Шок
Травматический шок - общая реакция организма на тяжелое повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает нарушение тканевого кровотока. Возникают нарушения регуляции жизненно важных систем и органов. Эта разновидность шока может быть вызвана множеством факторов: переломами, ранениями, кровоизлияниями, ожогами, отморожениями, размозжением конечности, прободением внутренних органов, хирургической операцией, длительным наложением жгута.
В течении шока различают эректильную и торпидную фазы. Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 3 степени (I степень - легкий шок, II степень - тяжелый шок и III степень- терминальное состояние).
Клиническая картина шока. Эректильная фаза обычно кратковременна, проявляется общим беспокойством. Пульс нормальный или несколько учащенный, артериальное давление не понижено. Степень тяжести повреждения пострадавший не осознает.
При I степени торпидной фазы сознание пострадавшего сохранено, он безразличен к окружающему, кожные покровы бледные, температура тела нормальная или несколько понижена. Зрачки реагируют на свет, не расширены. Пульс 90-110 в минуту, систолическое давление 100- 80 мм рт. ст., диастолическое - 65- 55 мм рт. ст. Дыхание равномерное, учащено. Объем циркулирующей крови снижен на 15-20%.
При II степени шока состояние пострадавшего тяжелое, кожа бледная, с сероватым оттенком, холодная, сознание хотя и сохраняется, но безучастность нарастает, что затрудняет контакт с ним. Зрачки слабо реагируют на свет. Рефлексы понижены. Пульс частый, тоны сердца глухие. Дыхание частое, поверхностное. Систолическое давление- 70 мм рт. ст., диастолическое-30- 40 мм рт. ст., иногда не улавливается вовсе. Объем циркулирующей крови уменьшен на 25-30%. Циркуляторная гипоксия.
При терминальных состояниях (III степень торпидной фазы) сознание спутано или отсутствует, кожа бледно-серая, покрыта липким потом, холодная. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на спет. Дыхание едва заметное, пульс, артериальное давление не определяются. Объем циркулирующей крови снижен на 35% и более. Могут быть судороги.
Приводимая классификация шока, в основе которой лежит преимущественно учет уровня артериального давления, хотя и условна, однако является наиболее распространенной.
Первая помощь на месте происшествия.
Оказание первой помощи состоит:
1. в остановке кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, повязка на рану, жгут);
2. немедленной иммобилизации поврежденной конечности и устранении боли;
3. в укутывании больного одеялом, одеждой, согревании его;
4. даче горячего чая (за исключением случаев сочетания травмы конечности с ранением брюшной полости);
5. внутривенном введении промедола, фентанила, пентазоцина для борьбы с болью, антигистаминных (дипразин, супрастин) и сердечных препаратов.
Относительным противопоказанием для введения анальгетиков наркотического ряда являются черепно-мозговая травма, угнетение дыхания, подозрение на повреждение органов брюшной полости. Наряду с общими мероприятиями терапии шока (см. ниже) проводятся и хирургические (иммобилизация, остановка кровотечений и другие вмешательства по жизненным показаниям).
Лечение шока
При I степени сводится к обезболиванию анальгетиками, в том числе наркотического ряда, лечебному наркозу закисью азота с кислородом, возмещению кровопотери, согреванию больного, покою.
При II степени-противошоковые мероприятия состоят из возмещения кровопотери (кровь, плазма и синтетические кровезаменители, из которых особую ценность представляют полиглюкин и реополиглюкин), оксигенотерапии (ингаляция кислорода, при показаниях- вспомогательная или искусственная вентиляция), обезболивания (различные виды местных блокад, анальгетики - морфии, промедол, фентанил, лечебный наркоз закисью азота или введением оксибутирата натрия), нормализации обмена веществ: а) борьбы с витаминной недостаточностью (большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины группы «В»); б) гормонотерапии (внутривенно 50-150 мг гидрокортизона или 30-40 мг преднизолона); в) нейтрализации гистамина и гистаминоподобных веществ (инъекции димедрола, супрастина, дипразина); борьба с ацидозом при развитии такового (инфузии изотонический раствор гидрокарбоната); д) борьба с выраженной гиперкалиемией и гипонатриемией (внутривенные введения гипертонических растворов кальция хлорида-10 мл 10% раствора, натрия хлорида-20 мл 10% раствора, глюкозы - 10 мл 40% раствора с 8 ед. инсулина).
Во всех случаях инфицирования при отсрочке хирургического вмешательства показано применение антибиотиков широкого спектра действия.
При III степени шока наряду с мероприятиями, которые выполняются при II степени шока, дополнительно проводятся: при стойкой гипотонии - внутриартериальное нагнетание крови или кровезаменителей; при гипоксии - введение препаратов, повышающих устойчивость головного Мозга к кислородному голоданию (20-30 мл 20% оксибутирата натрия внутривенно); при отеке головного мозга- краниоцеребральное охлаждение, дегидратация (мочевина или маннитол из расчета в среднем 1 г препарата на кг массы пострадавшего в виде 20-30% раствора первого, 10-20% второго на 5-10% растворе глюкозы, 120-160 мл 40% раствора глюкозы с 12-16 единицами инсулина).
В случае развития терминального состояния проводится массаж сердца (прямой, непрямой) с введением в полость левого желудочка 0, 5 мл 0, 1% раствора атропина, 1 мл 0, 1% раствора адреналина с 5 мл 10% раствора кальция хлорида, непрерывное внутриартериальное и внутривенное нагнетание крови, искусственная вентиляция легких, При безуспешной реализации всех вышеперечисленных мер возможно применение вазопрессоров (мезатон, норадреналин).
