых шва на углы разрезов. На заднюю губу накладывают внутрикожно тонкие кетгутовые узловатые швы.
8. При удачном удлинении семенного канатика можно завершить операцию по Бейлю—Китли— Соколову или же применить простую орхидопексию (фиксировать яичко у дна мошонки).
9. При абдоминальной задержке яичка лучшему обнаружению его помогает ползучий новокаиновый инфильтрат у самого устья влагалищного отростка, а также осторожная тракция за отсепарованные оболочки и канатик.
Если при коротком семенном канатике не удается низвести в мошонку хорошо развитое яичко, можно закончить операцию фиксацией его у поверхностного пахового кольца, а дальнейшее низведение произвести на втором этапе, спустя 3—4 месяца. Паховый канал в этих случаях следует зашить простейшим способом (сшивание обеих створок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы), что обеспечит на третьем этапе операции без особых трудностей более легкое выделение яичка. Семенной канатик обычно ко второму этапу заметно удлиняется.
На завершающем этапе операции паховый канал лучше всего зашить по А. В. Мартынову, а орхидопексию произвести по Бейлю — Китли—Соколову.
Выбор способа. Наш опыт, охватывающий 200 операций по поводу крипторхизма, показал целесообразность в большинстве случаев операции по Бейлю — Китли—Соколову. Эта операция менее травматична по сравнению с операцией по Тореку— Герцену и более физиологична, так как яичко перемещается сразу в мошонку. Второй этап операции также легче при избранном нами и усовершенствованном в деталях оперативной техники варианте способа Бейля—Китли—Соколова; яичко не приходится травматично выделять из плотных сращений на бедре, мостик кожного анастомоза иссекается легко, без трудностей производится зашивание ран на бедре и мошонке.
Однако у взрослых больных нередко приходится прибегать к операции по Тореку—Герцену по той причине, что ткани у них менее эластичны и тяга за остатки гунтерова тяжа может оказаться недостаточной.
Швы на мошонку необходимо накладывать в два этажа, на tunica dartos и прилегающие к ней ткани тонким кетгутом, на кожу мошонки — узловатыми шелковыми швами.
Если эктопированное над апоневрозом яичко легко низводится до середины мошонки, можно ограничиться простой орхидопексией (orchidopexia scrotalis).
Опыт показывает, что при двусторонней паховой задержке яичка у детей следует сначала оперировать только с одной стороны, отложив операцию на другой стороне на несколько месяцев или на год. Мы наблюдали в ряде случаев после односторонней операции увеличение подвижности яичка с другой стороны и даже перемещение его к поверхностному кольцу пахового канала.
Наиболее благоприятным периодом для операции низведения яичка мы считаем возраст 12—14 лет, так как к этому времени завершается процесс запоздалого опускания яичка. Оперативное перемещение яичка в мошонку и создание тем самым нормальных физиологических условий приходится на период начала сперматогенеза и интенсивного развития органа.
Операция не показана при двусторонней абдоминальной задержке яичка с наличием общей эндокринной недостаточности (dystrophia adiposo-genitalis).
При одновременном наличии паховой грыжи с наклонностью к ущемлению или болях в области задержанного яичка операция показана в любом возрасте.
Скользящие грыжи
«Не часто, но далеко и не очень редко, встречается форма грыжи, представляющая особые анатомические условия со стороны грыжевого мешка, затруднительные для малоопытных хирургов и требующие другого лечения, чем обыкновенные грыжи; это так называемая hernia par glissement, скользящая грыжа. С этой формой надо быть знакомым и об анатомии ее надо иметь ясное представление, чтобы справиться с теми затруднениями, которые представляет их лечение»[12]
При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.
Рис. 64. Скользящая грыжа слепой кишки (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).
Терминология грыж разнобразна: «грыжи от скольжения», «грыжи от соскальзывания», «соскальзывающие грыжи». Большинство авторов применяет термин «скользящие грыжи». А. П. Крымов определяет скользящие грыжи в зависимости от органа, спустившегося и прилегающего к грыжевому мешку — бедренная грыжа слепой кишки, паховая грыжа слепой кишки.
Под термином «грыжа» следует понимать выхождение из брюшной полости в брюшинный (грыжевой) мешок органов, которые могут быть введены обратно в брюшную полость. Соскальзывание же забрюшинных органов может произойти и без наличия грыжевого мешка, и выпятившиеся внутренности, не покрытые брюшиной, лишь условно обозначаются как грыжа; в действительности имеется выпадение, соскальзывание, а грыжевой мешок может появиться потом, по мере увеличения выпячивания. А. П. Крымов указывает, что эти выпячивания клинически имеют все признаки обыкновенных грыж, и отсутствие грыжевого мешка выясняется часто лишь во время операции, а потому название «грыжа» дла этих выпячиваний «освящено временем и клиникой».
Скользящие грыжи занимают небольшое место среди других грыж брюшной стенки. Однако трудности в распознавании, оперативной технике и частые опасные осложнения при хирургическом лечении привлекли к этим грыжам внимание многих видных хирургов [13].
По данным А. В. Гижицкого, скользяшие грыжи составляют 3,5 % всех грыж, по данным М. И. Лотоцкого (1958), — 3,06 %. По другим сводным статистикам частота сколь-зяших грыж колеблется между 0,5 и 7 % (А. Г. Сосновский, В. У. Таболова, А. В. Ильяшенко).
По данным С. Я. Долецкого, Т. Ф. Ганжулевича, Риян (Ryan), скользящие грыжи наблюдаются и в детском возрасте (от 2,9 до 4,5 %).
Патогенез и виды скользящих грыж. Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную (И. Л. Цимхес, 1926).
Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.
Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин. По данным А. В. Ильяшенко, из 70 оперированных им больных было 67 мужчин.
Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи. По данным М. И. Лотоцкого, на 50 случаев скользящих грыж косых паховых было 41, прямых — 7 (в том числе правосторонних 33, левосторонних 15), бедренные грыжи встретились всего 2 раза. Примерно такие же соотношения приведены у А. Г. Сосновского.
В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)[14]; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой, как изображено на рис. 65 (Schaukelbruch — грыжа в виде качалки). Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.
В практике хирурга чаще всего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.
Клиника и распознавание. Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции. По данным П. С. Кахидзе (1956), на 94 операции скользящих грыж ранение слепой кишки наблюдалось 14 раз. Нераспознанное во время операции ранение мочевого пузыря дает летальность в 27 % случаев (А. М. Гаспарян).
Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.
Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.
Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости (Н. И. Краковский). Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.
Рис. 65. Скользящая грыжа (грыжа без грыжевого ущемления может быть мешка)
Патологические явления в червеобразном отростке, сместившемся в грыжевой мешок, разнообразны, начиная с катаральных явлений и кончая деструктивными процессами вплоть до перфорации (грыжевой аппендицит).
Аппендицит в грыжевом мешке может наблюдаться как в неущемленной, так и в ущемленной грыже.
Клиническая картина аппендицита, развивающегося в грыжевом мешке, начинается с болевых ощущений, которые сосредоточиваются в самом грыжевом выпячивании.
При остром аппендиците, развившемся в грыжевом мешке паховой грыжи, отмечается значительная гиперестезия кожи мошонки, отек ее. Явления непроходимости кишечника развиваются позднее, чем при ущемлении грыжи.
В связи с деструктивными процессами в червеобразном отростке наблюдается гнойный экссудат в грыжевом мешке, а также в брюшной полости (сообщающийся перитонит). Пальцевое исследование прямой кишки позволит получить данные о воспалительном процессе в брюшной полости. При обычной ущемленной грыже болевые ощущения выражены не так резко, как при ущемлении грыжи с одновременным воспалением червеобразного отростка.
При деструктивных изменениях в отростке может развиваться флегмона с образованием калового свища в неоперированных случаях (А. М. Нечаев). После удаления отростка тактика хирурга соответствует общепринятой методике для осложненных ущемленных грыж. Закрытие пахового канала производится по наиболее простому способу. При случайном обнаружении неизмененного червеобразного отростка в грыжевом мешке необходимо обязательное удаление его. В случае удаления червеобразного отростка как при неущемлен-ных, так и при ущемленных грыжах необходимо в справке, выдаваемой больному, указать об аппендэктомии.
Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.
Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:
1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.
Способы оперативного лечения скользящих грыж
1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).
2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).
3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).
4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).
5. Способ Морестена (Morestin) рекомендуется при скользящих грыжах сигмовидной кишки. Во время лапаротомии (или герниолапаротомии) кишку, входящую в состав грыжи, втягивают со стороны брюшной полости, причем в грыжевом мешке образуется по две складки, которые сближаются тем больше, чем больше втягивается кишка в брюшную полость. Обе эти складки сшивают между собой, образуя как бы новую «брыжейку» кишки. Вновь образованную «брыжейку» подшивают к пристеночной брюшине (рис. 66, и, к, л, м).
6. Способ А. Г. Сосновского (1950) основан на перитонизации слепой кишки двумя лоскутами, выкроенными из грыжевого мешка; автор назвал этот способ «гамаком».
Рис. 66. Операции при скользящих грыжах (по М. И. Лотоцкому).
1 — тонкая кишка; 2 — париетальная брюшина; 3 — апоневроз; 4 — грышевой мешок; 5 — слепая кишка с восходящей; 6 —сигмовидная кишка.
СП. Федоров (1903) при скользящих грыжах подтягивал слепую и восходящую кишки в брюшную полость и фиксировал их к передней поверхности задней брюшной стенки; то же рекомендовал и А. П. Крымов (1950).
В связи со своеобразием анатомо-топографических условий при скользящих грыжах, значительными патологоанатомическими изменениями, а также длительностью заболевания и возрастом больных (обращаются к хирургу чаще всего люди пожилого возраста) операции эти технически довольно трудны даже для опытных хирургов, и часто наблюдаются рецидивы.
П. С. Кахидзе приводит отдаленные результаты 94 операций по поводу скользящих грыж мочевого пузыря, — рецидивы наступили в 43,6 % случаев, причем 80,5 % рецидивов приходится на первые 6 месяцев после операции[15].
Предупреждение опасных осложнений при операции скользящих грыж и выбор способа операции
1. При большой невправимой (или неполностью вправимой) паховой грыже у пожилого мужчины, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, диспепсическими явлениями, склонностью к частичным ущемлениям, надо всегда помнить о скользящей грыже.
2. При предположении о скользящей грыже следует детально уточнить анамнез, провести тщательное обследование, включающее ирригоскопию, а при показаниях — цистоскопию и цистографию. Соответственно данным исследования надо составить предварительный план операции, выбрать наиболее целесообразный способ устранения грыжи. При этом следует внимательно взвесить показанность хирургического вмешательства, возраст и общее состояние больного.
3. Тщательно, послойно, осторожно рассекая ткани, надо помнить о своеобразных атипичных анатомических соотношениях при скользящих грыжах, об опасности повреждения кишки, мочевого пузыря.
4. Если грыжевой мешок имеет не совсем обычный вид, стенка его толста, «мясиста», необычного цвета, легко кровоточит, при выделении следует, не вскрывая мешок, взять его в складку и прощупать между большим и указательным пальцами; при этом приеме можно ясно ощутить необычную пастозность стенки «мешка», а иногда и пульсацию сосудов (чего никогда не бывает при ощупывании мешка обычной грыжи). При такой ситуации надо осторожно вскрыть мешок по его медиальной поверхности в наиболее тонком участке.
