Процедуры с хирургическими больными
Анафилактический шок . Некоторые люди отличаются повышенной чувствительностью к лекарственным средствам. Особенно часто проявляется повышенная чувствительность к сывороткам, введению пенициллина и других антибиотиков, сульфаниламидных, йодсодержащих и других препаратов. Наиболее тяжелой реакцией на введение лекарственных веществ является анафилактический шок.
Проявляет он себя так. Внезапно или в течение 20–30 мин после введения препарата появляется слабость, беспокойство, одышка, бледность кожных покровов, синюшная окраска конечностей, холодный пот, учащается пульс при низком артериальном давлении. Нередко больной теряет сознание, появляются судороги. Если не принять меры, шок может закончиться смертью. Поэтому при первых признаках анафилактического шока необходимо срочно сообщить об этом врачу.
Лечение: немедленно вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора адреналина, а также 1 мл 1 % раствора мезатона или 1 мл 5% раствора эфедрина. После адреналина подкожно или внутримышечно необходимо внести 1 мл 1 % раствора димедрола или другого антигистаминного препарата, а также 125 мг гидрокортизона или 30–40 мг преднизолона, 2 мл 20 % раствора кофеина и 2 мл кордиамина. Одновременно с принятием этих мер следует срочно вызвать врача.
При нарушениях дыхания производят ингаляцию кислорода, искусственное дыхание, внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина.
При судорогах внутримышечно следует ввести 10 мл 25 % раствора сульфата магния и внутривенно – 20–40 мл 40 % раствора глюкозы.
При остановке сердца врач производит закрытый массаж сердца.
Предупреждение таких осложнений подразумевает следующий порядок работы. Перед введением лекарственного средства необходимо выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к вводимому препарату. При наличии в прошлом острых реакций препарат применять нельзя. В перевязочной должно быть наготове все необходимое для борьбы с анафилактической реакцией: 2 стерильных шприца с иглами, система для внутривенного капельного введения, ампулированные антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), 10 % раствор хлорида кальция для внутривенного введения, 5 % раствор аскорбината натрия, 2,4 % раствор эуфиллина, 0,1 % раствор адреналина, 1 % раствор мезатона, а также полиглюкин.
Анестезия в перевязочной . В перевязочной методом обезболивания является местная анестезия. В особенности это касается амбулаторно-диагностической перевязочной. Преимущество местной анестезии в амбулаторных условиях объясняется тем, что она безопаснее для хирурга и для больного, не требует подготовки больного, а применяемые для этого медикаменты быстро выводятся из организма. Противопоказания к местной анестезии немногочисленны и обусловлены особенностью личности больного. Местной анестезии следует избегать у малодушных больных и детей моложе 5 лет. Надо быть осторожным при применении местной анестезии у стариков, больных стенокардией. Перед болезненной перевязкой или вскрытием гнойника сестра должна успокоить больного, убедить его в переносимости местной анестезии и отсутствии болезненных ощущений.
Местная анестезин инфильтрационная заключается в пропитывании зоны операционного поля раствором новокаина. Проводится хирургом. Сестра готовит стерильный стакан с 0,5 % раствором новокаина, шприц вместимостью 20 мл. При анестезии в области рубцов и плотной кожи (волосистая часть головы, ладонные поверхности кистей и т. д.) лучше пользоваться шприцами вместимостью 10 мл. Иглы должны быть тонкими, острыми, с небольшим скошенным краем. При наличии воспалительной инфильтрации мягких тканей этот метод малоэффективен.
Непереносимость новокаина иногда встречается после неоднократного применения местной анестезии в прошлом. Отравление начинается через 30–40 с после инъекции и выражается в ощущении недомогания, холода, головокружения. Появляется холодный пот, дыхание замедляется и становится прерывистым. Часто наблюдается спутанность сознания и возбуждение.
Лечение: подкожное или внутримышечное введение кофеина, кордиамина, вдыхание нашатырного спирта.
Местная анестезия проводниковая состоит в блокаде нервных стволов, несущих болевые ощущения из операционной зоны, раствором новокаина. Наиболее часто этот способ применяют при операциях на пальцах кисти – способ Лукашевича. Анестезию проводит хирург. Кроме стакана с новокаином и шприца, необходима стерильная резиновая полоска шириной 5 мм и длиной 12–15 см, которой туго перетягивают основание пальца. Затянутый жгут можно фиксировать кровоостанавливающим зажимом. Анестезия бывает полнее и длительнее, если жгут затянут на кисти, обескровленной в результате поднятия вверх.
