Крапивница

Крапивница – это заболевание, которое в своей основе имеет аллергический и токсический генез (происхождение). Клинически проявляется уртикарными высыпаниями на коже и иногда на слизистых оболочках.

Причины развития крапивницы могут быть экзогенными и эндогенными. К экзогенным относятся физические, температурные, механические, химические, фармакологические (особенно антибиотики, сыворотки) и пищевые продукты. Эндогенными причинами являются патологии со стороны внутренних органов, особенно желудочно‑кишечного тракта, печени, нервной системы.

В основе патогенеза крапивницы лежит развитие гиперчувствительности немедленно‑замедленного типа, которая вызывает накопление химически активных веществ типа гистамина. Как химическое вещество гистамин приводит к расширению капилляров и повышению проницаемости сосудистых стенок, из‑за чего развивается острый отек сосочкового слоя дермы и на коже появляются волдыри. В роли аллергена могут выступать и неполностью расщепленные белковые продукты, которые еще не утратили своей специфичности. Попадая в кровь, эти белковые вещества способствуют выработке антител к определенному пищевому продукту. Также аллергенами могут быть токсины, содержащиеся в испорченных и не полностью переваренных пищевых продуктах; токсические вещества, скапливающиеся в толстом кишечнике при колитах и при плохом функционировании почек. Большое значение имеет наличие очагов хронической инфекции, которые являются источниками бактериальной аллергии, вызванной стафилококками, стрептококками и другими микроорганизмами.

В патогенезе крапивницы большое значение имеют нарушения нервной системы функционального характера, особенно вегетативной. Например, при нервном возбуждении развивается холинергическая крапивница, обусловленная выделением ацетилхолина в тканях под влиянием раздражения холинергической (парасимпатической) системы. Ацетилхолин вызывает сосудистую реакцию, похожую на реакцию на гистамин. Не исключена также и аутосенсибилизация к ацетилхолину, которая приводит к развитию реакции «аутоантиген – аутоантитело».

Также причиной развития крапивницы являются укусы кровососущих насекомых (комаров, блох, москитов, мошек), так как в кожу с их слюной попадают химически активные вещества типа гистамина. Очень большую роль играют глистные инвазии.

Клинически различают следующие разновидности крапивницы: острую крапивницу (сюда же относится и острый ограниченный отек Квинке), хроническую рецидивирующую и стойкую папулезную хроническую крапивницу.

Острая крапивница

Это заболевание проявляется внезапно и характеризуется появлением сильно зудящей уртикарной сыпи с элементами разных размеров. Волдыри имеют чаще округлую форму и несколько реже неправильную удлиненную. Высыпания возвышаются над уровнем кожи, в центре с матовым оттенком, а по периферии можно увидеть нечеткую розовую кайму. Волдыри могут сливаться между собой в достаточно обширные зоны. В таких случаях нарушается общее состояние организма в виде повышения температуры тела с ознобом (что называется «крапивной лихорадкой»), желудочно‑кишечных расстройств, общего недомогания. Местами расположения сыпных элементов являются преимущественно туловище, руки, ягодицы. Кроме того, высыпания могут появляться на слизистых оболочках губ, мягкого нёба, языка, носоглотки, гортани, нередко затрудняя дыхание и глотание. Сыпь при острой крапивнице держится недолго, обычно в течение 1–2 ч. Всего эта форма заболевания продолжается несколько дней. Чаще всего острая крапивница является формой лекарственной или пищевой аллергии, как ответная реакция на введение лечебных сывороток, вакцин, переливание крови и т. д. Встречается и атипичная форма острой крапивницы, которая является следствием механического раздражения кожи. Обычно это может быть при выявлении дермографизма. Волдыри при этой форме острой крапивницы имеют линейную форму и отличаются от обычной крапивницы отсутствием зуда.

Острый ограниченный отек Квинке

Это заболевание имеет и другие названия: гигантская крапивница, ангионевротический отек. Клинически проявляется внезапным развитием ограниченного отека кожи или слизистой оболочки и подкожной жировой клетчатки, например губ, щек, век, половых органов и др. Кожа в таких местах поражения плотно‑эластическая на ощупь, белого, реже – розового цвета. Больные могут жаловаться на жжение и зуд, но чаще субъективные ощущения отсутствуют. Обычно уже через несколько часов или 1–2 дня отек спадает. Возможен рецидив. Иногда отек Квинке сочетается с обычной крапивницей. Если отек развивается в гортани, то возможны стеноз и асфиксия. Отек, располагающийся в области глазниц, может вызвать отклонение глазного яблока в медиальном направлении и снижение остроты зрения.

