ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
Хирургическая тактика при паховых грыжах у детей должна быть активной. Возраст ребенка не должен служить противопоказанием к операции, но практически удобнее оперировать детей по поводу паховой грыжи с шестимесячного возраста. Предложение откладывать операцию до 5 лет надо признать неправильным (С. Д. Терновский, С. Я. До-лецкий).
Показания к операции у детей должны быть индивидуализированы. Увеличение грыжевого выпячивания, расстройства мочеиспускания, наблюдавшиеся явления ущемления, хотя бы и кратковременные, представляют собой абсолютные показания к операции.
Рис. 82. Пластика полиэтиленовой сеткой при рецидиве прямой паховой грыжи (Uscher, Cogen, Lowry).
а — верхний край сетки подшивается под поперечную фасцию и мышцы матрацными швами; б — нижний край сетки подшит к паховой связке.
Необходимо также учитывать, что при наличии грыжи значительно снижается активность ребенка, задерживается нормальное развитие брюшной стенки, что не может не отражаться и на функции органов брюшной полости.
Рис. 83. Схема законченной пластики (см. рис. 82).
Задняя стенка пахового канала прочно закрыта сеткой. Швы наложены без натяжения. Семенной канатик располагается над сеткой.
У детей может наблюдаться умеренное выпячивание паховой области, зависящее от слабости передней й задней стенок пахового канала. Необходимо наблюдение за ребенком, так как эти выпячивания не требуют операции и могут исчезать самостоятельно по мере роста ребенка и укрепления пахового канала.
Операции при паховых грыжах у детей сопровождаются большими техническими трудностями, чем у взрослых. Чем ребенок моложе, тем вмешательство может оказаться сложнее именно вследствие нежности анатомических образований и тонкости их соотношений (С. Я. Долецкий).
У детей поверхностная фасция выражена хорошо, она плотна, что необходимо учитывать при операции и не смешивать эту фасцию с апоневрозом наружной косой мышцы живота. Волокна m. cremaster развиты хорошо. Поперечная фасция нежна и непосредственно переходит в паховую связку; у детей старшего возраста она становится более плотной. Предбрюшинная клетчатка у детей выражена хорошо.
Основной задачей пахового грыжесечения является высокое выделение грыжевого мешка, высокая перевязка его шейки, бережное отношение к семенному канатику и применение наиболее простых способов укрепления брюшной стенки.
Подготовка к операции. Накануне дня операции — общая гигиеническая ванна, очистительная клизма. Слабительные средства не показаны. Опорожнение мочевого пузыря перед операцией.
Обработка операционного поля. Протирание кожи спиртом, смазывание ее 5 % раствором йода; у маленьких детей — смазывание операционного поля 5 % спиртовым раствором танина, подкрашенным эозином.
Обезболивание. В детской практике ингаляционный эфирный наркоз применяется чаще других видов обезболивания. Ребенок засыпает обычно через 1—2 минуты. Стадия возбуждения выражена слабо.
Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста, но подготовка должна быть проведена с учетом возможного перехода к наркозу. Местная анестезия новокаином дополнительно к эфирному наркозу позволит уменьшить количество эфира.
Операции при неущемленных паховых грыжах у детей
С. И. Спасокукоцкий считал, что при паховых грыжах у детей можно ограничиться наложением швов на ножки наружного отверстия пахового канала после простой перевязки грыжевого мешка. В дальнейшем операции у детей стали проводиться в основном без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (операции Ру, Краснобаева).
Операция по Краснобаеву без рассечения апоневроза наружной косой мышцы проводится по следующему плану. Делают кожный разрез длиной до 6 см выше паховой связки и параллельно ей. Рыхлую клетчатку, покрывающую апоневроз наружной косой мышцы, сдвигают тупым путем, чтобы обнажить переход апоневроза на паховую связку и ножки поверхностного пахового кольца. После выделения, перевязки и отсечения грыжевого мешка накладывают шелковый шов на ножки поверхностного пахового кольца. На образовавшуюся складку апоневроза наружной косой мышцы накладывают 2—3 узловатых шва, которые суживают и укрепляют переднюю стенку пахового канала.