Местная анестезия внутривенная применяется при операциях и перевязках на конечностях. Конечности придают возвышенное положение на 2–3 мин, после чего на проксимальный ее отдел накладывают резиновый жгут до исчезновения пульса. Целесообразно использовать манжетку от аппарата для измерения артериального давления, в ней создают давление на 30–50 мм рт. ст. выше артериального давления больного. После этого обрабатывают операционное поле и производят пункцию любой подкожной вены, расположенной дистальнее наложенного жгута. Обычным шприцем в вену вводят 100–250 мл 0,5 % раствора новокаина. Анестезия наступает через 10 мин после введения раствора новокаина и держится до снятия жгута.
Местная анестезия внутрикостная. Внутрикостное обезболивание в перевязочных стационаров и поликлиник применяют при операциях по поводу гнойных заболеваний кисти и стопы, репозиции вывихов, открытых и закрытых переломов кисти и стопы, при первичной хирургической обработке ран кисти и стопы, удалении инородных тел. Противопоказана внутрикостная анестезия больным с выраженными отеками конечностей, заболеваниями сосудов, рожистым воспалением. Готовят следующие инструменты: укороченную иглу Вира с плотно пригнанным мандреном, 1–2 резиновых жгута, шприц вместимостью 10 мл, тонкую иглу для анестезии кожи и 0,5–2% раствор новокаина. При гнойных заболеваниях к раствору новокаина добавляют антибиотики. На 2–3 мин конечности придают возвышенное положение, после чего проксимальнее операционного поля накладывают жгут или манжету до исчезновения пульса на периферии. Операционное поле обрабатывают, отграничивают стерильной простыней и при помощи тонкой иглы производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в намеченном участке. Иглой Бира с мандреном прокалывают кость. После извлечения мандрена внутрикостно вводят необходимое количество раствора новокаина. Это количество зависит от концентрации: 0,5 % раствора требуется от 30 до 100 мл; 1 % раствора – от 20 до 50 мл, 2 % раствора – от 8 до 25 мл. Чаще употребляют 0,5 % раствор, для анестезии кисти его требуется 40–60 мл, предплечья – 60–80 мл, голени – 80-120 мл. Обезболивание наступает через 5-15 мин после введения новокаина, держится до снятия жгута и прекращается через 5 мин после его снятия.
Местная анестезия охлаждением хлорэтилом имеет ограниченные показания вследствие незначительности распространения и очень короткой продолжительности. Анестезия распространяется только на кожу, нередко сопровождается неприятными ощущениями больного, но в то же время она совершенно безопасна. Проводит ее сестра. Она встает лицом к операционному полю так, чтобы направить струю хлорэтила приблизительно с расстояния 50 см. Достаточно сломать капилляр ампулы и наклонить ее книзу, чтобы получить выделение тонкой струи хлорэтила. Необходимо, чтобы испарение происходило непосредственно на коже без смачивания ее жидкостью. Если ампула расположена слишком близко к поверхности тела больного, кожа смачивается хлорэтилом и тогда анестезия наступает медленно. Концом скальпеля хирург указывает место, куда направить струю. Струя должна быть проведена точно по линии разреза от одного его конца до другого, не отклоняясь в ту или другую сторону. Примерно через 30–40 с становится видно, как кожа, вначале гиперемированная, быстро белеет и покрывается меленькими снежными кристаллами. В этот момент наступает анестезия. Сестра поднимает ампулу и закрывает капилляр большим пальцем, а хирург тотчас же производит разрез. Через 1–2 мин, как только исчезает белая окраска кожи, восстанавливается ее чувствительность. При длительном и чрезмерном замораживании после применения хлорэтила может наступить поверхностная эритема или даже некроз участка кожи.
Местная анестезия смазыванием употребляется при ларингоскопии, бронхоскопии, эзофагоскопии, манипуляциях в области уха, носа, ротовой полости. Применяются 2 %, 1 % и 0,5 % растворы дикаина (1 % раствор достаточно эффективный и малотоксичный). Проводит врач. Сестра готовит раствор и рыхлые ватные тампоны, намотанные на гортанный зонд, которыми врач производит смазывание слизистых оболочек.
Общее обезболивание. При невозможности достигнуть полного обезболивания новокаином (распространенные воспалительные процессы и др.) рекомендуется применение наркоза закисью азота, а при ее отсутствии – оглушающего наркоза хлорэтилом или эфиром. При любом виде обезболивания необходима психологическая подготовка больного, а в ряде случаев целесообразно сделать больному подкожную инъекцию морфина (1 мл 1% раствора) или промедола (1 мл 2% раствора).