Хроническая рецидивирующая крапивница

Эта форма заболевания является следствием длительной сенсибилизации, которая обусловлена наличием в организме очагов хронических инфекций, таких как тонзиллит, аднексит, кариес и др., а также нарушениями функционирования желудочно‑кишечного тракта, печени и др. Хроническая крапивница характеризуется приступообразным течением и отличается от острой крапивницы менее обильными высыпаниями. Сыпь появляется на различных участках кожи. Появление сыпи может сопровождаться общей слабостью, повышением температуры тела, головной болью, болями в суставах, а при поражении слизистых оболочек желудочно‑кишечного тракта – тошнотой, рвотой и поносом. Больные предъявляют жалобы на мучительный зуд, который приводит к невротическим расстройствам и бессоннице. При анализе крови отмечается эозинофилия и тромбоцитопения.

Стойкая папулезная крапивница

Если стойкие, длительно сохраняющиеся уртикарные высыпания переходят в стадию папул, то развивается стойкая папулезная крапивница. В этом случае к явлениям стойкого ограниченного отека клеточной инфильтрации в дерме присоединяется гиперкератоз и акантоз. Узелки располагаются в основном на разгибательных поверхностях конечностей, имеют красно‑бурый цвет. Чаще болеют женщины. Некоторые авторы рассматривают эту форму крапивницы как разновидность почесухи.

Солнечная крапивница

Представляет собой разновидность фотодерматоза, развивающегося у больных с заболеваниями печени при повышенной сенсибилизации к ультрафиолетовым лучам у лиц с нарушенным порфириновым обменом. Наблюдается в основном у женщин. При этом заболевании уртикарные высыпания появляются на открытых участках кожи (лице, верхних конечностях и др.). Характерна сезонность (весна, лето), так как в эти времена года активность ультрафиолетовых лучей особенно высока. Пребывание на солнце таких больных в течение длительного времени может приводить к общей реакции организма в виде нарушения дыхания, сердечной деятельности, вплоть до шокового состояния.

Диагностика . Диагностика крапивницы несложна.

Лечение . Прежде всего, необходимо выявить и устранить все патогенетические факторы, которые приводят к возникновению заболевания. Большое значение имеют диета, режим, состояние нервной системы, желудочно‑кишечного тракта.

Важно обнаружить и пролечить все очаги хронических инфекций, исключить пищевые и лекарственные аллергены. Обязательны консультации у невропатолога и отоларинголога, проведение обследования на гельминты и дегельминтизация в случае их обнаружения. Диета должна быть преимущественно молочно‑растительной. Из препаратов назначаются седативные средства, десенсибилизирующие препараты кальция, гипосульфит натрия, магния сульфат, антигистаминные средства. При острой крапивнице применяют слабительные препараты, делают очистительные клизмы, а также назначают мочегонные средства (фуросемид, диуретин). Для налаживания обменных процессов рекомендуются препараты железа, салицилаты, витамины группы В  (В ₆, В ₁₂ ), натрия гипосульфит и др. При тяжелом течении болезни назначаются глюкортикоиды, а также лечение гистаглобином. Применяют также и наружное лечение в виде ванн с отваром череды, ромашки, крахмалом, отрубями, водно‑цинковых паст, мазей с кортикостероидными гормонами. Но существенного значения наружная терапия не имеет.

Прогноз . Прогноз в основном благоприятный. При соблюдении всех принципов терапии наступает клиническое выздоровление.

Профилактика

Важно лечить желудочно‑кишечные заболевания и заболевания печени, очаги хронической инфекции, исключить аллергизирующие факторы, соблюдать рациональный режим питания.

Грибовидный микоз

Это заболевание является настоящим бластоматозным процессом. Но на сущность грибовидного микоза имеются три ведущие точки зрения. Согласно первой болезнь является от начала до конца воспалительным процессом; согласно второй точке зрения процесс на ранних стадиях имеет воспалительный характер, а в конце заболевания трансформируется в неоплазму. Третья точка зрения утверждает, что грибовидный микоз с самого начала является злокачественным процессом. Болезнь поражает оба пола, но мужчины болеют несколько чаще и преимущественно в возрасте 40–60 лет.