С. Д. Терновский рекомендует у маленьких детей для большего удобства при послеоперационном уходе проводить кожный разрез несколько выше, чем принято у взрослых. Более высокий разрез кожи не мешает дальнейшему ходу операции, так как кожа у маленьких детей подвижна и легко смещается крючками.
Операции с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота
Вопрос о необходимости рассечения апоневроза решается хирургом в зависимости от величины грыжи и возраста ребенка. У детей старше 8—10 лет рассечение апоневроза дает возможность провести операцию с удвоением апоневроза и высокой перевязкой грыжевого мешка. Применимы и обоснованы способы пластики пахового канала по Мартынову и в некоторых случаях при высоком паховом промежутке по Жирару — Боброву — Спасокукоцкому.
Детали операции. Перевязку шейки грыжевого мешка необходимо проводить под контролем зрения, обращая внимание на прилегающие к шейке грыжевого мешка сальник и кишечные петли. Умеренное тренделенбурговское положение облегчает наложение шва на шейку грыжевого мешка. При затруднительном выделении грыжевого мешка рекомендуется выделить его у шейки, оставив часть его (полоску) на семенном канатике (В. И. Разумовский, Тиле). При затруднительном выделении шейки грыжевого мешка, чтобы избежать излишней травмы семенного канатика, можно в некоторых случаях наложить кисетный шов изнутри.
Послеоперационный период. Результаты операции во многом зависят от качества послеоперационного ухода. Детей, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуется не оперировать в летний период. В первые дни после операции ребенок должен находиться в постели в горизонтальном положении. В некоторых случаях можно применить фиксацию верхних и нижних конечностей манжетками. После операции по поводу больших грыж применяется суспензорий, изготовление которого и примерка должны быть проведены до операции. Если послеоперационный период протекает нормально, на 2-й день после операции назначается обычная пища. При задержке стула ставится клизма. Активный послеоперационный режим имеет большое значение в профилактике осложнений со стороны легких. На 2-й день начинают активные движения в кровати, на 3—4-й день разрешается подниматься в постели, на 6—7-й день детям старшего возраста можно разрешить ходить. Снятие швов в неосложненных случаях производится на 5—6-й день.
Ущемленные паховые грыжи у детей
Паховые грыжи у детей ущемляются значительно чаше, чем другие виды грыж. По данным С. Д. Терновского (1949), это наблюдается в 20,7 %.
Ущемление паховых грыж у детей отмечается чаще в первые 2 года жизни. По статистике В. П. Вознесенского (1944), из 329 детей с ущемленными грыжами ущемление наблюдалось в возрасте до 1 года у 121 ребенка, от 1 года до 2 лет — у 104 детей.
По данным С. Я. Долецкого (1952), ущемление паховых грыж возникает одинаково часто на протяжении первых 2 лет и снижается с 3-го года жизни.
Чаще ущемляются правосторонние паховые грыжи. У 248 детей с ущемленными паховыми грыжами ущемление справа наблюдалось в 74,2 %, слева — в 25,8 % (С. Я. Долецкий, 1952). Ущемление грыж наблюдалось у мальчиков в 97,3 %, у девочек — в 2,7 %.
Чаще ущемляется тонкий кишечник, слепая кишка с червеобразным отростком, реже — сальник, поперечноободочная кишка, дивертикул Меккеля.
По данным И. М. Деревянко, червеобразный отросток в грыжевом мешке наблюдался в 2—3 % случаев.
Редкость ущемления сальника у детей объясняется слабым развитием его в первый год жизни. Сальник только к 2—3 годам начинает отходить книзу от поперечноободочной кишки и к 7 годам прикрывает петли тонких кишок.
В. М. Гурко (1961) приводит случай ущемления забрюшинной энтерокистомы в ущемленной скользящей паховой грыже у мальчика 6 лет.
Пристеночное ущемление у детей наблюдается редко. Паховые грыжи у детей чаще ущемляются внезапно. Наблюдается возникновение ущемления во время сна ребенка. Сложность клинической картины, недостаточно тщательно собранный анамнез, поверхностный осмотр ребенка приводят к диагностическим ошибкам. С. Я. Долецкий (1962), анализируя материал о подтвержденных дифференциально-диагностических ошибках, приводит 7,7 % неправильных диагнозов при ущемленных грыжах у детей.
