Определение и общие сведения
Эпидемиология
Злокачественные опухоли тонкой кишки относительно редки и составляют 1-2% новообразований желудочно-кишечного тракта. Аденокарцинома чаще развивается на фоне болезни Крона.
Первичные злокачественные лимфомы тонкой кишки составляют от 15 до 20% всех злокачественных новообразований тонкой кишки. Экстранодальные лимфомы (первично развивающиеся в пределах нелимфоидных структур) составляют до 40% всех случаев злокачественных лимфом. В пределах желудочно-кишечного тракта локализуется до 50-60% случаев всех экстранодальных лимфом: они располагаются в желудке (48%), тонкой кишке (26%), толстой кишке (12%) и в других органах, включая печень и поджелудочную железу.
Тонкая кишка - второй по частоте (после аппендикса) источник карциноидных опухолей. Для 50% карциноидных опухолей характерна мультифокальная локализация. В 30% случаев карциноиды тонкой кишки проявляются клинически. Согласно данным Национального Института Рака США, карциноидные опухоли чаще всего расположены в желудочно-кишечном тракте, в пределах которого преобладает локализация в тонкой (41,8%) и в прямой кишке (27,4%). В ряду подвздошная кишка-двенадцатиперстная кишка-тощая кишка частота локализации карциноидов снижается. Карциноидные опухоли склонны к раннему местному, регионарному и отдалённому метастазированию, но обычно характеризуются медленным прогрессированием (даже при наличии отдалённых метастазов) и высокими показателями пятилетней выживаемости.
Саркомы тонкой кишки встречаются относительно чаще аденокарцином.
Смертность от злокачественных опухолей тонкой кишки зависит от морфологического типа опухоли и степени её дифференцировки. Выживаемость для всех типов составляет приблизительно 50%. В национальных канцер-регистрах США и Европы отмечен рост заболеваемости раком тонкой кишки в течение последних десятилетий с сохранением пика заболеваемости в возрасте от 60 до 70 лет.
Медународная классификация по системе TNM
Клинико-морфологическую международную классификацию злокачественных опухолей тонкой кишки с использованием критериев Т (tumor), N (nodus), M (metastasis) используют только для эпителиальных новообразований. Классификацию других злокачественных опухолей тонкой кишки производят на основе критериев, принятых для соответствущих гистологических типов.
Этиология и патогенез
Существует ряд теорий, объясняющих причины относительно низкой частоты развития рака тонкой кишки:
- Содержимое тонкой кишки (химус) - жидкость, имеет меньшее время прохождения, что снижает экспозицию потенциальных канцерогенных веществ.
- Реакция среды содержимого тонкой кишки изменяется от нейтрального к щелочному, а действие большинства канцерогенных веществ реализуется в кислой среде.
- Микрофлора тонкой кишки менее анаэробная, что приводит к снижению деградации солей, предположительно оказывающих канцерогенное действие, в частности в толстой кишке.
- Тонкая кишка содержит большое количество рецепторов для захвата фолатов, которые обладают защитными свойствами.
- Тонкая кишка имеет высокий уровень бензопирен гидроксилазы (фермента деградации бензопирена, потенциально канцерогенного соединения, содержащегося во многих пищевых продуктах).
- Тонкая кишка богата лимфоидной тканью, содержит высокий уровень иммуноглобулина A - иммунопротектора развития рака.
- Тонкая кишка содержит меньше стволовых клеток, которые могут быть мишенью действия канцерогенных веществ и онковирусов.
Учитывая редкое возникновение и разнообразную гистологическую структуру злокачественных новообразований, возникающих в тонкой кишке, ни одна из этих теорий не получила достаточного подтверждения; однако, они могут быть использованы как теоретические основания для будущих исследований. В настоящее время в качестве основной теории патогенеза злокачественной трансформации клеток, как и при всех злокачественных новообразованиях, рассматривают механизм повреждения участков генома, контролирующих процессы пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток.
