Головки поджелудочной железы

Определение и общие сведения

Рак поджелудочной железы - быстро прогрессирующее злокачественное новообразование, имеющее различный гистогенез.

Эпидемиология

За последнее десятилетие во всем мире, преимущественно в развитых странах, отмечают неуклонный рост заболеваемости раком поджелудочной железы. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют более 200 000 новых случаев заболевания. Рак поджелудочной железы по частоте возникновения занимает 13 место среди всех опухолевых заболеваний. Данное новообразование в ряду причин смерти (следствие онкологических заболеваний) стоит на 4-5 месте после рака лёгких, толстой кишки, молочной железы и простаты. Несомненно, это указывает на большую роль в его развитии внешних (экологических и алиментарных) факторов.

Раньше заболеваемость раком поджелудочной железы в России среди мужчин и женщин составляла 8,2 и 4,1 на 100 000 населения. За последние тридцать лет количество человек, заболевших раком поджелудочной железы, увеличилось на 30%.

Заболевание редко диагностируют до 30 лет, но с возрастом вероятность обнаружения рака поджелудочной железы прогрессивно возрастает, достигая максимума к 80 годам. Риск развития данной опухоли повышен в 60-70 лет, хотя всё чаще и чаще заболевают люди среднего возраста (40-60 лет). Вероятность возникновения аденокарциномы поджелудочной железы у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Однако, например, в США заболеваемость мужчин европейского происхождения приблизительно в 40 раз выше, чем у женщин афроамериканского и европейскоамериканского происхождения.

Как показали широкомасштабные исследования, среди всех опухолей периампулярной зоны рак поджелудочной железы составляет 69%. Причём поражение головки поджелудочной железы наблюдают в 70-80% случаев, крючковидного отростка - в 6%, а тела и хвоста - в 15-20%.

Основная форма рака поджелудочной железы - аденокарцинома (в 95% случаев развивается из протокового эпителия и в 5% - из ацинарных клеток).

Классификация

В морфологической классификации рака поджелудочной железы выделяют пять основных форм гистологической его принадлежности.

- Аденокарцинома.

- Плоскоклеточный рак.

- Цистаденокарцинома.

- Ацинарноклеточный рак.

- Недифференцированный рак.

Для установления стадии рака поджелудочной железы в настоящее время используют классификацию международного противоракового комитета (UICC), утверждённую в 1997 г. в Париже.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез рака поджелудочной железы полностью не изучены. Однако согласно проведённым исследованиям существуют факторы риска развития этого заболевания. Среди них выделяют главную причину - курение. Этот фактор, повидимому, оказывает разностороннее воздействие на весь организм (а не только на ткань поджелудочной железы). Присутствующие в табаке специфические нитрозаминсодержащие компоненты вызывают рак лёгких и поджелудочной железы у экспериментальных животных. Вероятность возникновения данного заболевания напрямую зависит от наличия у пациента избыточного веса (высокий индекс массы тела); употребления яиц, животного протеина и сахара. Установлена обратная связь частоты развития новообразования с достаточным или избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки.

В канцерогенезе поджелудочной железы значительную роль отводят атипической протоковой гиперплазии и эпителиальной дисплазии (имеют высокий потенциал малигнизации). Такие изменения в протоках возникают при хроническом панкреатите (особенно часто рецидивирующем), сопровождающемся повторно возникающими регенеративными, дегенеративными и репаративными изменениями. Как показали эпидемиологические исследования, у больных хроническим панкреатитом рак поджелудочной железы развивается в 1,8-4% случаев, а новообразования других органов - в 13% случаев.

Факторы, способствующие возникновению опухолей: длительно существующие муцинозные цистададеномы поджелудочной железы; внутрипротоковая папиллярномуцинозная опухоль; нейроэндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, глюкагономы, карциноидные опухоли, випомы и др.).

Предполагают, что рак поджелудочной железы может образоваться из трансформированных клеток или группы клеток (при достижении клинически выраженного объёма создают генерализованное раковое состояние). Процесс имеет три фазы - раннюю, промежуточную и позднюю ("далеко зашедшую").