5. Не следует стремиться к обработке грыжевого мешка обычным путем (выделение и высокая перевязка шейки). Это не представляется возможным при скользящих грыжах, так как выпавшую кишку нельзя отделить от грыжевого мешка; такая препаровка может привести к повреждению сосудов, питающих стенку толстой кишки. Эти сосуды находятся у латеральной поверхности «грыжевого мешка» и их можно не заметить. Просмотренное повреждение сосудов может повлечь за собой некроз толстой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями вплоть до летального исхода.
6. Если хирург распознал скользящую грыжу только после значительного повреждения органов или нарушения васкуляризации стенки кишки, он должен быстро принять решение о расширении доступа (герниолапаротомия) и устранить опасное осложнение (тщательный шов поврежденного органа, при показаниях — резекция кишки).
7. Значительную опасность при операции скользящей грыжи представляет нераспознанное повреждение мочевого пузыря, которое можно просмотреть, если в грыжевой мешок выпячивается истонченная стенка дивертикула мочевого пузыря. В этих случаях лишь предоперационная цистоскопия (цистография) может помочь предупредить опасное осложнение.
При выпадении значительной части стенки мочевого пузыря, всех его слоев распознавание облегчается (толщина стенки «мешка», развитая венозная сеть, скопление жировой клетчатки). Рану мочевого пузыря следует зашить двухэтажным швом (нижний — кетгутом, не захватывая слизистой оболочки пузыря) и ввести постоянный катетер на 2—3 дня.
8. От разновидности скользящей грыжи, ее величины, характера грыжевого мешка и его содержимого, степени развития сращений, вправимости зависит сложность хирургического вмешательства и выбор способа операции.
При небольших вправимых грыжах можно ограничиться восстановлением целости рассеченного брюшинного листка (грыжевого мешка), вправлением грыжевого выпячивания и надежным закрытием пахового канала (укреплением задней стенки его).
При больших трудновправимых грыжах целесообразно расширить доступ (герниолапаротомия), освободить соскользнувшую кишку от сращений и закончить операцию одним из указанных выше способов восстановления нормальных анатомических соотношений (соединение листков брюшины, вентрофиксация). Способы эти анатомически обоснованы, но они сложны в своем выполнении и требуют хорошей ориентировки и достаточного опыта хирурга.
Пластику пахового канала производят с учетом состояния тканей и высоты пахового промежутка.
Интерстициальные паховые грыжи
Паховая поверхностная грыжа (подкожная) (hernia inguinalis superficialis subcutanea). Грыжевой мешок выходит через поверхностное отверстие пахового канала, направляясь далее не в мошонку, а в подкожную клетчатку, располагаясь над апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Грыжевой мешок может дальше направляться к передней верхней ости подвздошной кости или к пупку. Грыжевой мешок может также направиться под кожу бедра в верхнесрединную часть бедренного треугольника (trigonum femorale — PNA) и к промежности, кзади от мошонки (рис. 67, а).
Паховая предбрюшинная грыжа (hernia inguinalis properitonealis). При этой разновидности грыжевой мешок чаще бывает двухполостным (двухкамерным). Обе полости сообщаются между собой. Одна из них идет по обычному пути косой паховой грыжи, но в мошонку обычно не спускается, другая же полость мешка располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Предбрюшинный участок грыжевого мешка может направляться к мочевому пузырю, к подвздошной ямке и, реже, к запирательному отверстию (hernia in-guinalis properitonealis, iliaca, obturatoria). Значительно изменены анатомические соотношения; отмечаются сращения предбрюшинного грыжевого мешка с пристеночной брюшиной, что необходимо учитывать при выделении грыжевого мешка (рис. 67, б).
Рис. 67.Интерстициальные грыжи.
а — hernia inguinalis subcutanea; б — hernia inguinalis properitonealis; в — hernia inguinalis interstitialis; г — hernia inguinalis interstitialis bilocularis congenita.
Паховая промежуточная внутристеночная грыжа (hernia inguinalis interstitialis). Подкожное отверстие пахового канала может быть значительно сужено или же полностью закрыто. Паховый канал при паховых промежуточных грыжах расширен и по длине короче обычного. Грыжевой мешок по выходе его из внутреннего отверстия пахового канала располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота, между внутренной косой и поперечной мышцами, между поперечной мышцей и поперечной фасцией (рис. 67, в). Грыжевые мешки паховых промежуточных грыж могут проходить через щели в апоневрозе наружной косой мышцы. Паховый канал при паховых промежуточных грыжах расширен, мышцы на большем протяжении отходят от паховой связки, атрофичны. Брюшное отверстие пахового канала смещается несколько кверху. При анатомической слабости паховые промежуточные грыжи могут занимать весь паховый треугольник. Яичко располагается чаще у подкожного отверстия пахового канала или в паховом канале и как исключение спускается в мошонку. В большинстве случаев яичко находится в состоянии атрофии.
Паховая промежуточная двукамерная грыжа (hernia inguinalis interstitialis bilocularis congenita). Паховая грыжа в данной разновидности имеет раздвоенный грыжевой мешок (двухкамерный). Основная часть мешка располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, другая — проходит по паховому каналу и спускается в мошонку. Шейка грыжевого мешка на уровне глубокого пахового кольца может быть узкой, и полость мешка не всегда будет выполняться содержимым. При осмотре больных с этими двухкамерными грыжами определяется выбухание над апоневрозом наружной косой мышцы, поверхностное паховое кольцо обычно бывает узким, яичко в мошонке прощупывается не всегда. Выбухание под апоневрозом уменьшается в положении больного лежа, при легком надавливании определяется характерное урчание. Апоневроз наружной косой мышцы не всегда бывает растянутым (рис. 67, г).
