Повреждения позвоночного столба

Ушибы позвоночного столба

Ушибы происходят при непосредственном приложении силы. В зависимости от величины травмирующей силы повреждение может ограничиться мягкими тканями или сопровождаться клиникой сотрясения спинного мозга.

Клиника.  Боль в месте ушиба, местная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение подвижности в соответствующем повреждению отделе позвоночника.

Лечение  состоит в обезболивании места ушиба, применении холода, соблюдении щадящего режима в амбулаторных условиях. Продолжительность нетрудоспособности до 10-12 дней.

Растяжение (дисторзия) позвоночного столба  

Растяжение наблюдается в шейном и поясничном отделах, которые обладают значительной амплитудой движения. Причина дисторзии - форсированные движения туловища в различных направлениях в сочетании с ротацией. Патоморфологическая сущность дисторзии - растяжение и частичные разрывы сумочно-связочного аппарата.

Клиника.  Болевой синдром выражен, активные и пассивные движения в соответствующем отделе позвоночного столба ограничены из-за боли, вынужденное положение. Отмечается боль при пальпации заднего комплекса связочного аппарата. Обязательна рентгенография в 2 проекциях для исключения перелома.

Лечение.  В место наибольшей болезненности вводят 15-10 мл 1-2% раствора анестетика. При рецидиве болевого синдрома введение анестетика повторяется. Ортопедическое лечение состоит в соблюдении постельного режима на кровати со щитом при повреждении поясничного отдела позвоночного столба. При дисторзии в шейном отделе осуществляют иммобилизацию воротником Шанца или стандартной шиной. Со 2-й недели применяют светолечение, массаж, лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 3- 4 нед.

Разрывы связок позвоночного столба

Разрывы связок как изолированное повреждение встречаются крайне редко. Чаше разрывы наступают при вывихах и переломо-вывихах.

Механизм травмы  -чрезмерные форсированные движения в сторону сгибания или разгибания. При сгибании наступает предельное напряжение и разрыв над- или межостной связок, при разгибании межостная связка «раздавливается» между остистыми отростками. Изолированное повреждение этих связок типично для поясничного отдела позвоночного столба.

Клиника.  Имеются все признаки дисторзии. В месте разрыва связки вначале определяется припухлость, а затем и гематома. Пальпаторно определяется расширение промежутка между остистыми отростками. Диагноз уточняется проведением лигаментоспондилографии.

Методика лигаментоспондилографии: у основания остистого отростка вводится раствор водорастворимого рентгенконтрастного вещества в равной пропорции с 1% раствором новокаина общим объемом 15- 20 мм.

При целости межостной связки рентгенконтрастное вещество остается только на стороне введения. Тогда как, при разрыве связок контраст проникает на противоположную сторону от линии остистых отростков.

Лечение.  Проводят анестезию места повреждения концентрированным раствором анестетика. Больной укладывается на жесткую (со щитом) постель. При сгибательном механизме травмы в поясничном отделе создается лордоз для сближения концов разорванных связок.

При разгибательном механизме травмы обеспечивается средне-физиологическое положение туловища; длительность постельного режима - 4-6 нед. Обязательной является лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Переломы позвонков

Переломы остистых отростков

Изолированные переломы остистых отростков встречаются редко и возникают в результате прямой травмы. Реже переломы носят отрывной характер и возникают при резком напряжении мышц спины. Такое повреждение описано как «перелом землекопов» и характеризуется переломом остистых отростков VII шейного и I грудного позвонков. Перелом возникает во время погружения лопаты в грунт или отбрасывания земли.

Клиника.  Локальная боль в области перелома, гематома и припухлость. При пальпации определяется костная крепитация. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет уровень повреждения и характер смешения.

Лечение.  При локализаций перелома в грудном и поясничном отделе позвоночного столба лечение состоит в анестезии места перелома и соблюдении постельного режима в течение 4 нед. При переломах остистых отростков в шейном и верхнегрудном отделах осуществляют иммобилизацию торако-краниальной повязкой в течение 4-5 нед. Проводят восстановительную терапию: массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

Переломы поперечных отростков

Чаще всего возникают в поясничном отделе позвоночного столба и носят отрывной характер вследствие чрезмерного сокращения мышц. Реже могут быть результатом прямой травмы.

Клиника.  Отмечается боль а поясничном отделе, скованность, рефлекторное напряжение мышц, в положении лежа больной с трудом поднимает либо не поднимает выпрямленную ногу. Рентгенограмма подтверждает диагноз перелома, но не исключает его при четкой клинике.