Перед применением наркоза надо обязательно убедиться в том, что больной давно не принимал пищу, в противном случае следует опорожнить желудок путем введения зонда или отложить операцию, так как она должна производиться натощак или не ранее чем через 3–4 ч после последнего приема пищи. Мочевой пузырь должен быть опорожнен перед любой операцией. После операции, проведенной под наркозом, обязательно пребывание больного в поликлинике не менее часа. Больных, оперированных под наркозом, следует транспортировать домой в санитарной или другой автомашине в сопровождении медицинского персонала.
Блокады новокаиновые . Сестра готовит теплый 0,25-0,5 % раствор новокаина, два шприца, вместимостью 10 и 20 мл, и иглы разных размеров. Короткая новокаиновая блокада (обкалывание новокаином) применяется при острых воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки. Требуется 30–50 мл 0,25 % раствора новокаина, к которому по указанию хирурга добавляют антибиотики.
Футлярная новокаиновая блокада заключается во введении через длинную (10–20 см) иглу теплого 0,25 % раствора новокаина в фасциально-мышечные футляры конечности. Для создания футлярного блока на бедре требуется 150–200 мл новокаина, на плече –100–150 мл.
Блокада мест переломов. После обработки операционного поля тонкой иглой производят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Затем, сменив иглу на более толстую, пунктируют место перелома кости и пытаются аспирировать расположенную в этом месте гематому. Манипуляция заканчивается введением 10–20 мл 2% раствора новокаина.
Для блокады межреберных нервов при переломах ребер применяют 5-10 мл 1% раствора новокаина. Для достижения длительного обезболивания хирург производит спирт-новокаиновую блокаду межреберных нервов. Для этого должен быть приготовлен стерильный раствор следующего состава: новокаин 2 г, спирт этиловый 96 % 80 мл, воды дистиллированной 20 мл.
Блокада загрудинная применяется у больных с тяжелой травмой груди. Необходимо приготовить 50-100 мл 0,5 % раствора новокаина и шприц с длинной и тонкой иглой. После обработки кожи в области яремной ямки хирург вводит длинную иглу в загрудинное пространство, предварительно изогнув ее под углом для того, чтобы кончик иглы продвигался строго в переднем средостении, и не мог поранить дугу аорты.
Блокада паранефралъная (по А. В. Вишневскому). Больного укладывают на перевязочный стол на противоположный по отношению к стороне блокады бок и под поясничную область подкладывают валик. После обработки кожи раствором антисептика и изоляции операционного поля хирург берет шприц вместимостью 20 мл, наполненный 0,25 % раствором новокаина, и с помощью тонкой инъекционной иглы внутрикожно вводит 2 мл новокаина в области угла между XII ребром и длинными мышцами спины. Затем, сменив иглу на более длинную, хирург продвигает ее в глубину тканей, перпендикулярно поверхности кожи предпосылая продвижению иглы введение раствора новокаина. После достижения паранефральной клетчатки хирург медленно вводит 60-100 мл 0,25 % теплого раствора новокаина. По окончании блокады место пункции обрабатывают раствором антисептика и заклеивают клеолом.
Блокада внутритазовая (по Школьникову–Селиванову) применяется при переломах костей таза. После обработки антисептиком кожи в области крыла подвздошной кости хирург производит анестезию кожи 1–2 мл 0,25 % раствором новокаина. Затем длинной иглой проходит через обезболенный участок кожи по крылу подвздошной кости и забрюшинно вводит от 200 до 400 мл 0,25 % раствора новокаина с одной стороны. При необходимости делают блокаду и с другой стороны таким же количеством раствора новокаина.
Блокада вагосимпатическая шейная (по А. В. Вишневскому). Больного укладывают на перевязочный стол на спину, голова должна быть максимально повернута в противоположную от места блокады сторону. Под лопатки подкладывают небольшой валик. Рука на стороне предполагаемой блокады должна быть приведена к туловищу, причем ассистент хирурга или сестра сильно оттягивает ее вниз, благодаря чему опускается надплечье. Обработав кожу раствором антисептика и изолировав операционное поле большими стерильными салфетками, хирург внутрикожно вводит 2 мл 0,25 % раствора новокаина, пользуясь тонкой инъекционной иглой. Затем меняет иглу на более длинную и в область сосудисто-нервного пучка медленно вводит 30–50 мл 0,25 % раствора новокаина. Место инъекции обрабатывают раствором антисептика.