Выделяют экологические факторы, предрасполагающие к развитию рака тонкой кишки. Факторами риска принято считать те же особенности питания и образа жизни, которые предрасполагают к развитию рака других отделов желудочно-кишечного тракта: употребление солёных, маринованных, копчёных, вяленых продуктов, перегретых жиров, повышенное содержание в пищевом рационе мяса (особенно говядины и свинины), уменьшение содержания клетчатки и животных жиров, снижение потребления свежих овощей и фруктов, витаминов (А, С, Е), курение, избыточное употребление алкоголя. К факторам внешней среды относят также такие производственные факторы, как контакт с асбестом и целлюлозной пылью. Однако возможность достоверной оценки средовых факторов риска ввиду относительно редкой заболеваемости раком тонкой кишки вызывает определённые сомнения.
Существуют генетические факторы, предрасполагающие к возникновению новообразований тонкой кишки:
- Синдром семейного аденоматозного полипоза
Пациенты с синдромом семейного аденоматозного полипоза имеют 100% риск развития колоректального рака. Многие исследователи отмечают также, что эти пациенты имеют повышенный популяционный риск развития аденом и аденокарцином тонкой кишки. Аденокарцинома периампулярной зоны двенадцатиперстной кишки - ведущая причина смерти у пациентов с синдромом семейного аденоматозного полипоза, перенёсших колэктомию. Большинство этих опухолей локализовано в периампулярной зоне двенадцатиперстной кишки, но могут располагаться также в любом сегменте тонкой кишки. Пожизненный относительный риск развития аденокарциномы тонкой кишки у пациентов с синдромом семейного аденоматозного полипоза столь же высокий, как и риск развития рака толстой кишки.
- Синдром наследственного неполипозного колоректального рака
Пациенты с этим синдромом также имеют повышенный риск заболевания раком тонкой кишки. Пожизненный риск, как оценивают многие исследователи, составляет приблизительно 1%, что значительно выше, чем в общей популяции.
- Другие первичные злокачественные новообразования
Анализ больших баз данных пациентов со злокачественными новообразованиями выявил повышенную частоту первичных злокачественных опухолей второй локализации у пациентов с аденокарциномой тонкой кишки. У большинства пациентов со второй локализацией злокачественной опухоли рак тонкой кишки диагностировали после проведения лечения по поводу другого рака.
- Болезнь Крона
Аденокарцинома тонкой кишки встречается с более высокой частотой у пациентов с болезнью Крона, чем в общей популяции. Эти опухоли распространены в более младших возрастных группах (средний возраст 48,2 лет), по сравнению со средним возрастом заболеваемости злокачественными новообразованиями в целом (65,1 лет). Больший риск имеют пациенты с продолжительностью течения болезни Крона более 10 лет. В отличие от спорадических аденокарцином, которые чаще всего возникают в двенадцатиперстной кишке, аденокарциномы, возникающие на фоне болезни Крона, чаще локализованы в подвздошной кишке.
- Синдром Пейтца-Егерса
Относительно редкий синдром с аутосомно-доминантным типом наследования, который характеризуется множественными гамартома-подобными полипами тонкой кишки и отложениями меланина с пигментацией кожи и слизистых оболочек. Полипы при синдроме Пейтца-Егерса не являются истинными полипами, поскольку они имеют в своей основе гладкомышечную ткань, производную мышечной пластинки слизистой оболочки. Эти полипы могут быть причиной кровотечения и синдрома мальабсорбции. Относительный риск развития рака тонкой кишки у пациентов с синдромом Пейтца-Егерса приблизительно в 18 раз выше, чем в общей популяции.
- Некоторые другие заболевания связаны с повышенным риском развития доброкачественных и злокачественных новообразований тонкой кишки, включая нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), приобретенный синдром иммунной недостаточности (риск развития лимфомы), синдром Гарднера (риск развития десмоидных опухолей) и кистозный фиброз (риск развития аденокарциномы).
Клинические проявления
Жалобы на ранних стадиях встречаются редко и чаще носят неспецифический характер.
- Общая слабость.
- Похудание.
- Боли в животе без чёткой локализации или локализованные (верхние, боковые, нижние отделы), периодические или постоянные.
- Ощущение распирания, тяжести в животе.
- Вздутие живота.
- Примесь крови в кале.
- Выделение крови из заднего прохода.