Лечение.  В место перелома вводят раствор анестетика. При рецидиве боли рекомендуется повторное введение. Постельный режим на ортопедической кровати в течение 2 нед при изолированных переломах и 4 нед при множественных. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 нед.

Переломы дуг позвонков

Переломы дуг чаще наблюдаются в сочетании с переломами других отделов позвонков. Изолированные переломы наблюдаются в шейном отделе при ударе сзади, при падении вниз головой, чрезмерном разгибании головы. Перелом дуг может быть одно- или двусторонним.

Клиника.  Необходимо тщательное собирание анамнеза с выяснением механизма травмы. Болевой синдром выражен, часты неврологические симптомы, вынужденное положение головы, ограничение активных движений. Характер и локализация повреждения уточняются по рентгенограмме.

Лечение.  При отсутствии неврологических нарушений применяют постельный режим с легким вытяжением на петле Глиссона или фиксацию торако-краниальной гипсовой повязкой до 4 нед. В последующем рекомендуют ношение воротника Шанца в течение 6-8 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10-14 нед.

При переломах дуг, осложненных сдавлением спинного мозга смещенными фрагментами, необходимо срочное оперативное вмешательство.

Переломы тел позвонков

Могут произойти при сдавлении их по продольной оси позвоночника (компрессионный механизм травмы  ) или сжатии тел позвонков при сгибании (сгибательный либо сгибательно-вращательный механизм травмы  ). При компрессионном механизме травмы происходят разрыв фиброзного кольца диска и выпадение пульпозного ядра. Если ядро смещается в сторону спинномозгового канала или корешков - появляется неврологическая симптоматика. У отдельных больных при компрессионном механизме травмы наступает перелом замыкательной пластинки тела позвонка и пульпозное ядро проникает в тело, разрушая его - так называемые «взрывные» переломы тел. Эти переломы носят оскольчатый характер с интерпонированием между отломками пульпозного ядра. При сгибательном механизме травмы наступает компрессия переднего отдела тела позвонка, а диск повреждается реже.

Различают стабильные и нестабильные переломы тел позвонков. К нестабильным относятся переломы тел позвонков в сочетании с переломами дуг или повреждением заднего комплекса связочного аппарата. Если при переломе тел позвонков неврологических нарушений нет - переломы называются неосложненными, при наличии неврологических нарушений - осложненными. Неврологические нарушения могут быть в виде сотрясения, ушиба, гематомиелии и сдавления. «Взрывные» компрессионные переломы тел позвонков наблюдаются в шейном и поясничном отделах, где возможно полное устранение естественной кривизны, а значит и истинная компрессия по продольной оси. Механизм травмы - падение на голову, ягодицы, ноги или падение грузов на голову или плечи.

Клиника.  Больные отмечают в области повреждения боль тупого характера, появляется скованность, активные движения ограничены, выстоит остистый отросток сломанного позвонка. Характер поражения уточняют по рентгенограмме. Типичным рентгенологическим признаком «взрывного» перелома является снижение высоты тела позвонка, фрагментация тела, увеличение ширины позвонка, нарушение замыкательной пластинки, снижение высоты межпозвонкового пространства.

Лечение.  Выбор метода лечения «взрывного» перелома следует проводить с учетом того факта, что это перелом тела позвонка с интерпозицией пульпозного ядра поврежденного диска. Поэтому сращение отломков происходит медленно. Консервативные методы лечения состоит в соблюдении постельного режима в течение 5-6 мес в положении умеренной реклинации. Лечебную гимнастику проводят с удлинением каждого периода до 2 мес. Больным со «взрывными переломами», как правило, устанавливают группу инвалидности. В последние годы при этих повреждениях рекомендуют оперативное лечение: передний спондилодез.

Компрессионные переломы тел позвонков

Наступают в результате сгибательного механизма травмы. При чрезмерном сгибании позвоночного столба может наступить разрыв над- и межостной связок.

Клиника.  Боль тупого характера в области перелома, фиксация позвоночного столба, появляется кифоз и выстояние остистого отростка, который болезнен при надавливании. Применение приема осевого давления на позвоночный столб для определения локализация повреждения недопустимо, так как может привести к вторичному смещению при нестабильном характере повреждения. Признаки повреждения связочного аппарата: припухлость и гематома в области остистых отростков, увеличение расстояния между остистыми отростками. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет уровень и. распространенность перелома.