Венепункция . Применяется для взятия крови (с диагностической или лечебной целью), переливания крови и кровезаменителей. Местом пункции служат поверхностные вены локтевого сгиба. При недостаточно выраженных венах локтевого сгиба производят пункцию на тыле кисти, стопы или в области внутренней лодыжки. Прежде чем приступить к пункции вены, на среднюю треть плеча для набухания вены накладывают жгут, не сдавливая артерию. Больной несколько раз сжимает и разжимает пальцы, вследствие чего вены более интенсивно наполняются кровью. Место прокола иглы обрабатывают антисептиком и протирают спиртом. Пункцию производят только иглой либо иглой, соединенной со шприцем. Иглу вкалывают правой рукой, опираясь ею же на руку больного. Левой рукой слегка натягивают кожу и постепенно проводят иглу через кожу и стенку вены.
Прокол вены обычно производят в два приема: первоначально иглой по направлению тока крови под острым углом прокалывают кожу, а затем и стенку самой вены, причем последняя должна быть хорошо зафиксирована между двумя пальцами левой руки. При правильном проколе и попадании иглы в вену в шприце показывается струя крови, если этого нет, то потягиванием поршня убеждаются в том, что кровь из вены поступает в шприц. Недопустимо вводить лекарственные вещества при отсутствии уверенности в том, что игла находится в просвете вены, лишь убедившись в этом, снимают жгут и вводят раствор.
При взятии крови из вены жгут оставляют до конца манипуляции, а иглу удерживают все время правой рукой, избегая каких-либо движений. Когда пункция окончена, иглу быстро извлекают, место укола придавливают стерильной марлевой салфеткой и смазывают йодонатом. Больной сгибает руку в локте и сдавливает марлевую салфетку.
При венепункции и вливаниях возможен ряд осложнений. При проколе вены иглой насквозь возникает гематома. В этом случае иглу извлекают и накладывают давящую повязку. Раствор вводят в вену медленно, следя за тем, чтобы из шприца не попадали пузырьки воздуха. Образование припухлости при инъекции свидетельствует о том, что раствор попадает в подкожную клетчатку. В этом случае продолжать вливание нельзя. При попадании в подкожную клетчатку гипертонических растворов и особенно раствора хлорида кальция необходимо срочно произвести короткую новокаиновую блокаду и поставить в известность об этом лечащего врача.
Удаление инородных тел . Инородное тело глаза. (см. Глазные болезни.)
Инородные тела уха и носа. (см. Болезни уха, горла, носа.) Инородные тела пальца и кисти. Операционное поле, включая всю кисть, обрабатывают раствором антисептика. Нередко, особенно при производственной травме, возникает необходимость предварительно отмыть кисть больного от масла, окалины, угольной пыли и т. д. Это достигается осторожным мытьем в теплой воде с добавлением пенящихся порошков или раствором бензина, после чего кожу тщательно вытирают насухо стерильной салфеткой. После обработки операционного поля сестра укладывает руку больного на столик, покрытый стерильным полотенцем. Хирург, надев перчатки, вторым стерильным полотенцем изолирует кисть сверху. Анестезия – по Лукашевичу. Необходимо приготовить скальпель, 2–3 кровоостанавливающих зажима, один из которых используется и для извлечения инородного тела, несколько кетгутовых нитей № 2, несколько шелковых нитей № 4, иглодержатель, небольшую кожную иглу. После удаления инородного тела и наложения кожных швов сестра обрабатывает линию швов раствором антисептика, отсекает ножницами длинные концы нитей, снимает жгут с основания пальца и накладывает слегка давящую асептическую повязку узким бинтом.
Инородные тела желудочно-кишечного тракта извлекают хирургическим путем или с помощью эндоскопов.
