Гипсовые повязки
Гипсовые повязки широко распространены в травматологии и ортопедии и применяются для удержания отломков костей и суставов в приданном им положении.
Медицинский гипс – полуводная сернокислая соль кальция, выпускается в виде порошка. При соединении с водой через 5–7 мин начинается процесс отвердения гипса, который заканчивается через 10–15 мин. Полную прочность гипс приобретает после высыхания всей повязки.
Используя различные добавки можно ускорить или, наоборот, замедлить процесс твердения гипса. Если гипс плохо застывает, его нужно замачивать в теплой воде (35–40 °C). В воду можно добавить алюминиевых квасцов из расчета 5–10 г на 1 л или поваренную соль (1 столовая ложка на 1л). А 3 % раствор крахмала, глицерин задерживают схватывание гипса.
Так как гипс очень гигроскопичен, его хранят в сухом теплом месте.
Гипсовые бинты изготовляют из обычных марлевых. Для этого бинт постепенно разматывают и наносят на него тонкий слой порошка гипса, после чего бинт снова рыхло скатывают в рулон.
Очень удобны для работы готовые гипсовые неосыпающиеся бинты. Гипсовая повязка предназначена для выполнения следующих манипуляций: обезболивания переломов, ручной репозиции отломков костей и репозиции с помощью вытягивающих аппаратов, наложения клеевого вытяжения, гипсовых и клеевых повязок. В некоторых случаях допустимо производить наложение скелетного вытяжения.
Гипсовые бинты опускают в холодную или слегка подогретую воду, при этом хорошо видны пузырьки воздуха, выделяющиеся при намокании бинтов. В этот момент не следует надавливать на бинты, так как часть бинта может не пропитаться водой. Через 2–3 мин бинты готовы к применению. Их вынимают, слегка отжимают и раскатывают на гипсовальном столе или непосредственно бинтуют поврежденную часть тела больного. Чтобы повязка была достаточно прочной, нужно не менее 5 слоев бинта. При наложении больших гипсовых повязок не следует замачивать сразу все бинты, иначе сестра не успеет использовать часть бинтов в течение 10 мин, они затвердеют и будут непригодны для дальнейшего применения.
Во многих случаях производят закрытые репозиции переломов костей с последующим наложением гипсовых повязок. Репозиции выполняют под местной анестезией и в редких случаях под наркозом. Для местной анестезии готовят шприц вместимостью 10 мл, мензурку для новокаина, 2 помазка (со спиртом и с йодом), 2–3 шарика, короткую и длинную тонкие иглы. Все это складывают в стерильный лоток и накрывают стерильной салфеткой.
После обработки кожи над местом перелома короткой иглой подкожно вводят 1 % или 2 % раствор новокаина («лимонная корочка»). Короткую иглу меняют на длинную. Длинной иглой прокалывают кожу и мягкие ткани до места перелома, стараясь попасть в гематому, о чем свидетельствует поступление крови в шприц. После этого в гематому вводят от 10 до 40 мл 1–2% раствора новокаина. Через 7-10 мин приступают к репозиции отломков.
Закрытую репозицию производят ручным способом или при помощи специальных аппаратов. Наиболее часто выполняют закрытую репозицию переломов лодыжек с подвывихом стопы, переломов лучевой кости в типичном месте, переломов костей предплечья. У детей закрытая репозиция является методом выбора при лечении переломов со смещением отломков.
Репозицию переломов лодыжек выполняют при наложении гипсовой повязки или U-образной гипсовой лонгеты до ее застывания. Производят анестезию места перелома. Измеряют длину голени больного от коленного сустава и раскатывают лонгету шириной 15 см. Длина лонгеты должна быть равна удвоенной длине голени больного. Для замачивания гипса берут холодную воду, а лонгету отжимают слабо, чтобы увеличить срок схватывания гипса. Лонгету накладывают по наружной и внутренней поверхностям голени с захватом пятки (U-образно) и прибинтовывают марлевым бинтом. Травматолог захватывает руками стопу и голень больного и производит давление на них ладонями (но не пальцами!), смещая стопу внутрь, а голень кнаружи. Сестра поддерживает ногу больного за коленный сустав. Давление продолжается до застывания гипса. Ручная репозиция переломов лучевой кости – одна из самых распространенных. После анестезии травматолог захватывает одной рукой большой палец кисти больного, а другой IV–V пальцы. Чтобы пальцы не скользили, их можно смазать клеолом. Сестра охватывает руками плечо больного над локтевым суставом, сгибает руку под углом 90° и создает противотягу. В течение нескольких минут производят тракцию кисти по оси, затем кисть сгибают и отводят в лучезапястном суставе, надавливая пальцем на выступающий костный отломок. Обычно в этот момент происходит вправление отломков. После этого накладывают тыльную и ладонную лонгеты, не прекращая тракции по длине до затвердения гипса.