Злокачественное новообразование тонкого кишечника неуточненной локализации: Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо уточнить следующее:
- сроки возникновения заболевания;
- характер ранее проведённого лечения, его эффективность;
- перенесённые заболевания, операции, травмы;
- наличие сопутствующих заболеваний и проводимое лечение;
- акушерско-гинекологический анамнез (у женщин);
- наличие лекарственной непереносимости;
- трудовой анамнез и профессиональные вредности;
- наследственный анамнез.
Физикальное исследование
Всем больным проводят стандартное физикальное исследование, в том числе ректальный и вагинальный осмотр. Патогномоничных клинических симптомов у злокачественных новообразований тонкой кишки не существует. Однако в результате обобщения большого числа наблюдений может быть определён ряд клинических синдромов, оценка которых позволяет заподозрить злокачественное новообразование тонкой кишки (при исключении локализации патологии в других отделах пищеварительного тракта). Диагностированию опухолей тонкой кишки на ранних стадиях препятствует недостаток ранних и определённых клинических признаков. Приблизительно в половине случаев злокачественное новообразование тонкой кишки впервые проявляется острой хирургической патологией брюшной полости (кишечная непроходимость, перфорация полого органа или кишечное кровотечение).
- Болевой синдром. Боли в животе редко бывают чётко локализованными. Боли могут быть периодическими, схваткообразными или имеют постоянный или волнообразный характер.
- Синдром интоксикации. Явления астении в возможном сочетании с анемией (общая слабость, бледность кожных покровов, снижение или отсутствие аппетита вплоть до отвращения к определённым видам пищи, немотивированная потеря массы тела, возможные периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр при отсутствии явных причин) должны направлять диагностический поиск на возможную опухолевую патологию с локализацией в органах желудочно-кишечного тракта. Могут встречаться тошнота и рвота.
- Синдром диспепсии. Различные нарушения стула в виде тенденции к запорам, поносам или их чередованию часто принимают за проявления дисбактериоза кишечника, но в совокупной оценке с другими описываемыми симптомами дополняют клиническую картину "малых признаков" онкопатологии. При патологических примесях в кале (кровь, слизь) после исключения органической патологии со стороны толстой кишки необходимо исследовать также и тонкую кишку.
- Локус-симптом. Наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости обычно свидетельствует о далеко зашедшей стадии процесса.
- Синдром желтухи. Опухоли двенадцатиперстной и других отделов тонкой кишки в случае местного распространения на периампулярную зону или метастазирования в ворота или в паренхиму печени могут вызывать механическую (подпечёночный блок), паренхиматозную или смешанную желтуху.
- Синдром анемии. При локализации процесса в терминальном отделе подвздошной кишки могут определяться признаки В12-фолиеводефицитной (мегалобластной) анемии.
- Карциноидный синдром - совокупность клинических признаков, обусловленных поступлением в системный кровоток секретируемых опухолью биологически активных веществ и их метаболитов (катехоламинов, брадикинина, прстагландинов). Печень и лёгкие инактивируют часть этих веществ, предотвращая их выброс в системный кровоток. В связи с этим развитие клинических проявлений карциноидного синдрома требует либо высокой метаболической активности первичной или метастатических опухолей, либо наличия метастазов опухоли в лёгкое или печень. Этиология основных симптомов карциноидного синдрома не совсем ясна и прямой корреляции любого из признаков с эффектами конкретной биологически активной субстанции нет. Эффективное патогенетическое и симптоматическое лечение карциноидного синдрома достигают использованием аналогов соматостатина длительного действия - октреотида (октреотид-депо).
- Паранеопластические синдромы могут сопровождать развитие злокачественных новообразований в тонкой кишке.
Лабораторные исследования
На сегодняшний день в медицинской практике отсутствуют методы лабораторной диагностики, обладающие достаточной чувствительностью и специфичностью по отношению к опухолям тонкой кишки. Всем больным выполняют клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмму.
Инструментальные исследования
Стандартный план диагностических исследований при неопределённых и часто нелокализованных клинических признаках обычно включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологические исследования, КТ, МРТ, фиброэзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию.