Благодаря развитию молекулярной биологии в последние десятилетия учёные исследовали взаимоотношения онкогенов и супрессивных генов опухоли, а также генетические механизмы возникновения рака поджелудочной железы. У 70-80% больных отмечают снижение содержания таких генов супрессии опухоли, как р16 и р53. У пациентов с наследственной мутацией гена р16 риск образования рака поджелудочной железы выше в 20-40 раз. Существует наследственногенетическая теория, основанная на данных о кратном повышении вероятности развития данного заболевания у лиц, имеющих больных родственников. Именно у таких пациентов в 80-90% случаев происходит мутация в 13 кодоне онкогена Kirsten ras, а чрезмерную экспрессию онкогена HER2new отмечают у 50-70% больных.

Клинические проявления

Специфических симптомов рака поджелудочной железы не существует. Это составляет одну из проблем "ранней" диагностики новообразования. Признаки опухоли данной локализации, особенно в головке железы, при прогрессировании процесса - неизбежное развитие механической желтухи; сдавливание или прорастание двенадцатиперстной кишки; сдавление или тромбоз воротной вены и её притоков. При развитии канцероматоза брюшины нередко возникает механическая тонкокишечная непроходимость, а асцит - всегда. Сравнительно рано при раке поджелудочной железы (даже небольших размеров) отмечают метастазирование в регионарные лимфатические узлы и в печень.

Клинические признаки рака поджелудочной железы весьма разнообразны и зависят от локализации в разных отделах железы, размера опухоли, солидного или кистозного её характера, вовлечения в опухолевый процесс близлежащих органов или анатомических структур. Онкологическая настороженность врача (группа малых признаков) и расширенное скрининговое обследование населения считают главными постулатами онкологии.

Наиболее полно клинические симптомы рака поджелудочной железы описал А.А. Шелагуров в 1970 г.

Характерные симптомы (по Шелагурову):

- боли в эпигастральной области;

- прогрессирующее похудание, вплоть до кахексии;

- диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);

- механическая желтуха;

- увеличенный и безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье);

- опухолевидное образование в проекции поджелудочной железы (при пальпации);

- асцит;

- множественные венозные тромбозы (симптом, феномен Труссо);

- признаки желудочнокишечного кровотечения;

- глюкозурия;

- различные функциональные нарушения поджелудочной железы.

Следует отметить, что все вышеперечисленные симптомы в большинстве случаев возникают при прогрессировании заболевания, свидетельствуя о переходе опухоли в нерезектабельную форму.

Основной мотив для обращения к врачу - наличие неотчётливой (особенно постоянной) боли в эпигастральной области или верхней половине живота; это, как правило, поздний признак рака поджелудочной железы.

При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализуются в правом подреберье или строго в эпигастральной области живота. При этом характер боли может напоминать симптомы хронических заболеваний жёлчного пузыря, желудка или двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и даже правой почки. При наличии раковой опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы, наряду с подложечной локализацией, боли отмечают в левом подреберье (носят опоясывающий характер и иррадиируют в поясницу или спину). При опухолях тела или хвоста поджелудочной железы, особенно при местном её распространении или метастазировании в позвоночник, болевой синдром путают с радикулитом, а пациенты обращаются к невропатологу и принимают анальгетики. Однако такой болевой синдром свидетельствует обычно о поздней стадии заболевания.

Болевой синдром при раке поджелудочной железы не имеет чётких параметров. В начале заболевания боли могут носить характер периодического дискомфорта, пациенты отмечают неприятные ощущения (распирание, вздутие) в правом подреберье или тяжесть в эпигастрии. По мере роста опухолевой ткани больных беспокоят постоянные, тупые или ноющие боли. Боль усиливается при изменении вертикального положения на горизонтальное, это обусловлено сильным давлением опухоли на солнечное сплетение. Поэтому пациент принимает вынужденное положение - сидя, согнувшись кпереди или лёжа на боку с приведёнными к животу ногами (для ослабления боли). Такое "полусогнутое" положение характерно для поздних стадий рака поджелудочной железы.

Возникновение болей при раке поджелудочной железы обусловлено вовлечением в опухолевый процесс сети нервных окончаний и рецепторного аппарата; прорастанием опухоли в близлежащие органы; наличием протоковой гипертензии, возникающей вследствие обтурации опухолью протока железы.

При локализации раковой опухоли в головке поджелудочной железы происходит раннее вовлечение в процесс терминального отдела общего жёлчного протока с малозаметным развитием безболевой механической желтухи (до 60% больных). При развитии симптома так называемой безболевой желтухи часто ошибочно предполагают инфекционную её природу. После возникновения механической желтухи приблизительно у 20% больных обнаруживают симптом Курвуазье - пальпируемый в правом подреберье безболезненный жёлчный пузырь. Прогрессирующее развитие опухоли такой локализации часто приводит к закупориванию просвета двенадцатиперстной кишки и прорастанию её стенки, нарушению эвакуации из желудка либо к кровотечению.

