Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии
Неуклонное, стабильное улучшение состояния пациента — это скорее мечта, нежели реальность. Большинство пациентов демонстрируют постоянные колебания уровня депрессии, особенно в первые недели терапии. У некоторых пациентов после периода стабильного улучшения наступает выраженное обострение симптоматики, другим пациентам требуется 80 сессий, прежде чем они отреагируют на лечение сколько-нибудь заметными улучшениями. Во всех перечисленных случаях отсутствие стабильных улучшений или периодические усиления депрессии способны вызвать у пациента чувство безнадежности, тщетности усилий и подтолкнуть его к прекращению терапии или к отказу выполнять домашние задания.
Обычно обострение симптоматики развивается по одному и тому же сценарию. В ответ на малейшее ухудшение самочувствия пациент «включает» свой типично депрессивный паттерн мышления (избирательное абстрагирование, преувеличения, генерализация) и начинает думать: «Терапия не помогает мне. От нее мне только хуже. Все бесполезно. Мне ничто не поможет». Эти негативные мысли приводят к интенсификации негативных эмоций и углублению чувства безнадежности, которые, в свою очередь, служат толчком к развитию еще более пессимистических идей, — порочный круг таким образом замыкается и выходит на новый виток. Как уже упоминалось выше, в этот момент пациент обычно начинает пропускать сессии, уклоняется от выполнения домашних заданий или вообще отказывается от продолжения терапии.
Чтобы справиться с этой проблемой, терапевт должен прежде всего помнить о том, что рецидивы — вполне естественное явление в ходе терапии. Более того, преодоление подобных рецидивов зачастую является лучшим способом «иммунизации» пациента перед более серьезными испытаниями, ожидающими его по окончании терапии. Большинство лечебных программ, разработанных для решения различных проблем (таких, как ожирение, алкоголизм, хроническая тревога и т. д.), пробуксовывают именно потому, что успехи, достигнутые в ходе лечения, оказываются недолговечными. Мы ставим себе целью вооружить пациента средствами, которые позволят ему справиться с депрессией на начальных стадиях, до того, как она примет тяжелые формы. Поэтому небольшое ухудшение самочувствия пациента в ходе лечения рассматривается терапевтом как благоприятная возможность научить пациента конкретным методам и техникам, которые наверняка пригодятся ему в будущем.
Для успешного решения проблемы рецидивов терапевт должен придерживаться следующих правил.
1. Уже на первых сессиях следует предупредить пациента о возможных колебаниях его самочувствия и настроения и даже о возможности продолжительного отсутствия заметных улучшений.
2. Нужно объяснить пациенту, что, научившись справляться с обострениями симптоматики в ходе терапии, он приобретет мощное оружие для борьбы с будущими рецидивами депрессии. Мы настоятельно рекомендуем объяснить это пациенту уже на первой или второй сессии.
3. Пациент и терапевт должны уметь не только вовремя заметить обострение симптоматики, но также предвосхищать ситуации, способные привести к обострению болезни, чтобы соответствующим образом подготовиться к ним.
4. Терапевт должен проинструктировать пациента, что ему следует делать при возникновении кризисной ситуации, и следить за тем, чтобы пациент активно практиковался в применении стратегий преодоления:
1) пациент должен описать событие, спровоцировавшее обострение депрессивной симптоматики;
2) он должен напоминать себе, что в этом обострении нет ничего неожиданного и что они с терапевтом готовы принять все необходимые меры;
3) он должен записать содержание негативных автоматических мыслей, вызванных неблагоприятным событием;
4) кроме того, он должен записать, какие желания «автоматически» возникли у него в ответ на неприятное событие (например, желание отказаться от терапии).
Иногда, готовя пациента к ожидаемому обострению симптоматики, бывает полезно дать ему образец описания негативных мыслей в сочетании с рациональными опровержениями. Образец может выглядеть, к примеру, так.
Автоматическая мысль:мне сегодня совсем плохо. Терапия нисколько не помогает мне.
Рациональный ответ:на прошлой неделе я чувствовал себя весьма неплохо. На этой неделе у меня было много неприятностей; мы предвидели их и предполагали, что мое самочувствие может ухудшиться. Два «черных» дня не должны заслонить собой все те светлые дни, которые были у меня в этом месяце, с тех пор как я начал ходить на терапию.
Автоматическая мысль:моя депрессия то отступает, то усиливается, то уходит, то снова возвращается. Похоже, так будет всегда, и я ничего не смогу поделать с этим.
Рациональный ответ:я сейчас лучше управляю своим самочувствием и настроением, чем раньше. Когда мне становится хуже, я должен использовать это как возможность поработать над своими негативными мыслями.
В тех редких случаях, когда пациент в ходе терапии демонстрирует стабильное улучшение состояния, можно подготовить его к рецидивам посредством когнитивной репетиции.