При неясной клинической картине рентгеноскопия может помочь распознаванию характера грыжевого выпячивания.
И. С. Розенцвейг (1936) описывает наблюдение над межмышечной грыжей, диагноз которой был установлен рентгенологически. При обследовании больного в разных положениях в области тени выпячивания были видны слабо намечающиеся порции воздуха. Было высказано предположение о выхождении петель кишечника через брюшную стенку, и при повторной рентгеноскопии после дачи бариевой взвеси были обнаружены контрастированные петли тонких кишок в тени грыжевого выпячивания.
Промежуточные грыжи у женщин в основном соответствуют по своему расположению паховым промежуточным грыжам мужчин. Дивертикулы грыжевого мешка у женщин спускаются в большую губу.
Осумкованная (кистевидная, или куперовская) грыжа (hernia inguinalis encystica, hernia cystica s. Cooperi)
Осумкованные грыжи описаны в 1833 г. Купером. Отдельные наблюдения опубликованы С. П. Протопоповым (1928, 1957), А. В. Капланом (1939), А. П. Крыловым (1950), Н. В. Воскресенским (1951).
Осумкованная грыжа характеризуется наличием мешка, выпячивающегося в нижележащий брюшинный мешок (фактически замкнутую полость). Расположение грыжевого мешка осумкованной грыжи полностью соответствует направлению косой паховой грыжи, так как развитие ее связано с незаращением брюшинно-пахового отростка. Внутренний мешок, сообщающийся с брюшной полостью, покрыт брюшиной как с внутренней своей стороны, так и с поверхности, выступающей в наружный мешок (замкнутый), и обычно сообщения с брюшной полостью не имеет. Содержимое грыжевого мешка осумкованной грыжи располагается во внутреннем мешке.
Осумкованные грыжи имеют самые разнообразные сочетания, при которых обычные для косых паховых грыж анатомические соотношения резко нарушаются, что затрудняет диагностику и осложняет операцию.
Имеются две основные формы осумкованных грыж. Одна из них развивается по типу яичковой грыжи, другая — по типу канатиковой.
Отмечается скопление незначительного количества серозной жидкости в наружном мешке, который имеет более плотную стенку, чем внутренний мешок (собственно грыжевой мешок).
А. В. Каплан описывает операцию грыжесечения у больного 62 лет с осумкованной паховой грыжей.
Свисавшее в грыжевой мешок образование было принято за меккелев дивертикул. Только при внимательном осмотре оказалось, что это образование представляет собой серозный мешок, внутри которого прощупывалась кишечная петля.
При нераспознанной во время операции осумкованной грыже могут быть тяжелые осложнения. Мери и Пти (Meri, Petit) наблюдали грыжу с двойным мешком. Внутренний грыжевой мешок осумкованной грыжи был принят за петлю кишки и вправлен с разорванной петлей тонкой кишки.
С. П. Протопопов (1928) обратил внимание на атипичность анатомического строения паховой области при некоторых формах паховых грыж, напоминающих по своему строению осумкованные грыжи: при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота обрисовывается резко утолщенный канатик, очертания подкожного пахового кольца не выражены, так как волокна апоневроза в виде вполне сформированной апоневротической пленки вместе с утолщенной поверхностной фасцией переходят на канатик, образуя для грыжевого выпячивания вместилище, которое как бы подвешено на уровне наружного пахового канала, «как вымя». Только после широкого рассечения этой оболочки можно выделить истинный грыжевой мешок. Эта атипичная апоневротическая капсула дает возможность при операции предполагать наличие дополнительного грыжевого мешка.
СП. Протопопов предлагает называть такую грыжу «hernia obstincta s. incapsularis», оставляя для грыж Купера термин «hernia encystica» (в переводе — «грыжа в мешке»).
Околопаховые грыжи (hernia parainguinalis)
Околопаховые грыжи являются редкой разновидностью косых паховых грыж. После выхода из глубокого отверстия пахового канала грыжевой мешок направляется не к поверхностному паховому кольцу, а к щели между волокнами апоневроза наружной косой мышцы. Эти щели могут быть врожденными либо образуются при слабом апоневрозе или при тупых травмах паховой области. Наблюдаются также щели в области ножек поверхностного пахового кольца. Клиника околопаховых грыж аналогична клинике паховых грыж. При обследовании применяется общая для паховых грыж методика. Показания к операции такие же, как и при всех других видах паховых грыж. При операции безусловно необходимо рассечение апоневроза наружной косой мышцы на всем протяжении разреза с рассечением поверхностного пахового кольца, чтобы иметь возможность ориентироваться в атипичном расположении грыжевого мешка, отсутствии дивертикулов мешка и провести полноценную пластику пахового канала.
Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом
Имеются наблюдения над редкой формой косой паховой грыжи, которая при широкой шейке значительно расширяет грыжевые ворота, принимающие прямое направление. Б. Э. Линберг называет эту форму косой паховой грыжей с выпрямленным каналом, Ойдтманн (Oidtmann, 1930) — hernia inguinalis externa directa. При этой форме задняя стенка пахового канала деформирована, нижняя надчревная артерия оттеснена кнутри. Н. И. Кукуджанов (1949) приводит 4 случая косых паховых грыж с выпрямленным каналом, выявленных им на секции. Размеры пахового промежутка доходили до 7,5 см по паховой связке с высотой промежутка до 5 см. Отмечается также истончение поперечной фасции.
Операция при косых паховых грыжах с прямым каналом значительно сложнее, чем при прямых грыжах. Высокий паховый промежуток не может быть закрыт обычными способами, поэтому в план операции необходимо включать использование аутопластических и аллопластических способов.
При хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота можно использовать вариант пластики «тройным апоневротическим затвором» (Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик). При подшивании апоневроза обязательно нужно производить фиксирование к уплотненной части поперечной фасции — tractus iliopubicus и к tuberculum pubicum.
Комбинированные формы паховых грыж
Наблюдаются следующие односторонние сочетания различных видов паховых грыж: прямая паховая и наружная надпузырная паховые грыжи; прямая и косая паховые грыжи; прямая, косая и наружная надпузырная грыжи.
Р. С. Манукян (1933) на 1500 паховых грыжесечений наблюдал 3 больных с двумя паховыми грыжами на одной стороне. Н. И. Кукуджанов (1945) на 1075 больных с косыми и 109 с прямыми паховыми грыжами у 17 обнаружил комбинированные грыжи.
Комбинированные косые и прямые грыжи разделяются нижней надчревной артерией. Поперечная фасция образует один общий фасциальный мешок, поэтому без рассечения фасции наличие комбинированной грыжи установить трудно. Как симптом комбинированных грыж Р. С. Манукян отмечает раздвоенность нижнего контура грыжевого выпячивания с неясным углублением между латеральной и медиальной частями грыжевого мешка. При покашливании и натуживании изменяется местоположение выпячивания, что, по-видимому, зависит от выполнения содержимым одного из мешков.
Признаком комбинированной грыжи считают этапную вправимость ее, когда выпячивание вправляется не сразу, а в два приема. Этот симптом может наблюдаться и при многокамерных грыжах. Наблюдения В. Я. Василькован (1939) показывают, что в некоторых случаях комбинированных грыж при операции второй мешок может быть не замечен, и в послеоперационном периоде выявляется грыжевое выпячивание, которое принимается за рецидив (так называемый ложный рецидив). Очень важно при операции заставлять больного натуживаться, что дает возможность своевременно обнаруживать комбинированную форму паховой грыжи.
Прямая ( внутренняя ) паховая грыжа (hernia inguinalis interna; diresta)
Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием. Прямые грыжи составляют 5—10 % всех видов паховых грыж. У женщин прямые паховые грыжи встречаются в 1—2 % случаев. У детей они наблюдаются крайне редко. Прямая паховая грыжа по своей этиологии является приобретенной. Недостаточное же развитие паховой области, слабость брюшной стенки предрасполагают к развитию прямых грыж, поэтому термин «приобретенная» надо понимать в чисто клиническом значении. В начальной степени своего развития грыжевое выпячивание имеет овальную, полукруглую форму и за пределы поверхностного пахового кольца обычно не выходит. При дряблости брюшной стенки, значительном отложении жировой клетчатки и расширенном паховом кольце грыжевое выпячивание может выйти за пределы кольца и спуститься в мошонку (hernia inguinalis scrotalis). Этот вид грыжи встречается редко. Прямые грыжи не имеют склонности к ущемлению.
Клиника и распознавание. Прямые грыжи чаще бывают двусторонними и преимущественно наблюдаются в пожилом возрасте. При длительном существовании двусторонние грыжи могут соприкасаться между собой. Больные с прямыми паховыми грыжами обычно жалуются на чувство неловкости при ходьбе, физическом напряжении.
Болевые ощущения выражены слабее, чем при косых паховых грыжах, что объясняется достаточно широкими грыжевыми воротами и широкой шейкой мешка. При значительном грыжевом выпячивании могут быть выражены диспепсические явления. Жалобы больного на расстройство мочеиспускания, частые позывы, периодические задержки мочи объясняются непосредственной близостью мочевого пузыря или же его дивертикула. При обследовании поверхностного пахового кольца при прямых грыжах можно прощупать пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от грыжевого выпячивания, что возможно при широком поверхностном паховом кольце и у нетучных больных. Можно также прощупать лонную кость и заднюю поверхность ее. При осмотре и ощупывании грыжевого выпячивания в случае прямой грыжи хорошо определяется латеральный край выпячивания, чего не наблюдается при косых паховых грыжах.
При дифференциальном диагнозе между прямой и косой паховыми грыжами в положении больного лежа можно произвести давление на область глубокого пахового кольца — при натуживании появляется грыжевое выпячивание прямой грыжи. При косых же паховых грыжах выпячивание выявляется после прекращения давления на область глубокого пахового кольца при одновременном давлении на область поверхностного пахового кольца.
Редкой разновидностью прямой паховой грыжи является надпузырная грыжа, выходящая через надпузырную ямку — fossa (fovea) supravesicalis. Место выхода грыжи располагается между plica umbilicalis media и plica umbilicalis lateralis. Эта разновидность паховой грыжи имеет еще название hernia vesico-pubica, а также hernia praevesicalis pararectalis, что указывает на анатомические участки выхода грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание надпузырной грыжи далее проходит в медиальную часть пахового промежутка.
Надпузырные грыжи могут выйти в щели завороченной (коллезовой) связки и располагаться латерально от края прямой мышцы. Грыжевые мешки надпузырных грыж направляются также в сторону бедренного канала, образуя бедренную грыжу надпузырной ямки (hernia femoralis supravesicalis). Так же как и при прямых грыжах, грыжевое выпячивание надпузырной грыжи покрыто предбрюшинным жиром и поперечной фасцией. Клиника надпузырных грыж соответствует таковой при прямых грыжах. Прилегание мочевого пузыря к стенке может вызывать дизурические явления и неприятные ощущения при переполненном мочевом пузыре.
Во время операции хирург должен учитывать наличие предпузырной клетчатки и близость мочевого пузыря.
Операции при прямых паховых грыжах
Главной задачей таких операций является укрепление задней стенки пахового канала. При высоком паховом промежутке и сильно растянутой поперечной фасции укрепление только передней стенки пахового канала не является надежным способом восстановления его и закрытия грыжевых ворот.