Лечение.  Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Среди консервативных методов лечения можно выделить функциональный и иммобилизационный.

Функциональный метод:   больной укладывается на жесткую постель и с первых дней начинаются занятия лечебной физкультурой. Занятия проводят в 4 периода, основная задача его - создание мышечного корсета.

В I период (4-10-й день после травмы) упражнения носят общегигиенический характер.

Во II период (10-20-й день) проводят упражнении для укрепления мышц спины и живота, в конце периода разрешается поворот на живот.

III период (20-60-й день) включает упражнения для максимального укрепления мышц спины (разгибателей) и живота.

IV период (60-80-й день) подготавливает больного к переходу в положение стоя, вырабатывается правильная осанка при ходьбе.

Сидеть больному разрешается к концу 3-4-го месяца. Срок нетрудоспособности при легком физическом труде до 6 мес, тяжелом - до 1 г. Этот метод лечения может сочетаться с реклинацией позвоночника. Реклинация достигается постепенным увеличением высоты пелотов на уровне клиновидной деформации или механическими приспособлениями на специальных ортопедических кроватях, щите-реклинаторе А. В. Каплана, гамачке. Реклинация может быть достигнута одномоментным переразгибанием позвоночного столба, которое проводится под местной анестезией. Одномоментная реклинация может быть применена только при стабильных переломах на уровне IV грудного - II поясничного позвонков. Оптимальный срок ее проведения - 8-10-й день после травмы. После реклинации лечение проводят либо функциональным методом с применением лечебной гимнастики по 4 периодам, либо больному накладывают реклинирующий корсет. Иммобилизация не исключает необходимости проведения лечебной физкультуры, а, наоборот, требует обязательного ее применения, поскольку иммобилизация корсетом приводит к атрофии мышц. Срок нетрудоспособности - 5-6 мес.

При компрессионном переломе тел шейных позвонков реклинацию проводят постепенно с применением вытяжения за кости черепа или на петле Глиссона, Спустя 4-6 нед больному накладывают торако-краниальную повязку на 2-2, 5 мес. В последующем рекомендуют ношение воротника Шанца с применением восстановительной терапии.

Оперативные методы лечения   стали применять в последние годы, заключаются они в заднем спондилодезе в реклинированном положении. Оперативные методы лечения особенно показаны при повреждении связочного аппарата, ибо позволяют восстановить его не. прерывность или провести пластическое восстановление.

Осложненные переломы позвонков

Эти повреждения редко представлены изолированными; переломами тел позвонков. Чаше это переломо-вывихи, при которых повреждаются тела позвонков, диски, дуги с ее отростками, связки. Неврологические симптомы могут быть в виде сотрясения, ушиба, гематомиелии, сдавления или анатомического перерыва спинного мозга. В остром периоде травмы наблюдается картина социального шока, в связи с чем дифференцировка вида повреждения спинного мозга возможна при динамическом наблюдении за больным.

Клиника спинального шока  проявляется картиной физиологического перерыва спинного мозга и синдромом полного нарушения проводимости: вялый паралич мышц ниже уровня повреждения, выпадение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу. Для этого синдрома характерна симметричность двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений. Асимметричным может быть нарушение чувствительности на верхнем уровне. При менее грубом повреждении спинного мозга наблюдается синдром частичного нарушения проводимости, характеризующийся неполным выпадением функций или диссоциацией степени чувствительных, двигательных или рефлекторных нарушений, их асимметрией. В прогностическом отношении это более благоприятно. Синдром частичного нарушения проводимости при неустранении причин, его вызвавших, может перейти в синдром полного нарушения проводимости. Клиника сотрясения спинного мозга. В зависимости от тяжести травмы проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. Продолжительность патологических явлений - от нескольких минут до нескольких (3-5) дней.

Клиника ушиба спинного мозга  сочетает в себе обратимые и необратимые изменения, обусловленные функциональными и морфологическими нарушениями. Восстановление нарушенных функций происходит благодаря регрессу спинального шока и компенсации нарушенных функций. Срок восстановления-от 3 до 8 нед в зависимости от тяжести травмы. Сначала восстанавливаются сухожильные и появляются патологические рефлексы, вялый парез или паралич сменяется спастическим, если повреждение спинного мозга выше поясничного или шейного утолщения.