Лучевые методы диагностики относительно нечувствительны, за исключением случаев крупных опухолей тонкой кишки (запущенные формы заболевания). Два наиболее чувствительных метода лучевой диагностики для опухолей, возникающих в тонкой кишке, - рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием с применением метода энтероклизмы (двойного контрастирования) и КТ.
Эндоскопические методы исследования. Значение эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки (расширенной дуоденоскопии) и расширенной колоноскопии с использованием выдвижных гибких оптиковолоконных энтероскопов ограничено незначительным возможным расстоянием исследования кишки. Новые эндоскопические методы "беспроводной эндоскопии" - капсульный видеоэнтерозонд и эховидеоэнтерозонд - позволяют непосредственно визуализировать полную поверхность слизистой оболочки тонкой кишки и измерить локальную ультрасонографическую толщину стенки кишки. Эти методы претендуют в будущем на роль "золотого стандарта" диагностирования новообразований тонкой кишки.
Радионуклидные методы. Синтетический аналог соматостатина, меченного радиоактивным изотопом, используют для диагностики карциноидных опухолей. Метод основан на фиксации радиофармпрепарата на мембранных рецепторах соматостатина, которые располагаются на клетках Кульчитского (клетках нейроэндокринной дифференцировки) - гистогенетическом источнике карциноидных опухолей. Данное исследование с высокой чувствительностью идентифицирует экстраабдоминальные метастазы карциноидных опухолей.
Диагностическая лапароскопия. Показания к лапароскопии: подозрение на диссеминацию по брюшине или нерезектабельную опухоль (возможность избежания эксплоративной лапаротомии), необходимость морфологической верификации для последующего проведения химиотерапии. Возможности лапароскопии расширяются при применении лапароскопического ультразвука и флуоресцентной диагностики. Противопоказаниями к лапароскопии - наличие острых осложнений опухолевого процесса, требующих паллиативного хирургического вмешательства. Недостаток метода - его инвазивный характер и связанный с этим риск осложнений (ранение сосудов, кишечника).
Дифференциальный диагноз
Патоморфологическое исследование материала биопсии с применением методики иммуногистохимического фенотипирования позволяет дифференцировать основные морфологические варианты новообразований.
Для установления гистогенетического варианта лимфомы тонкой кишки производят иммуногистохимическое исследование - фенотипирование по антигенам класса CD.
Злокачественное новообразование тонкого кишечника неуточненной локализации: Лечение
Цели лечения
Цель радикального лечения рака и других злокачественных новообразований тонкой кишки - достижение пятилетней выживаемости больных.
Цель паллиативного лечения - увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных злокачественными новообразованиями тонкой кишки.
Показания к госпитализации
Всем больным, подлежащим хирургическому лечению, показана госпитализация в специализированное хирургическое отделение. Адъювантное лекарственное и симптоматическое лечение можно проводить амбулаторно или на базе дневного стационара.
Хирургическое лечение
В зависимости от локализации опухолевого процесса в тонкой кишке выполняют различные по объёму хирургические вмешательства:
- панкреатодуоденальную резекцию (при злокачественных новообразованиях двенадцатиперстной кишки с инвазией в головку поджелудочной железы);
- панкреатикодуоденэктомию (при опухолях тонкой кишки с массивной инвазией в поджелудочную железу);
- сегментарные резекции двенадцатиперстной кишки, тощей кишки, подвздошной кишки.
Хирургические осложнения после операций по поводу злокачественных новообразований тонкой кишки: несостоятельность анастомоза, спаечная кишечная непроходимость, панкреатит с формированием панкреатических свищей, внутрибрюшные абсцессы, кровотечения, раневая инфекция, перитонит. Выполнение спленэктомии, резекций поджелужочной железы, вмшательств на печени, перитонэктомии достоверно увеличивают частоту осложнений и летальность. В специализированных клиниках в среднем послеоперационная летальность при вмешательствах на тонкой кишке не превышает 1%, а при расширенных комбинированных вмешательствах - 5%.
Медикаментозное лечение (химиотерапия)
В качестве компонента комбинированного лечения при метастатических опухолях тонкой кишки регионарную и ситемную химиотерапию применяют в адьювантном и неоадьювантном режимах в комбинации с циторедуктивными вмешательствами. Применяют химиотерапию и как самостоятельный метод лечения.