Вправление значительно облегчается, если используют аппарат Соколовского, при помощи которого создают тракцию по оси конечности. Отломки вправляют путем надавливания пальцами.
Вправление вывихов . Анестезия местная (вывихи пальцев, предплечья, реже плеча) или общая (вывихи бедра, плеча, застарелые вывихи). При местной анестезии 1 % раствор новокаина (до 40–60 мл) вводят длинной иглой в полость сустава. Вправление вывиха плеча производят по Моту или Кохеру. Во время вправления вывихов сестра подает набор для местной анестезии, а затем фиксирует тело больного, создавая противотягу травматологу. После вправления сестра накладывает бинтовую повязку, косынку или (вместе с травматологом) гипсовую повязку.
Необходимо остановиться на лечении вывихов акромиального конца ключицы повязкой-портупеей. Повязку лучше накладывать в положении больного стоя. После анестезии ключично-акромиального сустава больную руку сгибают под прямым углом и прижимают к туловищу. Ватный валик вкладывают в подмышечную впадину, локтевой сустав укрывают ватой. Делают гипсовый пояс вокруг туловища и локтевого сустава шириной 20 см. После застывания пояса берут длинный узкий гипсовый лонгет и накладывают на дистальный отдел ключицы. Концы лонгета (портупеи) пропускают под гипсовый пояс спереди и сзади и натягивают до вправления ключицы, после чего портупею прикрепляют к поясу.
Правила наложения повязок:
– перед раскатыванием гипса измеряют длину накладываемой повязки по здоровой конечности;
– в большинстве случаев повязку накладывают в положении больного лежа. Часть тела, на которую накладывают повязку, приподнимают над уровнем стола при помощи различных приспособлений;
– гипсовая повязка должна предупреждать образование тугоподвижности в суставах в функционально невыгодном (порочном) положении. Для этого стопу устанавливают под прямым углом к оси голени, голень – в положении легкого сгибания (165°) в коленном суставе, бедро – в положении разгибания в тазобедренном суставе. Даже при образовании контрактуры в суставах нижняя конечность в этом случае будет опорной, и больной сможет ходить. На верхней конечности пальцы устанавливают в положении легкого ладонного сгибания с противопостановлением I пальца, кисть – в положении тыльного разгибания под углом 45° в лучезапястном суставе, предплечье сгибателя – под углом 90-100° в локтевом суставе, плечо отводят от туловища под углом 15–20° при помощи ватно-марлевого валика, подложенного в подмышечную впадину. При некоторых заболеваниях и в повреждениях по указанию травматолога на срок не более полутора– двух месяцев может быть наложена повязка в так называемом порочном положении. Через 3–4 недели при появлении начальной консолидации отломков повязку снимают, устанавливают конечность в правильное положение и фиксируют гипсом;
– гипсовые бинты должны ложиться равномерно, без складок и перегибов. Не владеющий приемами десмургии не должен накладывать гипсовые повязки;
– места, подверженные наибольшей нагрузке, дополнительно укрепляют (область суставов, подошва стопы и пр.);
– периферический отдел конечности (пальцы стопы, кисти) оставляют открытым и доступным для наблюдения с тем, чтобы вовремя заметить симптомы сдавливания конечности и рассечь повязку;
– до застывания гипса повязка должна быть хорошо отмоделирована. Поглаживанием повязке придают форму части тела. Повязка должна быть точным слепком этой части тела со всеми ее выступами и впадинами;
– после наложения повязки производят ее маркировку, т. е. наносят на нее схему перелома, дату перелома, дату наложения повязки, дату снятия повязки, фамилию врача.
Способы наложения гипсовых повязок . По способу наложения гипсовые повязки делят на подкладочные и бесподкладочные. При подкладочных повязках конечность или другую часть тела вначале обматывают тонким слоем ваты, затем поверх ваты накладывают гипсовые бинты. Бесподкладочные повязки накладывают непосредственно на кожу. Предварительно костные выступы (область лодыжек, мыщелков бедра, ости подвздошных костей и т. д.) изолируют тонким слоем ваты. Первые повязки не сдавливают конечность и не дают пролежней от гипса, но не фиксируют достаточно прочно отломки костей, поэтому при их наложении часто происходит вторичное смещение отломков. Бесподкладочные повязки при невнимательном наблюдении могут вызвать сдавливание конечности вплоть до ее некроза и пролежни на коже.