Клиника сдавления спинного мозга  может появиться в момент травмы или в более поздний период. Сдавление спинного мозга вызывается сместившимися фрагментами или диском, внедрением желтой связки, инородными телами, эпидуральной или внутримозговой гематомой. В отдаленный срок сдавление вызывается рубцеванием или костной мозолью. Сдавление спинного мозга может наступить в заднем или переднем отделе, может быть полным или частичным. При эпидуральной гематоме сдавление наступает постепенно и непосредственно после травмы, неврологических нарушений может не быть.

Клиника гематомиелии. Гематомиелия-это кровоизлияние в серое вещество спинного мозга, которое чаще наблюдается в шейном или поясничном утолщениях. Клинически проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. По миновании спинального шока происходит восстановление проводимости спинного мозга и для клиники становится характерным сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Основные признаки гематомиелии - диссоциированные расстройства чувствительности: сохранение глубокой и отчасти тактильной чувствительности при расстройстве болевой и температурной.

Лечение осложненных переломов позвонков  должно включать мероприятия общего и местного терапевтического воздействия. Мероприятия общего характера направлены на борьбу с шоком и обеспечением жизненно важных функций. Мероприятия местного характера направлены на устранение деформации позвоночного канала.

При локализации переломо-вывиха в шейном отделе, когда нет деформации позвоночного канала сместившимися костными отломками, показана закрытая репозиция с применением системы скелетного вытяжения за кости черепа. Оперативное лечение показано при внедрении в позвоночный капал костных отломков, диска, при нарастании неврологической симптоматики. При лечении больных с переломо-вывихами грудо-поясничного отделов позвоночного столба с повреждением спинного мозга методом выбора может быть открытая репозиция с проведением ламинэктомии и ревизией спинного мозга. Оперативное вмешательство должно закончиться стабилизацией позвоночного столба применением переднего или заднего спондилодеза с ауто-, аллотрансплантатами и металлическими фиксаторами.

Противопоказанием к операции может быть тяжелое состояние больного и наличие инфекционного процесса в зоне оперативного доступа. В этих случаях необходимо прибегнуть к устранению деформации позвоночного столба консервативным путем.

Лечение нарушений функции мочевого пузыря.  В зависимости от уровня повреждения спинного мозга возможны 2 вида нарушения функции мочевого пузыря: когда повреждение спинного мозга расположено выше спинальных центров, регулирующих мочеиспускание, нарушения мочеиспускания проходят но проводниковому типу - развивается стойкая задержка мочи, сменяющаяся недержанием; при повреждении спинальных центров наступает паралич сфинктера мочевого пузыря и моча выделяется каплями но мере поступления ее в мочевой пузырь.

При поражении конуса спинного мозга, в котором находятся парасимпатические центры мочеиспускания, развивается парадоксальная ишурия.

Наиболее частой формой нарушения мочеотделения при травмах спинного мозга является задержка мочи. Для отведении мочи возможно применение катетеризации мочевого пузыря, эпицистостомии и приливно-отливного дренажа по Монро. Первые два метода имеют существенные недостатки - мочевыводящие пути могут инфицироваться, при эпицистостоме наступает «сморщивание» мочевого пузыря с потерей детрузором способности к сокращению. Поэтому эти методы могут найти применение как временная мера.

Сущность приливно-отливного дренажа по Монро состоит в следующем: мочевой пузырь через катетер промывается раствором антисептика, который поступает в пузырь со скоростью 40-50 капель в 1 мин. Давление в системе регулируется высотой отводящего колена и должно быть равно 150 мм вод. ст. - именно при таком давлении у здоровых людей возникает пузырный рефлюкс. Для этого отводящее колено устанавливают на 15 см выше уровня лонного сочленения.

Постоянное давление в мочевом пузыре в физиологических пределах вызывает раздражение нервного аппарата детрузора, что приводит к непроизвольному сокращению его по типу аксон-рефлекса, предупреждая перерастяжение моченого пузыря. Это, в свою очередь, способствует налаживанию рефлекторного акта мочеиспускания.

Лечение расстройства функции прямой кишки.  Повреждение спинного мозга выше уровня спинальных центров (III-V поясничный и I-III крестцовый сегменты) приводит к спастическому параличу сфинктера прямой кишки, сопровождающемуся упорным запором. Это требует систематического механического очищения кишечника, применения слабительных средств. При повреждении центров возникает вялый паралич сфинктеров с недержанием кала и непроизвольным отхождением газов. При этом наблюдаются выраженные нервно-дистрофические нарушения с развитием язвенных процессов, тромбофлебитов.