Наиболее известной операцией при прямых паховых грыжах является способ Бассини (1890), который оказался наиболее распространенным как в России, так и в других странах (доклады на VII, IX пироговских съездах, на I и III съездах российских хирургов и на XII Международном съезде в Москве).
Э. Бассини (1844—1919) Профессор Падуанского университета (Италия).
На XVIII съезде российских хирургов (1926) Б. Э. Линберг привел данные сборной статистики, охватывающие 19 768 операций. По этим данным, способ Бассини пользовался наибольшей популярностью как наиболее эффективный при прямых и косых паховых грыжах с выпрямленным каналом.
В руководстве по частной хирургии Гольдхана и Иорнса (R. Goldhahn и G. Jorns, 1962) операция Бассини при паховых грыжах приведена как основная, наиболее распространенная и в настоящее время.
Способ Бассини. Разрез кожи проводят параллельно паховой связке; апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают так, чтобы паховая связка была видна на всем протяжении разреза. Края рассеченного апоневроза отводят в стороны. Внутренний листок апоневроза должен быть хорошо отделен от внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик выделяют и под него подводят
Рис. 68. Операция по Бассини.
а — мышцы подшиваются к паховой связке; б — мышцы подшиты к паховой связке под семенным канатиком; е — иад семенным канатиком наложены швы на апоневроз наружной косой мышцы.
марлевую полоску, с помощью которой канатик отводится в сторону (рис. 68, а). После выделения грыжевого мешка, прошивания шейки и отсечения мешка внутреннюю и поперечную мышцы, а также поперечную фасцию подшивают к паховой связке под семенным канатиком (рис. 68, б). Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке. Семенной канатик укладывают на вновь образованную мышечную стенку, а рассеченный апоневроз сшивают, оставляя отверстие для прохождения семенного канатика (рис. 68, е). Накладывают швы на кожу. При способе Бассини укрепляют заднюю стенку пахового канала и медиальную часть пахового промежутка, прилегающую к апоневрозу прямой мышцы живота, поэтому принцип операции Бассини вполне применим при прямых паховых грыжах. Однако сшивание неоднородных тканей (мышц и паховой связки) нередко вело к отхождению пришитых мышц, особенно при высоком паховом промежутке, в связи с чем многие хирурги отрицательно отнеслись к этому способу пластики. Для более надежного укрепления задней стенки пахового канала в медиальном его отделе можно вместе с мышцей подшивать к паховой связке и верхний листок апоневроза, что устраняет упомянутые выше недостатки способа. Шов через все слои брюшной стенки к паховой связке с перемещением семенного канатика был впервые предложен Постемпским (Postempski, 1887). Этот вариант применяют многие хирурги (А. П. Крымов, Б. Э. Линберг, Н. И. Краковский, С. Л. Горелик и др.). Вариант пластики по методу Бассини следует называть способом Бассини—Постемпского. Наряду со способом Бассини представляет практический интерес метод укрепления задней стенки пахового канала с перемещением семенного канатика по Гаккенбруху (Hackenbruch, 1909) (рис. 69, а, б), основанный на принципе апоневротической пластики с перемещением семенного канатика и имеющий целью укрепление задней стенки пахового канала. Операция проводится по принципу мышечно-апоневротической пластики и близка к операции Бассини—Постемпского.
Из более новых предложений пластики пахового канала при прямых грыжах представляет интерес способ Н. И. Кукуджанова (1949). В основу операции положены особенности хирургической анатомии пахового канала при прямых грыжах. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы семенной канатик отодвигают книзу и кпереди, выделяют грыжевой мешок, высоко перевязывают его и отсекают. При широкой шейке мешка накладывают непрерывный шов. Поперечную фасцию зашивают отдельно.
Рис.69. Операция при паховой грыже по Гаккенбруху.
а — глубокий шов наложен. Медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы с внутренней косой мышцей располагается под семенным канатиком и подшит к паховой связке;
б — второй ряд швов. Наружний листок апоневроза наружной косой мышцы подшит к медиальному листку апоневроза над семенным канатиком. Семенной канатик располагается между листками удвоенного апоневроза(E.Rehn ).
Рис. 70. Операция при прямой паховой грыже (по Н. И. Кукуджанову).
а — наложены швы па поперечную фасцию. Глубокий листок влагалища прямой мышцы подшивается к верхней лобковой связке; б — швы, наложенные на глубокий листок влагалища прямой чыщцы и верхнюю лобковую связку, завязаны. Нижний край внутренней косой мышцы полностью опустился.
Сухожильный слой поперечной мышцы подшивают к подвздошно-лонному тракту и верхней лобковой связке[16] (рис. 70). Сшивание этих слоев создает крепкое дно пахового канала. В медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы подшивают к верхней лонной связке, что обеспечивает перемещение нижней части внутренней косой мышцы книзу, одновременно уменьшая размеры пахового промежутка и укрепляя заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик располагается над наложенными швами. При подшивании медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке внутреннюю косую мышцу в первые медиальные швы не захватывают, чтобы не сдавливать семенной канатик. Мышцу подшивают в наружной части пахового промежутка к паховой связке, чтобы уменьшить длину щелевидно-овального пахового промежутка. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают путем дубликатуры.
Хирургическая анатомия и операция прямой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения
«Если относительно косых грыж существуют противоречия во взглядах на способ их оперирования, то еще меньше постоянства и определенности по отношению к грыжам прямым».
В. И. ДОБРОТВОРСКИЙ
Хирургическая анатомия прямой паховой грыжи. При прямых паховых грыжах, которые чаще всего наблюдаются у лиц среднего и пожилого возраста, значительно выражен слой подкожножировой клетчатки. Апоневроз наружной косой мышцы обычно растянут и раз-волокнен. Подкожное паховое кольцо имеет овальную форму и свободно пропускает 2 пальца и более. Дугообразные волокна (fibrae intercrurales), расположенные косо — поперечно к волокнам апоневроза наружной косой мышцы, растянуты.