Пункция брюшной полости (лапароцентез) . Больного усаживают на табуретке таким образом, чтобы его спина упиралась в перевязочный стол. Вокруг пояса на уровне паховых сгибов подвязывают полиэтиленовый или клеенчатый фартук, закрывающий больному ноги. Край фартука должен свисать в таз, поставленный у ног больного. Подготовка операционного поля состоит в бритье передней брюшной стенки и обработке первомуром. Хирург, обработав руки, производит местную анестезию, для чего требуется 20–30 мл 0,5 % раствора новокаина в шприце с тонкой иглой. После анестезии хирург скальпелем надрезает кожу в месте предполагаемой пункции. Пункция производится троакаром, состоящим из металлической трубки, по которой скользит стальной стержень с острым концом в виде трехгранной пирамиды, основание стержня ввинчено в короткую и массивную металлическую ручку. После пункции стилет вынимают. Жидкость выпускают медленно, примерно 1 л за 5 мин, для этого периодически прикрывают шариком на хирургическом пинцете наружное отверстие трубки. Слишком быстрая эвакуация жидкости из брюшной полости может вызвать коллапс. При прекращении выделения жидкости проверяют, не закрылось ли отверстие кишкой или прядью сальника. Для этого пользуются мягким резиновым катетером. После извлечения трубки хирург накладывает на кожу два шелковых шва. После обработки первомуром или йодонатом накладывают марлевую салфетку.
Пункция плевральной полости (торакоцентез) . Больной сидит, наклонившись немного вперед, поднятая на стороне пункции рука удерживается санитаркой. Если больной очень слаб, его укладывают на край перевязочного стола в положении на здоровом боку с поднятой выше головы рукой.
После местной анестезии новокаином хирург берет в руки пункционную иглу с трубкой, пережатой зажимом, и пунктирует плевральную полость. После этого он передает в руки сестры лежащий на трубке зажим. Этот зажим сестра открывает в момент отсасывания хирургом жидкости или воздуха из плевральной полости и закрывает его по указанию хирурга в конце отсасывания. Эвакуировать жидкость следует медленно (примерно 1000 мл за 15 мин), время от времени приостанавливая аспирацию. Не следует сразу удалять более 120001300 мл жидкости, удаление большого количества ее может вызвать отек легких. После извлечения иглы место пункции обрабатывают йодонатом и заклеивают марлевой салфеткой.
Постоянное дренирование плевральной полости при пневмотораксе . Больной лежит на перевязочном столе лицом вверх, верхние конечности – вдоль тела. Подготовка рук хирурга и операционного поля обычная. На конец хлорвиниловой трубки накладывают кровоостанавливающий зажим. После местной анестезии раствором новокаина в области второго межреберья по среднеключичной линии хирург делает прокол кожи скальпелем, у углов этого прокола накладывает два шелковых кожных шва и через этот разрез в плевральную полость проводит троакар. По извлечении стилета троакара хирург прикрывает пальцем со стерильной салфеткой отверстие в трубке троакара, сестра корнцангом подает хлорвиниловый дренаж с наложенным на него зажимом. Хирург быстро проводит дренаж в плевральную полость, извлекает трубку троакара и, перехватывая зажимом дренаж так, чтобы он не оставался открытым, фиксирует этот дренаж к двум заранее наложенным кожным швам.
Сестра в это время по указанию хирурга может присоединить к дренажу систему с разрежением для постоянной аспирации. После обработки йодинолом окружности дренажа на место его стояния наклеивают разрезанную до половины маленькую салфетку.
Удаление дренажа из плевральной полости . После обработки операционного поля и дренажа йодонатом производят местную анестезию вокруг дренажа раствором новокаина. Рядом с дренажом прошивают кожу шелковой нитью, оба конца которой в натянутом состоянии передают перевязочной сестре. Хирург берет в складку кожу в месте стояния дренажа, срезает нить, фиксирующую дренаж, и быстро удаляет дренаж, удерживая кожу в складке. Сестра затягивает нити наложенного шва и передает концы их хирургу, который и завязывает шов. Обрабатывают поле, накладывают асептическую наклейку.
Пункция перикарда . Больного укладывают горизонтально на спину, приподняв головной конец перевязочного стола. Под спину на уровне нижних ребер подкладывают небольшой валик. Перед пункцией больному через зонд опорожняют желудок.
После обработки операционного поля раствором антисептика и изоляции марлевыми салфетками хирург берет шприц вместимостью 20 мл, заполненный 0,5 % раствором новокаина. Тонкой иглой хирург производит анестезию кожи у основания мечевидного отростка. Затем берет иглу длиной 10–12 см и диаметром 1–1,5 мм и вместе со шприцем продвигает ее по задней поверхности грудины, предпосылая раствор новокаина. Пройдя 2–3 см, игла прокалывает перикард, и в шприц начинает поступать кровь или экссудат. Аспирацию экссудата производят медленно, обычно удаляют 100–400 мл жидкости. Место пункции обрабатывают антисептиком (йодинол) и заклеивают клеолом.