По строению гипсовые повязки делятся на лонгетные и циркулярные. Циркулярная гипсовая повязка охватывает поврежденную часть тела со всех сторон, лонгетная – только с одной. Разновидностью циркулярных повязок являются окончатые и мостовидные повязки. Окончатая повязка – это циркулярная повязка, в которой вырезано окно над раной, свищом, дренажем и т. п. Нужно следить, чтобы края гипса в области окна не врезались в кожу, иначе при ходьбе мягкие ткани отекут, что ухудшит условия заживления раны. Выпячиванию мягких тканей можно помешать, если каждый раз после перевязки закрывать окно гипсовым лоскутом.
Мостовидная повязка показана в тех случаях, когда рана располагается во всей окружности конечности. Вначале проксимальнее и дистальнее раны накладывают циркулярные повязки, затем обе повязки соединяют между собой П-образно изогнутыми металлическими стременами. При соединении только гипсовыми бинтами мост непрочен и ломается от тяжести периферического отдела повязки.
Повязки, накладываемые на различные части тела, имеют свои названия, например корсет-кокситная повязка, «сапожок» и т. д. Повязка, фиксирующая только один сустав, называется тутором. Все другие повязки должны обеспечивать неподвижность не менее 2 соседних суставов, а тазобедренная – трех.
Гипсовую лонгету на предплечье накладывают чаще всего при переломах лучевой кости в типичном месте. Бинты раскладывают равномерно на всю длину предплечья от локтевого сустава до основания пальцев кисти. Гипсовая лонгета на область голеностопного сустава показана при переломах наружной лодыжки без смещения отломка и разрывах связок голеностопного сустава. Гипсовые бинты раскатывают с постепенным расширением в верхней части повязки. Замеряют длину стопы больного и соответственно на лонгете делают 2 надреза в поперечном направлении на месте сгиба повязки. Лонгету моделируют и укрепляют мягким бинтом. Лонгеты очень легко превратить в циркулярные повязки. Для этого достаточно их укрепить на конечности не марлевым, а 4–5 слоями гипсового бинта.
Подкладочная циркулярная гипсовая повязка накладывается после ортопедических операций и в тех случаях, когда отломки костей спаяны костной мозолью и не могут сместиться. Сначала конечность обматывают тонким слоем ваты, для чего берут серую вату, скатанную в рулон. Обкладывать отдельными кусками ваты разной толщины нельзя, так как вата сваляется, и повязка будет доставлять больному много неудобств при ношении. После этого поверх ваты накладывают гипсовыми бинтами циркулярную повязку в 5–6 слоев.
Большие гипсовые повязки типа корсета и др. предназначены для длительного ношения. Поэтому они должны быть максимально удобными и не вызывать у больного неприятных ощущений. При плохо наложенной повязке больные жалуются на боли в местах сдавления, на сползание повязки, если она слишком свободна, на зуд под гипсом вследствие осыпания гипса. При ношении плохой повязки могут образоваться потертости и пролежни под гипсом.
Гипсовый корсет предназначен для лечения заболеваний и повреждений позвоночника. Корсет должен быть следующих размеров: спереди верхний край – на уровне яремной вырезки, нижний – на уровне лона, сзади – от V–VI грудного позвонка до крестца. При реклинации на ортопедическом столе больной лежит на спине, при реклинации при помощи высокой подставки – на животе. После анестезии места перелома и укладывания больного на ортопедический стол постепенно придают положение резкого переразгибания позвоночника. В таком положении больной находится в течение 10–15 мин, после чего переразгибание уменьшают, и накладывают корсет. Клеолом приклеивают ватно-марлевые подушки на обе подвздошные ости и на область позвоночника от IV грудного позвонка до крестца. Затем соответственно всей поверхности будущего корсета накладывают 2–3 слоя гипсовых бинтов циркулярными турами. После этого накладывают лонгеты и повязку подрезают под мышками так, чтобы больной мог свободно опустить руки. Соответственно средней части живота вырезают окно. Повязку укрепляют 2–3 слоями гипсовых бинтов, окончательно отделывают и моделируют. Больного укладывают на жесткую кровать с валиком под поясницей. Гипсовый корсет сушат феном, соллюксом или рефлектором.