У детей, так же как и у взрослых, может развиться внезапное ущемление грыжи, ранее не выявлявшейся. В таких случаях открытый брюшинно-паховый отросток (грыжевой мешок) существовал и до ущемления, но ущемлению препятствовала узость устья грыжевого мешка, а кроме того, хорошее состояние мышц паховой области, которые выполняли роль сдерживающего сфинктера.
Неоднократные скоропреходящие боли в паховой области и во всем животе наблюдаются при так называемом перемежающемся ущемлении (incarcerati intermittens). Диагноз в этих случаях затруднителен, так как к приходу врача острые явления могут пройти. При осмотре детей выпячивание в паховой области может отсутствовать,что обычно наблюдается при паховых грыжах с малыми, узкими грыжевыми мешками.
При остро возникающем скоплении жидкости в узком брюшинно-паховом отростке наблюдаются болевые ощущения в паховой области, болезненность по ходу семенного канатика, усиление болезненности при потягивании яичка. Эти симптомы могут быть связаны с ущемлением узкой полоски сальника у внутреннего пахового кольца.
В практике детских хирургов наблюдается и накопление выпота в открытом брюшинно-паховом отростке при воспалении червеобразного отростка, располагающегося в брюшной полости, с последующей резкой реакцией и появлением припухлости в паховой области с наличием болевых ощущений (сообщающийся перитонит). Эти явления наблюдаются как при яичковых грыжах, так и при канатиковых. Здесь необходима большая бдительность хирурга и своевременная активность. Одной из ошибок хирурга при остро возникшей водянке брюшинно-пахового отростка является пункция.
При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать следующие заболевания: острое увеличение лимфатических узлов над паховой складкой и под ней, остро возникающие кисты, располагающиеся в незаращенных участках брюшинно-пахового отростка, остро возникающая водянка оболочек яичка, ущемление неспустившегося яичка, заворот, опухоли яичка, бедренную грыжу.
Показателен случай диагностической ошибки (С. Я. Долецкий, 1952).
У девочки 4 месяцев за 3 недели до поступления в клинику появилась припухлость в правой паховой области. Температура 37,5—38,5°. В последние дни припухлость увеличилась и стала напряженной, а кожа над ней — отечной и резко гиперемированной. Диагностирован паховый лимфаденит, по поводу которого произведена операция. Обнаружена грыжа, содержимым которой являлся перекрученный на 360° омертвевший яичник; он был удален. Произведено грыжесечение. Ребенок выздоровел.
Осмотр больного ребенка необходимо производить в полностью обнаженном состоянии, что может дать ценные диагностические сведения о наличии сопутствующих заболеваний, в том числе и инфекционных. Осмотр ягодиц, промежности, нижних конечностей по всему протяжению их является обязательным.
Заворот яичка или перекручивание семенного канатика сопровождается симптомами, весьма похожими на ущемление грыжи. Случаи заворота яичка наблюдаются и у грудных детей.
Распознать заворот яичка трудно. Больных направляют чаще с диагнозом ущемленной грыжи; экстренное вмешательство выявляет допущенную ошибку. Одной из причин заворота яичка является отсутствие направляющей связки (guber-naculum testis).
Операции при ущемленных паховых грыжах у детей
Из всех грыж передней брюшной стенки у детей наиболее часто ущемляются паховые грыжи. При этом самостоятельное вправление наблюдается у них чаще, чем у взрослых, что объясняется большей эластичностью тканей детского организма. Омертвение ущемленного грыжевого содержимого отмечается у детей в более поздние сроки по сравнению с наступлением некроза ущемленных органов у взрослых. И все же тактика хирурга не изменяется. Нельзя рассчитывать на самостоятельное вправление, если после ущемления прошло более 12 часов. В этих случаях показана немедленная операция.
При отсутствии родителей и невозможности отложить операцию до их прибытия вопрос о необходимости срочного вмешательства решается консультацией врачей с последующим утверждением главным врачом.