Края подкожного отверстия податливы и при введении пальца легко приподнимают переднюю стенку пахового канала. Края внутренней и поперечной мышц располагаются высоко над паховой связкой и высота пахового промежутка при прямых паховых грыжах может доходить до 4—5,5 см. Таким образом, при прямой паховой грыже в медиальном отделе пахового канала наблюдается слабость трех анатомических образований, которые как бы налагаются один на другой в сагиттальной плоскости: широкое наружное отверстие пахового канала, высокий паховый промежуток и растянутая поперечная фасция. На эти соотношения, которые необходимо учитывать при операции прямых паховых грыж, обратил внимание А. В. Мартынов на XVIII съезде хирургов.
Паховая связка при прямых паховых грыжах представляется несколько растянутой, что необходимо иметь в виду при подшивании к ней внутренней косой и поперечной мышц и апоневроза наружной косой мышцы, так как чрезмерная натянутость паховой связки может ослаблять бедренный канал и предрасполагать к последующему образованию бедренной грыжи.
Грыжевое выпячивание, покрытое поперечной фасцией, непосредственно прилегает к передней стенке пахового канала и подкожной клетчатке, расположенной у расширенного наружного пахового кольца. Таким образом, после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнаруживается выпячивание поперечной фасции, образующей фасциальный мешок, повторяющий в основном форму грыжевого брюшинного выпячивания. После рассечения поперечной фасции видна предбрюшинная жировая клетчатка, обычно хорошо выраженная и покрывающая грыжевой мешок в виде отдельной оболочки, переходящей книзу и кнутри от грыжевого мешка в предпузырную клетчатку, которую можно отличить по несколько иной окраске и развитой венозной сети у стенки мочевого пузыря. Нижние надчревные артерии и вена располагаются кнаружи от грыжевого мешка.
Своеобразная хирургическая анатомия прямой паховой грыжи отражает также и патогенез ее как грыжи приобретенной, «грыжи слабости». Отличие хирургической анатомии прямой паховой грыжи от косой определяет и другую хирургическую тактику, а также выбор метода операции и выполнение отдельных технических деталей ее.
Операция прямой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения. При операции прямой паховой грыжи хирург встречает следуюшие анатомические слои: кожа с подкожножировой клетчаткой, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы и fascia cremasterica, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, брюшина (собственно грыжевой мешок). Первый этап операции — послойное рассечение тканей со вскрытием пахового канала — проводится так же, как и при косой паховой грыже.
Для анатомического и нетравматичного выделения грыжевого мешка необходимо прежде всего рассечь покрывающую грыжевой мешок поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Края поперечной фасции целесообразно взять на зажимы, после чего можно перейти к выделению грыжевого мешка. Семенной канатик, лежащий кнаружи от грыжевого мешка, лучше взять на марлевую или резиновую полоску и отвести кнаружи (рис. 71).
Рис. 71. Операция при прямой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.
а — поперечная фаеция рассечена. Выделен грыжевой мешок с окружающей его жировой пластинкой; б — рассечение жировой пластинки; в разрезе видна стенка грыжевого мешка.
При выделении грыжевого мешка полезно ввести раствор новокаина (0,25 %) у основания его для гидравлической препаровки. Такая препаровка в значительной степени гарантирует от случайного повреждения мочевого пузыря, довольно близко прилегающего к медиальной стенке грыжевого мешка.
Рис. 72. Операция при прямой паховой грыже. Перемещение культи грыжевого мешка.
а — грыжевой мешок перевязан. Одна из нитей при помощи иглы перемещается под поперечную фасцию и мышцы кверху и латерально; б — деталь операции — дополнительное прошивание культи грыжевого мешка; в культя грыжевого мешка перемещена. Швы завязаны.
Рис. 73. Операция при паховой грыже с перемещением культи грыжевого мешка по Баркеру—Красинцеву ( оригинальный рисунок из монографии В. А. Красинцева).
I— апоневроз наружной косой мышцы; II — культя грыжевого мешка;III— семенной канатик; IV — культя грыжевого мешка. Под цифрой IV указана проекция на коже культи грыжевого мешка, подведенной под апоневроз наружной косой мышцы и подшитой к нему.
Рис. 71. Операция при прямой паховой грыже. Швы на поперечную фасцию.
При свободном выделении грыжевого мешка (при отсутствии сращений) его прошивают у основания кетгутовой нитью и завязывают в обе стороны. Целесообразно для более надежной перевязки окончательно затянуть нить при уже отсеченном мешке, удерживая культю его на зажиме. При наличии плоскостных сращений вблизи от околопузырной клетчатки (ношение бандажа, ущемления, воспалительные процессы) лучше прошивать грыжевой мешок кисетным швом изнутри (В. И. Разумовский). Далее приступают к перемещению культи грыжевого мешка кнаружи и кверху по В. А. Красинцеву—Баркеру (рис. 72, а, б).
Культю грыжевого мешка прошивают кетгутовой нитью, оба конца которой проводят малоизогнутой иглой под контролем пальца или шпателя, подведенного под края мышц поперечной и внутренней косой, над которыми и завязывают оба конца (рис. 72,е) нити; таким образом культя грыжевого мешка перемещается кверху, а в паховом промежутке будет предлежать не измененная и не растянутая брюшина.
При укреплении задней стенки пахового канала необходимо обратить особое внимание на медиальный отдел пахового промежутка, укрепление которого особенно важно, поскольку в патогенезе прямой грыжи имеется ослабление задней стенки пахового канала.