Чаще других форм наблюдается форма Алибера – Базена, которая имеет три стадии: эритематозную, бляшечную (инфильтративную) и опухолевую. Эритематозная стадия часто полиморфна и напоминает многие дерматозы, такие как: парапсориаз, почесуху, красный плоский лишай, герпетиформный дерматоз и др. Высыпания локализуются на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, могут сливаться между собой, захватывая большие участки кожи. Высыпаниям может предшествовать сильный зуд. Сыпь имеет вид желтовато‑розовых или синюшно‑багровых пятен с легким сероватым шелушением. Постепенно в течение нескольких месяцев или нескольких лет заболевание переходит в бляшечную (инфильтративную) стадию. На этой стадии пятна инфильтрируются и уплотняются, происходит их рост по периферии, зуд становится более мучительным. Кроме того, пятна становятся похожими на корки апельсина из‑за насыщенного кирпично‑красного, багрового цвета. Когда бляшки претерпевают обратное развитие, на их месте образуются различные фигуры в виде гирлянд, дуг, колец. Иногда эти первые две стадии называют премикотическим периодом, или премикозом.

Стадия опухолей – третья, последняя стадия – является наиболее характерной. На этой стадии элементы становятся размерами с апельсин и более и приобретают красновато‑синюшный или красновато‑желтый цвет. Такие опухоли могут одновременно сосуществовать с инфильтратами бляшечной стадии. При грибовидном микозе увеличиваются лимфатические узлы, причем во всех трех стадиях.

Обычно вначале в процесс вовлекаются паховые и бедренные лимфатические узлы. Существуют еще две более редкие формы заболевания. Это форма Видаля – Брока, при которой отсутствуют первые стадии и на видимо здоровой коже происходит внезапное появление опухолей. Форма Галлопо – Бенье характеризуется развитием универсальной эксфолиативной эритродермии. Клинически это проявляется тем, что на инфильтрированной, гиперемированной коже появляются крупнопластинчатые чешуйки. Поэтому эту форму называют еще эритродермической. В случае летального исхода во внутренних органах больных при патологоанатомическом исследовании обнаруживаются узлы с такими же гистологическими изменениями, как и в коже.

В большинстве случаев адекватное, хорошо подобранное лечение обеспечивает длительную ремиссию. Но при наличии сопутствующих заболеваний или осложнений, а также в опухолевой стадии прогноз ухудшается.

При благоприятных формах грибовидного микоза, а также при начальных стадиях назначается консервативное общеукрепляющее лечение. Показаны витамины группы В , витамин С, а наружно – стероидные мази. Проводится и санаторно‑курортное лечение.

В третьей стадии терапия должна быть комбинированной. Это цитостатики (проспидин, дипин, фосфазин, циклофосфан), противоопухолевые антибиотики (хризомалин, бруннеомицин, оливомицин). Целесообразно сочетать цитостатики с кортикостероидами. При таком сочетании эффект наступает быстрее при меньшей дозе препаратов, что уменьшает осложнения и побочные явления. В опухолевой стадии назначается рентгенотерапия. Наружно применяют кортикостероидные мази и противозудные средства.

Саркоидоз

Эта болезнь имеет второе название – болезнь Бенье – Бека – Шаумана и представляет собой общее системное заболевание с частым поражением кожного покрова. Саркоидоз относится к группе ретикулезов, т. е. к заболеваниям ретикулоэндотелиальной системы, и является самостоятельным заболеванием. Болеют чаще женщины преимущественно пожилого возраста.

Заболевание приводит к поражению висцеральных органов. Поражаются легкие, кости, суставы, органы зрения, железы внутренней секреции, лимфатические узлы, нервная система. При саркоидозе самыми частыми признаками являются медиастенит и милиарные поражения легких (до 95% больных). Рентгенологически определяются увеличенные и уплотненные внутригрудные лимфатические узлы, а также усиление легочного рисунка и множественные очаговые затемнения. Очень специфичны поражения костей, которые проявляются множественным псевдокистозным оститом. Поражение костей рентгенологически определяется очагами разрежения костной ткани округлой формы, а клинически проявляется веретенообразным утолщением фаланг и самопроизвольными фрактурами (переломами).

Развиваются поражения глаза в виде воспалений его структурных оболочек (радужки, сетчатки, зрачка ) – придоциклита, хориоретинита, ирита. Иридоциклит может сочетаться с паротитом, дакриоциститом (воспалениями слюнных, слезных желез). Такое сочетание называется синдромом Хеерфордта. У больных увеличены печень, селезенка, околоушные, подчелюстные и периферические лимфатические узлы. Иногда наблюдается доброкачественный лимфогранулематоз. Могут поражаться почки, придатки у женщин и яички у мужчин.