В связи с тем, что заболевания аденокарциномой тонкой кишки редки, существует недостаток информации о результатах применения различных схем и режимов химиотерапии при данной патологии. Большинство исследованных схем химиотерапии содержат в качестве базового препарата фторурацил, применяемый как в монорежиме, так и в комбинации с другими химиопрепаратами: доксорубицином, цисплатином, митомицином, циклофосфамидом, метотрексатом, доцетакселом.
Профилактика
Специфической профилактики не существует. К неспецифическим профилактическим мероприятиям относят своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний желудочно-кишечного тракта, диспансерное наблюдение за пациентами, относящимися к группам риска по заболеванию раком различных отделов пищеварительного тракта. Необходимо исключить влияние вредных факторов внешней среды, особенностей питания и образа жизни, способствующих развитию злокачественных новообразований.
Прочее
Показания к консультации других специалистов
При выраженной сопутствующей патологии прибегают к консультации соответствующих специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и других) с целью коррекции имеющихся нарушений.
Примерные сроки нетрудоспособности
При злокачественных новообразованиях тонкой кишки без выраженного местного распространения и генерализации после хирургического этапа лечения трудовой прогноз благоприятен. Больные с местнораспространёнными и генерализованными формами заболевания подлежат направлению на медицинскую экспертизу.
Прогноз
При злокачественных новообразованиях тонкой кишки прогноз зависит от четырёх основных факторов:
- гистологического и иммунофенотипического варианта опухоли;
- массы диагностированной первичной опухоли;
- распространённости процесса (т.е. стадии заболевания);
- радикальности проведённого лечения (для локализованных форм) или полноты циторедукции (для местнораспространённых и генерализованных форм).
При локализованных формах злокачественных новообразований тонкой кишки после радикального хирургического лечения 5-летняя выживаемость составляет, по данным различных авторов, от 50 до 70%, при местнораспространённых формах - от 10 до 30%.
Источники (ссылки)
Вашакмадзе Л.А., Мамонтов А.С., Белоус Т.А., Черемисов В.В. Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта. // Российский онкологический журнал. - 2006. - №1.
Носов Д.А. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: новая нозологическая единица и современные возможности лечения. // VII Российская онкологическая конференция. - 2003.
Симоненко В.Б. Нейроэндокринные опухоли. - М., 2003.
Brucher B.L., Roder J.D., Fink U. et al. Prognostic factors in resected primary small bowel tumors. // Dig Surg - 1998. - №15. - P. 42-51.
Coit D., In DeVita V.T., Hellman S. et al. Cancer of the small intestine. Cancer - principles and practice of oncology. // Philadelphia: Lippincott-Raven. - 1997. - P. 1128-1143.
Crosby J.A., Catton C.N., Davis A., et al. Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database. // Ann Surg Oncol. - 2001. - №8. - Р. 50-59.
Greenlee R.T., Hill-Harmon M., Murray T., Thun M. Cancer statistics, 2001. // Ca Cancer J Clin. - 2001. - №51. -Р. 15-37.
Ludwig D.J., Traverso L.W. Gut stromal tumors and their clinical behavior. // Am J Surg. - 1997. -№173. - Р. 390-394.
Minardi A.J.Jr, Zibari G.B., Aultman D.F. et al. Small-bowel tumors. // J Am Coll Surg. - 1998. - №186. - Р. 664-668.
Naef M., Buhlmann M., Baer H.U. Small bowel tumors: diagnosis, therapy and prognostic factors. // Lang Arch Surg. - 1999. - №384. - Р. 176-180.
Negri E., Bosetti C., LaVecchia C. et al. Risk factors for adenocarcinoma of the small intestine. // Int J Ca. - 1999. - №82. - Р. 171-174.
Neugut A.I., Jacobson J.S., Suh S. et al. The epidemiology of cancer of the small bowel. // Ca Epidemiol Bio Prev. - 1998. - №7. - Р. 243-51.
Ripley D., Weinerman B.H. Increased incidence of second malignancies associated with small bowel adenocarcinoma. // Canad J Gastroenterol. - 1997. - №11. - Р. 65-68.
Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970406762.html