Тазобедренная (кокситная) повязка применяется при повреждениях и заболеваниях бедра, коленного и тазобедренного суставов. В тех случаях, когда необходимо сохранить постоянный угол отведения в тазобедренном суставе, накладывают так называемую большую кокситную повязку. Размеры повязки: от уровня сосков (V ребра) до концов пальцев стопы больной конечности и до коленного сустава здоровой. По задней поверхности больной и здоровой конечности на уровне нижней трети бедра устанавливают деревянную распорку. Во многих случаях накладывают облегченную кокситную гипсовую повязку, верхний край которой располагается на уровне мечевидного отростка. Повязку накладывают только на больную ногу. Последовательность гипсования: больного укладывают крестцом на специальную тазовую подставку или лучше на ортопедический стол. Таз обертывают тонким ватником, длинный ватник укрепляют в паху. Обе стопы закрепляют в ногодержателе, коленные суставы подвешивают при помощи бинта. Таким образом, больной опирается о стол только областью лопаток, крестца, коленными суставами и спиной. Важно придать небольшое отведение (25–30°) в тазобедренном суставе.
Тазовый пояс и область тазобедренного сустава гипсуют циркулярно-гипсовыми бинтами, как при обычной колосовидной повязке (3–4 слоя). Затем раскатывают 4 гипсовые лонгеты по 70–80 см и одну лонгету длиной 100 см. Более короткими лонгетами укрепляют пояс и область тазобедренного сустава, а длинную лонгету укладывают по задней поверхности голени, бедра и таза. Лонгеты укрепляют круговыми ходами гипсовых бинтов. Освобождают стопу и на нее накладывают повязку от концов пальцев стопы. Повязку моделируют, окончательно отделывают и маркируют.
Торакобрахиалъная повязка показана при заболеваниях и повреждениях области плеча и плечевого сустава. Повязка состоит из двух частей: одну накладывают на грудную клетку в виде «майки», а другую – на больную конечность до основания пальцев кисти. Обе части соединяют друг с другом в области плечевого сустава деревянной распоркой, идущей от верхней трети предплечья до грудной стенки.
Последовательность гипсования: конечность устанавливают в среднефизиологическое положение, в подмышечную впадину вставляют валик из ваты, грудную клетку обертывают тонким ватником с плечиками из стандартных ватничков. На грудную клетку накладывают 3–4 слоя гипсовых бинтов циркулярными ходами. Готовят 3 лонгеты длиной 60 см и одну лонгету длиной около 1 м. Короткие лонгеты укрепляют циркулярно на туловище, длинную – по наружнозадней поверхности плеча и предплечья от основания пальцев до здоровой лопатки. Лонгеты укрепляют 2–3 слоями гипсовых бинтов, затем вставляют и укрепляют гипсом распорку. Повязку отделывают и маркируют.
Гипсовый воротник («ошейник») применяют для лечения переломов шейного отдела позвоночника. В отличие от других повязок его накладывают в положении больного сидя или стоя с вертикальным вытяжением за голову при помощи петли Глиссона или скелетного вытяжения за теменные бугры. В зависимости от типа перелома позвоночника голове придают положение сгибания или разгибания. Шею, область подбородка, затылка, оба надплечья обертывают ватой или к ним приклеивают ватно-марлевые подушки. Размеры воротника – на палец выше края нижней челюсти, по края ушей и по верхней границе затылочной области. Нижняя граница проходит от остистого отростка VII грудного позвонка к обоим плечевым суставам и затем к мечевидному отростку. Раскатывают 2 лонгеты длиной 50 см, 4 лонгеты по 30 см, 2 лонгеты по 20 см. Длинные лонгеты укладывают от подбородка до мечевидного отростка и от затылка до VII грудного позвонка, 4 более короткие лонгеты укладывают рядом с предыдущими, короткие лонгеты – по боковой поверхности шеи. Лонгеты укрепляют круговыми ходами гипсового бинта. Воротник моделируют и маркируют. В правильно наложенном «ошейнике» больной может поднять руки, но не может повернуть голову.
Во многих случаях по высыхании повязок, наложенных на нижнюю конечность, к подошвенной части повязки прикрепляют каблуки, сделанные из гипса. Для этого замачивают узкий гипсовый бинт и пригипсовывают ею другим бинтом к пяточной части стопы ближе к середине. Удобно металлическое стремя: его изгибают и затем прикрепляют к повязке гипсовым бинтом или лейкопластырем.
Снятие гипсовой повязки . Повязку снимают с помощью гипсовых ножниц, пилки, гипсовых щипцов и металлического шпателя. Если повязка свободна, то для ее снятия можно сразу применить гипсовые ножницы. В других случаях надо вначале просунуть под повязку шпатель с тем, чтобы защитить кожу от порезов ножницами. Повязки разрезают на той стороне, где больше мягких тканей. Например, циркулярную повязку до средней трети бедра – по задненаружной поверхности, корсет– на спине и т. д. Для снятия лонгеты достаточно разрезать мягкий бинт.
