Очаговый туберкулез кожи (локализованные формы)

Туберкулезная волчанка, или люпоидный туберкулез кожи  Это наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза кожи. Заболевание имеет хроническое течение с медленным прогрессированием и склонностью к расплавлению ткани. Начинается в детстве и нередко продолжается всю жизнь. Процесс чаще всего локализуется на лице, особенно на носу, щеках, верхней губе, шее, туловище и конечностях. Достаточно часто очаги располагаются на слизистых оболочках. Болезнь может начаться после различных травм вследствие активизации скрытой инфекции. Сначала появляются люпомы – маленькие бугорки коричнево‑красноватого цвета, мягкой консистенции с гладкой блестящей поверхностью, которая в дальнейшем шелушится. Люпомы обычно располагаются группами, причем сначала они изолированы друг от друга, а затем сливаются между собой. Вокруг них всегда образуется застой и краснота. При надавливании на люпому происходит легкое погружение ее в глубину ткани (признак Поспелова). Это происходит из‑за гибели эластичной и соединительной тканей. Также очень важным в диагностическом плане признаком волчаночной люпомы является так называемая диаскопия, которая заключается в том, что при надавливании предметным стеклом на группу люпом из капилляров выходит кровь, и обескровленные люпомы просвечивают в виде восковидных пятен желто‑бурого цвета. Этот цвет похож на яблочное желе, поэтому данный симптом имеет название феномена яблочного желе.

Бугорки имеют склонность к увеличению в размерах и слиянию, что приводит к образованию бляшек неправильной формы, а также опухолевидных очагов. При развитии заболевания происходит расплавление инфильтрата, и образуются большие язвы. В некоторых случаях (4%) люпоидный туберкулез кожи осложняется базально‑клеточной карциномой (раком кожи). Если расплавления ткани не происходит, то на месте волчаночного инфильтрата образуется рубцовая атрофия. Рубцы чаще негрубые, плоские, белесоватые и по виду напоминают папиросную бумагу. Характерным признаком туберкулезной волчанки является способность люпом вновь появляться на уже сформированных рубцах. Различают несколько клинических форм люпоидной волчанки, которые отличаются друг от друга внешним видом бугорков, течением процесса и особенностями некоторых стадий развития. Основная форма называется плоской волчанкой.

Существует два вида плоской волчанки: пятнистая и бугорковая. При пятнистой бляшки, образованные слившимися люпомами, не возвышаются над кожей, а при бугорковой люпомы имеют вид бугристых ограниченных утолщений.

Туберкулезная волчанка может иметь вид опухоли. В этом случае опухолевидные образования имеют мягкую консистенцию и являются конгломератом мелких слившихся бугорков. Обычно располагаются на ушных раковинах и кончике носа, имеют наклонность к распаду с образованием язв. Следующим видом туберкулезной волчанки является простая (вульгарная) волчанка. Она имеет вид резко гиперемированных очагов с выраженным ороговением. Вид шелушащейся волчанки имеет разрыхленный роговой слой и сильное пластинчатое шелушение волчаночных очагов. Гипертрофированная туберкулезная волчанка представляет собой массивные папилломатозные разрастания на поверхности люпом в виде бородавчатых образований. Язвенная форма волчанки – это обширные очаги поверхностных язв, имеющих неровные очертания с мягкими краями. Дно язв кровоточит, оно покрыто бородавчатыми грануляциями грязно‑серого цвета. В некоторых случаях в язвенный процесс вовлекаются глубоко подлежащие ткани (хрящи, кости, суставы). Язвенная деструкция приводит к формированию келоидных рубцов и обезображиванию носа, ушных раковин, век, конечностей. В случае разрушения носовой перегородки хрящей носа он начинает напоминать птичий клюв, вследствие укорочения и заострения кончика. Могут также наблюдаться сужение ротового отверстия, выворот век, изменение форм ушных раковин и мочек, т. е. внешний вид больного сильно обезображивается. Поражения туберкулезными люпомами слизистых оболочек носа и полости рта бывают изолированными. В полости рта люпомы обычно располагаются на деснах и твердом нёбе. Высыпания вначале имеют вид мелких бугорков синюшно‑красного цвета, которые располагаются очень близко друг к другу и образуют характерную зернистость. Так как патологический процесс располагается во рту, то он постоянно травмируется и изъязвляется. Язвы кровоточат, имеют неровные границы, зернистое дно, покрыты желтоватым налетом. Вокруг язв располагаются отдельные бугорки.