Беспричинная потеря массы тела, пожалуй, наиболее ранний симптом рака поджелудочной железы. В большинстве (80-90%) случаев при развитии заболевания наблюдают необычайно быстро прогрессирующее снижение веса. Это обусловлено не только изнуряющим болевым синдромом и снижением аппетита, но и нарушением процессов пищеварения вследствие недостаточного поступления ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Зачастую при раке поджелудочной железы диагностируют множественные тромбозы периферических вен - первый и, как правило, единственный симптом заболевания, связанный с расстройством гемореологических и коагуляционных свойств крови. При раке тела и хвоста поджелудочной железы иногда отмечают спленомегалию, обусловленную прорастанием опухоли в селезёночную вену или её тромбозом. Диссеминация ракового процесса по брюшине, метастазирование в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и печени, а также тромбоз воротной вены приводят к развитию асцита.

Нередко при раке обнаруживают нарушение экзокринной функции поджелудочной железы и, следовательно, расстройства пищеварения: метеоризм, диарею (со зловонным стулом) или её чередование с запорами. Признаки расстройства эндокринной функции поджелудочной железы отмечают на раннем этапе возникновения новообразования.

Головки поджелудочной железы: Диагностика

Лабораторные исследования

Как правило, в большинстве лабораторных анализов крови при раке поджелудочной железы какиелибо изменения регистрируют лишь в поздние стадии опухолевого процесса. При этом отмечают анемию, увеличение СОЭ, гипопротеинемию, диспротеинемию, гликемию, повышение активности щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Обнаружение в крови большого количества таких опухолевых маркёров, как канцероэмбриональный (СЕА) и карбоангидратный19-9 (СА19-9) антигены - ранний высокоспецифичный показатель, свидетельствующий о развитии рака поджелудочной железы.

Инструментальные исследования

Многообразие клинических симптомов рака поджелудочной железы и их неспецифичность обусловливают необходимость использования инструментальных методов обследования. Попытка врачей назначить симптоматическую терапию при отсутствии твёрдой уверенности в диагнозе или после проведения поверхностного обследования - наиболее распространённая ошибка при лечении рака поджелудочной железы.

Основные задачи обследования при подозрении на рак поджелудочной железы:

- установление диагноза (с высокой степенью вероятности);

- определение стадии и распространённости опухолевого процесса в соответствии с классификацией TNM;

- формирование предположения насчёт резектабельности опухоли и, соответственно, возможности радикальной или необходимости паллиативной операции.

Эти задачи представляют единую схему диагностики, но в настоящее время использование какого-либо одного из существующих методов клинического и инструментального обследования не может помочь в решении этих вопросов. Поэтому на практике для обнаружения рака поджелудочной железы применяют комплекс (комбинацию) методов.

Данные обследования должны позволять разделить больных раком поджелудочной железы на три группы.

- Пациенты с отграниченной опухолью - успех радикальной операции достаточно высок.

- Пациенты с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов - резектабельность вызывает сомнение.

- Пациенты с распространённой опухолью и/или отдалёнными метастазами - возможно проведение только паллиативных хирургических вмешательств.

Возможность ультразвуковой диагностики опухоли зависит от её локализации и размеров. Опухоли головки и тела железы обнаруживают на более ранних стадиях, поскольку эти отделы более доступны для исследования.

Эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ) - разновидность стандартного чрескожного исследования. При этом используют высокочастотный ультразвуковой эндоскопический датчик, вводимый пациенту через пищевод. Расположение эхоэндоскопа в нижнегоризотальном и вертикальном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки, а также в средней и верхней трети тела желудка позволяет получить качественное изображение панкреатобилиарной зоны. Это дает возможность детально исследовать структуру железы, включая главный её проток; жёлчные пути от фатерова сосочка до слияния жёлчных протоков; жёлчный пузырь; прилежащие к поджелудочной железе магистральные сосуды; состояние панкреатических лимфатических узлов и надпочечников; частично почки и селезёнку. ЭндоУЗИ помогает обнаружить солидные опухоли поджелудочной железы размером 5 мм и более.