Подготовка к операции. При тяжелом состоянии ребенка с ущемленной грыжей показано согревание его грелками и теплое укутывание. До операции вводят подкожно физиологический раствор хлористого натрия, 5 % раствор глюкозы, в более тяжелых случаях переливают кровь или плазму. Необходимо учитывать значительную возбудимость детей, особенно старшего возраста, в связи с чем до операции рекомендуется клизма с хлоралгидратом (Sl. Chlorali hydrati 2%, 20—50 мл). Дети хорошо переносят пантопон (в соответствующей возрасту дозировке); он не вызывает у них каких-либо токсических явлений. Введение пантопона до операции с последующим наркозом сокращает период возбуждения.
Обработка операционного поля производится так же, как и при неущемленных грыжах.
Кожный разрез проводят вдоль грыжевого выпячивания, проходя на 1 см выше пупартовой связки. Длина разреза от 5 до 7 см. Производится послойное рассечение тканей, которые в связи с ущемлением могут быть отечны.
Выделение грыжевого мешка начинают со дна. Необходимо помнить, что семявыносящий проток расположен по задневнутренней стенке мешка, а сосуды семенного канатика проходят по переднебоковой стороне грыжевого мешка. После выделения грыжевого мешка необходимо обложить его марлевыми салфетками, чтобы предохранить кожу и клетчатку от выпота (грыжевой воды), который может быть инфицирован при начинающемся некрозе кишечной стенки. Грыжевой мешок нельзя вскрывать, не приподняв стенку мешка в складку. Эта осторожность необходима, чтобы случайно не повредить стенку кишки и тем самым не осложнить операцию. До вскрытия мешка нельзя рассекать ущемляюшее кольцо, так как ущемленные внутренности могут ускользнуть в брюшную полость без контроля хирурга. Перед рассечением ущемляющего кольца хирург при помощи марлевой салфетки осторожно фиксирует кишечные петли и другие органы брюшной полости и определяет их состояние (цвет серозного покрова, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки). После рассечения ущемляющего кольца кишечные петли и другие ущемленные органы осторожным потягиванием выводят из брюшной полости, чтобы определить состояние приводящего и отводящего концов кишечной петли и убедиться в отсутствии ретроградного ущемления. В дальнейшем операция проводится по тому же плану и с теми же предосторожностями, что и у взрослых. Паховый канал зашивают по одному из менее сложных способов. Укрепление нерассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота проводят по способу Т. П. Краснобаева.
Послеоперационный период. После операции по поводу ущемленной грыжи у детей проводится активный режим. Рвота наблюдается редко, поэтому через 2—3 часа после операции можно разрешить пить. Задержка мочи является редким осложнением. Так же редко наблюдается задержка стула и газов. Диета в первые сутки — чай, бульон, кисель, на 2-е сутки — кашицеобразная и измельченная пища. С 3—4-х суток разрешается общий стол соответственно возрасту. Кормление грудных детей проводится через 2—3 часа после операции. При интоксикации дается сцеженное грудное молоко в количестве 10—20 г каждые 2 часа. Рецидивы после операций ущемленных паховых грыж у детей наблюдались в 3,8 % случаев (С. Я. Долецкий, 1950), а после операций свободных паховых грыж — в 0,27— 2 % (Н. В. Шварц, С. А. Мезенев, О. С. Бокастова, Б. Я. Слободзейский).
Анализ причин рецидивов позволяет заключить, что часть из них связана с трудностями проведения операций у маленьких детей, дефектами в технике операций, а также сопутствующими заболеваниями ребенка (бронхиты, диспепсия, гипотония, рахит). Летальность у детей, оперированных по поводу ущемленных грыж, в прежние годы достигала 17—19,7% (С.П.Шиловцев, М.М.Гуляева, 1926). В настоящее время отмечается значительное снижение летальности до 0,8 % (С. Я. Долецкий). По данным 1946—1956 гг., на 82 операции по поводу ущемленных паховых грыж (В. Н. Зиновьева) смертельных исходов не было.
Снижение летальности объясняется организационными мероприятиями по улучшению медицинского обслуживания детей — открытием специальных детских хирургических отделений и больниц, работой по воспитанию кадров детских хирургов, системой организации скорой медицинской помощи, проводимой научной работой и обменом опытом в лечении больных детей и разработке показаний к оперативному лечению. Исключительное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения и специальное медицинское обслуживание детей, начиная с рождения.