Патология длится в течение многих лет, очень медленно прогрессирует и сопровождается воспалением региональных лимфатических узлов. Если одновременно имеются люпомы на коже, то диагноз поставить нетрудно. При локализации люпом на слизистой оболочке носа образуется мягкий, бугристый инфильтрат синюшного цвета, который впоследствии распадается с образованием язвы. На месте разрушенного хряща образуется отверстие. Встречаются также питириазиформная волчанка с легким шелушением люпом, псориазиформная волчанка с серебристо‑блестящими чешуйками, серпигинозная форма, при которой люпомы атрофируются с образованием рубцов, и т. д.

Туберкулезная волчанка достаточно часто осложняется рожистым воспалением и раком кожи. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с туберкулоидной формой проказы (лепры), с бугорковым сифилисом, актиномикозом, дискоидной формой красной волчанки, туберкулоидной формой кожного лейшманиоза.

Лечение.  Лечение проводится специфическими лекарственными средствами, такими как ортивазид (тубазид) и т. д., с одновременным приемом больших доз витамина D ₂ – по 30 000–50 000–100 000 ЕД в сутки (всего доза на весь курс составляет 100–200 г). Применяется стрептомицин в инъекциях по 0,5–1 г в сутки. При опухолевидной, бородавчатой, язвенной волчанке проводят облучение рентгеновскими лучами. Достаточно эффективно действует светолечение, но оно может проводиться в случаях отсутствия активного туберкулезного процесса в легких. Местное лечение назначается с целью разрушения болезненно измененной ткани. Используются 10–20–50%‑ная пирогалловая мазь, 30%‑ная резорциновая паста, жидкий азот. На слизистых оболочках люпомы можно прижигать 50%‑ным раствором молочной кислоты. Иногда туберкулезные очаги удаляют оперативным путем с последующей рентгенотерапией. При трудно поддающихся лечению очагах туберкулезной волчанки применяются комбинированные лечебные методы.

Прогноз.  Для заболевания типично длительное течение. Не у всех больных туберкулезная волчанка протекает одинаково. У одних патологический процесс годами не прогрессирует даже при отсутствии лечения, а у других происходит медленное развитие болезни, которая распространяется на все новые участки кожи. Такое различие зависит от защитных механизмов организма и его реактивности, сопутствующих заболеваний, неблагоприятных условий жизни и работы. Своевременно начатое лечение, хорошее питание и уход обеспечивают выздоровление и восстановление работоспособности большинства больных.

Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез кожи

Это достаточно часто встречающаяся форма туберкулеза кожи, которая возникает только в детском и юношеском возрасте. Различают первичную и вторичную скрофулодерму. Первичная скрофулодерма может появиться на любом участке кожного покрова. Она чаще представляет собой одиночное поражение и заносится в кожу с током крови из пораженного туберкулезным процессом органа. Вторичная скрофулодерма встречается чаще, она возникает с пораженных туберкулезным процессом лимфатических узлов, реже – костей и суставов.

Клинические проявления заключаются в том, что в глубине кожи и подкожной клетчатке появляются болезненные овальной формы узлы фиолетово‑красного цвета и плотноватой консистенции. С течением времени эти узлы размягчаются, происходит их спаивание между собой, и из них образуются бугристые мягкие конгломераты, которые расплавляются и абсцедируют с образованием свищей и язв. Обычно язвы неглубокие, имеют неправильную форму, края их гладкие, мягкие, синюшного цвета, дно покрыто грануляциями и заполнено жидким, крошащимся творожистым содержимым. На месте язв при заживлении образуются обезображивающие рубцы.

Процесс обычно располагается на боковых поверхностях шеи, около ушных раковин, в области челюсти, над и под ключицей, в подмышечных впадинах и вокруг суставов. Достаточно часто скрофулодерма сочетается с туберкулезом костей, суставов, легких, глаз и другими формами патологических поражений кожи (волчанка, бородавчатый туберкулез).

Диагностика.  Диагноз ставится по типичной клинической симптоматике и результатам клинико‑рентгенологического и гистологического исследований. У детей старшего возраста резко положительная реакция Манту, а у детей младшего возраста результаты реакции Манту могут быть различными.

Скрофулодерму следует дифференцировать с сифилитическими гуммами, гуммозно‑узловатой формой актиномикоза, хронической язвенной пиодермией и уплотненной эритемой Базена.

Сифилитические гуммы распадаются только по центру, после распада образуются язвы в форме кратера, окруженного валом плотного инфильтрата. Процесс протекает на фоне положительных серологических реакций, его исчезновение происходит при лечении бийохинолом. При актиномикозе в виде гуммозно‑узловатой формы образуются крупные узлы полушаровидной формы, очень плотные, после их слияния между собой появляется сплошной деревянистой плотности инфильтрат.