В первую очередь необходимо сшить рассеченную ранее при выделении грыжевого мешка поперечную фасцию (рис. 74). При сильно растянутой поперечной фасции ее можно укрепить либо удвоением, либо наложением кисетного шва с погружением в этот кисет избытка растянутой фасции.
Апоневроз наружной косой мышцы и края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке под семенным канатиком.
При дряблых тканях можно укрепить заднюю стенку пахового канала дубликатурой апоневроза (рис. 75). Семенной канатик укладывают на вновь созданную прочную заднюю стенку пахового канала, а кнаружи от нового места его выхода накладывают 2—3 шелковых шва на внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы и паховую связку (рис. 75, в). Для профилактики сдавления семенного канатика можно слегка надсечь в поперечном направлении внутренний листок апоневроза у места выхода семенного канатика. Кетгутовыми швами на клетчатку и поверхностную фасцию надежно прикрывают семенной канатик (при прямых паховых грыжах поверхностная фасция обычно хорошо выражена) (рис. 76). Для укрепления задней стенки пахового канала наиболее удачными и эффективными являются операции перемещения семенного канатика с максимальным укреплением задней стенки пахового канала.
Рис. 75. Операция при прямой паховой грыже. Укрепление задней стенки пахового канала по Бассини—Постемпскому.
а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшит к паховой связке под семенным канатиком; б — швы накладываются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком.
Рис. 76. Операция при прямой паховой грыже. Наложение швов на поверхностную фасцию.
Лучшим вариантом такой операции является мышечно-апоневротическое закрытие пахового промежутка (задней стенки пахового канала) — операция по Бассини—Постемпскому[17], при которой наиболее эффективно используются все слои брюшной стенки. Необходимо отметить, что Бассини и Каттарина (Cattarina) придавали большое значение поперечной фасции для прочного закрытия пахового промежутка.
В отличие от косой паховой грыжи, при которой культя грыжевого мешка ускользает под мышцы при высокой перевязке его и ликвидируется брюшинная воронка, при прямой грыже является весьма целесообразным перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру.
Детали оперативной техники и предупреждение осложнений при операции косых прямых грыж
1. Больного на операционном столе укладывают с приподнятым тазом и небольшим наклоном стола в сторону ассистента для лучшего обзора операционного поля.
2. При небольших грыжах и у тучных больных целесообразно для лучшего доступа и атравматичного оперирования проводить операцию с двумя ассистентами.
3. Разрез кожи и подкожной клетчатки не должен доходить до лонного бугорка (tuberculum pubicum), что предупреждает нарушение целости а. и v. pudenda externa.
4. При рассечении апоневроза наружной косой мышцы (передней стенки пахового канала) следует учесть предполагаемый вариант пластики пахового канала в связи с состоянием апоневроза (слабо выраженный, растянутый).
5. Грыжевой мешок прямой паховой грыжи хорошо и атравматично выделяется лишь после рассечения и отслоения поперечной фасции.
6. Грыжевой мешок лучше выделять после рассечения его у дна, отслаивая осторожными движениями жировые наложения, особенно с медиальной стороны, для предупреждения возможной травмы мочевого пузыря.
7. Грыжевой мешок при прямых грыжах обычно тонок и легко надрывается при грубом выделении. Нарушение целости грыжевого мешка у шейки его может затруднить наложение шва.
8. При повреждении стенки мочевого пузыря надо тщательно обложить рану марлевыми салфетками и аккуратно зашить стенку двухэтажным швом, не захватывая в шов слизистую оболочку. Последующее введение постоянного катетера целесообразно.
9. При наложении кисетного шва на шейку мешка изнутри надо пользоваться хорошо изогнутой, нетолстой иглой и прошивать складки брюшины, вытягивая их осторожно в просвет грыжевого мешка. Таким образом при затягивании шва ликвидируется брюшная воронка.
10. При перемещении культи грыжевого мешка под переднюю стенку живота лучше проводить иглу под защитой пальца, шпателя или зонда Кохера, но обязательно под поперечную фасцию, иначе трудно будет обеспечить послойное соединение тканей. Для предупреждения возможного соскальзывания лигатуры, наложенной на шейку мешка, лучше наложить добавочную лигатуру, за которую и следует подтягивать культю мешка.
11. Растянутую поперечную фасцию можно либо дублировать, либо захватить в один шов вместе с мышцами при подшивании их к паховой связке.
12. Паховую связку следует брать широко по плоскости, не пользуясь слишком толстой иглой или толстым шелком, чтобы не разволокнить связку, что важно для предупреждения рецидивов.
13. Мышцы следует подшивать к паховой связке при умеренном натяжении; при сильном натяжении мышца раз-волокнится, при слабом — атрофируется.
14. При хорошо выраженном апоневротическом растяжении внутренней косой мышцы целесообразно захватывать в шов не только край мышцы, но и апоневротическую часть ее, что обеспечит лучшее срастание однородных тканей.
15. При подшивании к паховой связке внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы следует обращать внимание на широкий паховый промежуток и для укрепления медиального участка его накладывать швы и на апоневроз внутренней косой мышцы, и на край влагалища прямой мышцы.
16. При укреплении задней стенки пахового канала с перемещением семенного канатика необходимо наложить 1—2 шва на апоневроз наружной косой мышцы и паховую связку латеральнее места выхода перемещенного канатика.
17. При высоком паховом промежутке с целью ослабления натяжения подшиваемых тканей целесообразно в некоторых случаях проведение ослабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Этот релаксирую-щий разрез проводится от симфиза на 5—6 см вверх и кнаружи над серединой прямой мышцы [18].
18. При двусторонних прямых паховых грыжах, особенно у пожилых, одномоментная операция с обеих сторон не показана.