В крови отмечается гиперпротеинемия (повышение белка крови), гиперглобулинемия (повышение глобулинов крови), гиперкальциемия (повышение кальция крови), увеличен уровень щелочных фосфатов, при диссеминированном саркоидозе ускорена СОЭ. Повышения температуры тела обычно не бывает.

Диагностика должна основываться на данных рентгенологических и лабораторных исследований, так как поставить диагноз саркоидоза непросто. Используется также дополнительное диагностическое исследование в виде реакции Квейма с антигеном, который приготовлен из саркоидной ткани. Ставится реакция по типу реакции Манту внутрикожно. У 75% больных саркоидозом результаты положительны.

Саркоид Бека

Это заболевание представляет собой наиболее часто встречающийся тип кожного саркоидоза. Клинически проявляется возникновением гранулематозных разрастаний буровато‑красного цвета на лице, разгибательных поверхностях конечностей, верхней части спины, ушных раковинах, на слизистой оболочке полости рта. При саркоиде Бека реакция Квейма положительная, а туберкулиновые реакции отрицательные. Болезнь имеет несколько клинических форм.

1. Мелкоузелковая (папулезная) диссеминированная (рассеянная) разновидность.  Характеризуется наличием множественных плотных папул, имеющих шаровидную или овальную форму, размером от булавочной головки до горошины, желтовато‑красноватого или пурпурного цвета. При диаскопии выявляются пятнышки‑пылинки или тончайшие точки желто‑золотистого цвета. Эти высыпания нередко пронизаны тонкой сетью расширенных капилляров. В конечной фазе заболевания происходит уплощение узелков, шелушение, они пигментируются или, наоборот, депигментируются и покрываются темангиоэктазиями. Также на месте очагов может быть атрофия.

2. Крупноузелковая форма.  При этой разновидности узелки крупного размера (могут достигать размеров грецкого ореха) с шелушащейся поверхностью голубовато‑сероватого цвета. Со временем поверхность западает и по периферии образуется желтовато‑красноватый валик. Диаскопия выявляет характерные желтоватые пятнышки.

3. Диффузно‑инфильтративная форма . Клинические проявления выражаются в возникновении очагов в виде плоских инфильтративных плотных бляшек, которые могут изъязвляться, образуя после заживления рубцы.

4. Форма, при которой высыпания имеют вид мелких лихеноидных, пятнисто‑папулезных, группирующихся фигур.

5. Эритродермическая разновидность Шауманна , при которой формируются большие поверхностные, шелушащиеся, слабоинфильтрированные бляшки лиловато‑красного цвета.

Лечение.  Хороший эффект оказывают противотуберкулезные препараты (фтивазид, стрептомицин, ПАСК). Показано общеукрепляющее лечение, витамины, в том числе витамин D ₂. Наиболее эффективны кортикостероиды в высоких дозах с постепенным снижением до минимальных поддерживающих доз. Наружно назначают диатермокоагуляцию, криотерапию, ультрафиолетовое облучение, лучи Букки. Рекомендовано курортное лечение в санаториях Крыма.

При правильном лечении исход заболевания благоприятный и проявления саркоидоза исчезают и на коже, и во внутренних органах. Больные должны состоять на диспансерном учете с прохождением обследования у всех специалистов.

Кольцевидная гранулема

Болезнь чаще возникает в детском или юношеском возрасте. Проявляется возникновением высыпаний в виде плотных болезненных узелков очень маленького размера, в среднем до 3–4 мм в диаметре, розоватого цвета. Высыпания распространяются по периферии, группируются, сливаются между собой, образуют кольца и круги. Очаги разрешаются, становясь гладкими и запавшими в центре. Течение заболевания вспышкообразное. Может быть самопроизвольное исчезновение высыпаний без следа. Но иногда (в редких случаях) бывают изъязвления. Чаще поражаются кожные покровы тыла кистей, стоп, реже – предплечий, ягодиц, затылка. Субъективные ощущения у больных отсутствуют.

Лечение . Применяют обкалывание поражений гидрокортизоновой эмульсией, общеукрепляющую терапию, витамины С , D ₂, Е . Эффективна биопсия хирургическим путем, а также скарификационная терапия, т. е. отдельные насечки периферического валика.