В центре инфильтрата возникают размягчения с формированием свищей, из которых выделяется жидкий гной с желтоватыми крошковидными друзами. Хроническая язвенная пиодермия чаще бывает у взрослых. Она характеризуется появлением разнообразных поверхностных и глубоких гнойных воспалительных очагов, которые не имеют склонности располагаться у лимфатических узлов.

Первичную скрофулодерму (при расположении ее на голенях) дифференцируют с уплотненной эритемой Базена, которая имеет симметричное расположение в виде плоской инфильтрации, меньше изъязвляется, часто встречается у девушек в период полового созревания.

Лечение.  Лечение проводится специфическими противотуберкулезными средствами. Назначают фтивазид (до 100–200 г на курс), изониазид, салюзид по 0,75–1 г в сутки (на курс до 100 г), ПАСК‑натрий, Бепаск 8–12 г в сутки (на курс 600–800 г), фитин, фосфрен. Эффективно лечение ультрафиолетовыми лучами. Местное лечение заключается в назначении примочек лактата этакридина, калия перманганата, 10%‑ной йодоформной эмульсии.

Прогноз.  Легкие случаи излечиваются успешно. Заболевание обычно длится годами с ремиссиями. Если патология зашла далеко, до язвенного процесса, то прогноз менее благоприятный.

Бородавчатый туберкулез кожи

Это заболевание чаще встречается у взрослых, причем лица мужского пола заметно больше подвергаются опасности заболеть. В основной массе болезнь связана с характером профессии и поражает людей, работающих с туберкулезным материалом от трупов животных и людей: ветеринаров, мясников, работников скотобоен, патологоанатомов, а также медицинский персонал, имеющий контакт с больными, которые страдают активными формами туберкулеза.

В этих случаях бородавчатый туберкулез кожи развивается как суперинфекция. У некоторых больных, которые уже имеют открытый туберкулез легких, кишечника, костей и т. п., данная кожная патология является результатом самозаражения.

Типичными местами расположения процесса являются тыл кистей и пальцев рук, несколько реже он локализуется на стопах. Сначала образуется плотный, имеющий вид крупной горошины бугорок синюшно‑красного цвета (трупный бугорок), который имеет склонность к разрастанию, со временем превращаясь в плоскую плотную бляшку. На поверхности бляшки образуются большие роговые наслоения и бородавчатые разрастания. Зрелый очаг бородавчатого туберкулеза кожи имеет три зоны: фиолетово‑красную каемку (периферическая зона), бородавчатые образования (средняя зона), атрофический участок кожи с бугристым дном (центральная зона). При излечении на месте очагов формируются рубцы. В очагах бородавчатого туберкулеза образуются подкожные микроабсцессы с выделением капелек гноя. Часто наблюдается вовлечение в процесс лимфоузлов и сосудов. Вокруг главного очага могут формироваться новые узелки и бляшки, в дальнейшем сливающиеся между собой. Обычно изменений общего состояния у больных не происходит, в большинстве случаев оно остается вполне удовлетворительным. У 80–96,5% больных имеются положительные туберкулиновые реакции.

Диагностика.  Основывается на клинических проявлениях (фиолетово‑красная каемка по периферии очага, три зоны), типичном расположении процесса, положительных туберкулиновых пробах. Заболевание следует дифференцировать с простыми бородавками, вегетирующей пиодермией, бластомикозом, хромомикозом, споротрихозом. Простые бородавки не имеют воспалительных проявлений. Вегетирующая пиодермия характеризуется ярко выраженным воспалением и обильным гнойным отделяемым. Хронические микозы подтверждаются гистологическими исследованиями и бактериоскопией. Спиноцеллюлярный рак асимметричен, располагается у естественных отверстий и быстро распадается с образованием язв.

Лечение.  Лечение проводят специфическими противотуберкулезными средствами, применяют облучение рентегеновскими лучами, прижигания, выскабливания очагов острой ложечкой.