Лапароскопия - ещё один доступный и информативный диагностический метод. Лапароскопию обычно проводят в сочетании с интракорпоральным УЗИ. Метод позволяет уточнить диагноз, определить объём и распространённость патологического процесса, оценить степень вовлечённости в патологический процесс органных и магистральных сосудов и на основании этого установить возможность резекции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз рака поджелудочной железы проводят с очаговыми образованиями (развившимися, в первую очередь, вследствие панкреатита), атипичными псевдокистами, перипанкреатическими аденопатиями (обусловленными лимфомой или метастазами), интрапанкреатически локализованной лимфомой, метастазами в поджелудочную железу.

При образовании воспалительных очагов при панкреатите возникают сходные с признаками протоковой аденокарциномы симптомы: деформация поджелудочной железы, снижение плотности очага (по сравнению с нормальной паренхимой, окружающей очаг) и расширение панкреатического протока.

Головки поджелудочной железы: Лечение

После окончания обследования пациента и постановки ему диагноза (рак поджелудочной железы или другая опухоль неясной природы) врачу предстоит выбор метода лечения. При лечении онкологического заболевания прибегают к оперативным (радикальным или паллиативным) вмешательствам, назначают лучевые или химиотерапевтические воздействия, проводят комбинированные или симптоматические процедуры.

При выборе метода лечения обнаруженной опухоли поджелудочной железы необходимо учитывать данные предоперационных инструментальных исследований (определяют наиболее вероятную морфологическую сущность новообразования). Также оценивают резектабельность (стадию) опухоли, выясняют анестезиологические противопоказания к операции (возраст и соматический статус пациента), диагностируют такие осложнения заболевания, как механическая желтуха, нарушение эвакуации пищи из желудка или кишечная непроходимость. Важнейший фактор - локализация опухоли, обусловливающая заведомо различный объём операции. Однако практически каждый из этих факторов может иметь абсолютное и относительное значение.

Хирургическое лечение

При раке поджелудочной железы радикальные операции возможно выполнить не всем пациентам (не более 25%). Как правило, это обусловлено поздней диагностикой.

Вследствие механической желтухи или дуоденальной непроходимости большинству пациентов (при локализации опухоли в головке поджелудочной железы) необходимо проводить паллиативные хирургические операции независимо от стадии рака или сомнительной его резектабельности. Выполнение оперативных вмешательств путём традиционной лапаротомии - ещё одна возможность (нередко игнорируемая в общей хирургии) морфологического подтверждения диагноза.

Особое внимание следует уделить выбору метода лечения рака поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста. Безусловно, даже проведение резекции дистальных отделов железы и особенно панкреатодуоденальной резекции таким пациентам сопряжено с высокой вероятностью развития анестезиологических и хирургических осложнений.

При раке тела или хвоста поджелудочной железы (вследствие позднего обнаружения и раннего метастазирования) резекцию опухоли проводят лишь в 20% случаев.

Лекарственное и лучевое лечение

Особого внимания заслуживает послеоперационная комбинированная химиолучевая терапия. Степень её эффективности оценить не удалось до сих пор, поэтому существует много схем лучевого воздействия. Как показали исследования, применение химиолучевой терапии позволяет не только значительно повысить выживаемость пациентов, но и улучшить качество их жизни.

В настоящее время для лечения рака поджелудочной железы используют такие химиотерапевтические препараты, как 5-фторурацил, митомицин, доксорубицин, эпирубицин. Большинство разработанных схем химиотерапевтического лечения предусматривает сочетание препаратов разнонаправленного действия. Так, для угнетения ангиогенеза комбинацию фторурацила и лейковорина (или таксола, цисплатина и 5-фторурацила) дополняют сурамином и тамоксифеном.

При выраженной эктазии главного протока поджелудочной железы (связана с обтурацией его опухолью в проксимальном отделе) для купирования болевого синдрома производят декомпрессионную панкреатикоеюностомию.

Прочее

Прогноз

По данным различных исследований, показатели выживаемости после радикальных резекций рака поджелудочной железы зависят от многих факторов. Медиана выживаемости составляет 12-30 мес. Количество пациентов, проживших пять лет и более после операции, достигает 15-20% (по материалам некоторых авторов). После паллиативных хирургических вмешательств или без операции и химиолучевой терапии лишь небольшое число больных имеют шансы прожить 6-8 мес. Практически все больные раком поджелудочной железы утрачивают трудоспособность.

Источники (ссылки)

Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423684.html