Прогноз.  Течение заболевания хроническое и достаточно длительное, но чаще всего заканчивается полным выздоровлением.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек

Это заболевание имеет и другие названия: милиарный язвенный туберкулез кожи (слизистых оболочек), вторичная туберкулезная язва. Является редкой формой кожного туберкулеза. Наблюдается у больных, имеющих активную форму туберкулеза внутренних органов. Причиной развития болезни является самозаражение. Очаги патологического процесса обычно располагаются у естественных отверстий (область рта, носа, ануса, головки полового члена). У таких больных туберкулезная палочка выделяется с мочой, калом, мокротой и проникает в кожу и слизистые оболочки. Начинается процесс с появления мелких узелков желтовато‑красного цвета, которые быстро превращаются в пустулы. Пустулы, в свою очередь, вскрываются и сливаются, а на их месте образуются язвы с мягкими, слегка подрытыми краями бледно‑красного цвета с зернистым дном с вялыми серыми грануляциями. Эти грануляции покрыты скудным серозно‑гнойным налетом, часто кровоточат. Вокруг язв и на их дне снова образуются туберкулезные бугорки с казеозно перерожденным содержимым желтого цвета (зерна Трела). За счет этих зерен происходит углубление и распространение очагов поражения. Язвы резко болезненны, часто затрудняют естественные акты (глотания, дефекации и т. д.). Бактериологический анализ дает обнаружение большого количества микобактерий.

Туберкулиновые реакции у таких больных обычно отрицательны, так как резко снижен иммунитет и развивается состояние анергии, т. е. отсутствие реактивности организма.

Диагностика.  Диагноз ставится на основе клинических проявлений, выявления зерен Трела, резкой болезненности язв, обнаружения микобактерий, наличия активных форм туберкулеза внутренних органов. Данное заболевание дифференцируют с язвенными сифилидами вторичного периода сифилиса, изъязвленной формой туберкулезной волчанки, язвами мягкого шанкра, эпителиомами.

Лечение . Прежде всего проводится лечение общего туберкулеза. Местно применяют рентгенотерапию. Язвы обрабатываются 50%‑ной молочной кислотой. Реже проводят хирургическое удаление очага.

Прогноз.  В связи с неплохими результатами лечения туберкулезной инфекции довольно редко стал встречаться и язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек, а также улучшился прогноз этого заболевания.

Индуративная (уплотненная) эритема Базена

Заболевание часто развивается на фоне уже имеющегося у больного туберкулезного процесса, одной из его форм (туберкулеза легких, лимфатических узлов, скрофулодермы и др.). Болеют чаще молодые женщины (16–40 лет). Немалую роль могут играть сопутствующие заболевания, связанные с расстройством кровообращения, а также охлаждение нижних конечностей, труд, связанный с длительным пребыванием на ногах. Характерны обострения болезни в холодное время года.

Клинические проявления заключаются в появлении глубоких, плотных, медленно увеличивающихся узлов или распространенных плоских инфильтратов, имеющих разные размеры. Эти узлы (от 2 до 10) расположены глубоко в коже и подкожной клетчатке, слегка болезненны при прощупывании. Располагаются в основном на голенях, бедрах, руках, ягодицах, чаще симметрично. Иногда поражаются слизистые оболочки полости рта и носоглотки. Развившись до зрелости (через несколько недель или месяцев), узлы подвергаются обратному развитию. На их месте остаются кольцевидная атрофия и пигментация. Иногда очаги могут сливаться между собой и расплавляться с образованием свищей. Эти изъязвления безболезненны, с подрытыми краями и покрыты грязно‑серыми грануляциями. Язвенная форма индуративной эритемы называется гетчинсоновской формой, так как описана Гетчинсоном. На месте заживших язв остаются западающие пигментированные рубцы. Нелеченое заболевание может длиться очень долго (месяцами или годами). При хорошем иммунитете эта форма туберкулеза кожи развивается как остро реактивная форма воспаления, поэтому туберкулиновые пробы положительны у 60–70% больных.

Диагностика.  При постановке диагноза учитываются клинические и гистологические данные. Дифференциальную диагностику проводят с узловатой эритемой и скрофулодермой, если она расположена на голенях. Для узловатой эритемы характерно выраженное воспаление, болезненность, лихорадка, нечастые рецидивы, она не изъязвляется, очагов туберкулеза в организме больного нет, туберкулиновые пробы отрицательные. При скрофулодерме узлы мягкие, края язв лоскутообразные, имеются свищевые ходы.

Лечение.  Показано общее лечение туберкулеза. Назначаются ультрафиолетовое облучение, хорошее питание (белковая, жирная, витаминизированная пища). Язвы лечатся цинк‑желатиновыми повязками, которые накладываются на пораженный участок в виде цинк‑желатинового «сапожка» и оставляются на 3–4 недели.

Профилактика.  Профилактика обострений состоит из лечения сосудистых патологий, оберегания конечностей от сырости и переохлаждения, а также от длительного переутомления.