Определение и общие сведения
Эпидемиология
Рак гортани занимает первое место среди злокачественных опухолей головы и шеи, составляя 2,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека. За последние 10 лет увеличения заболеваемости раком гортани не отмечено.
В 2004 г. впервые рак гортани в РФ был диагностирован у 7001 больного. Около 1/3 пациентов (32,4%) имели I и II стадии заболевания, 49,6% - III стадию, 15,5% - IV стадию. Среди больных раком этой локализации 96% составляют мужчины. Пик заболеваемости зафиксирован у мужчин в возрасте 65-74 лет, у женщин - 70-79 лет. Показатель заболеваемости раком гортани составил 4,9 на 100 000 населения. Смертность от рака гортани в 2004 г. среди мужчин составила 5355 человек, среди женщин - 247 человек. В течение первого года после установления диагноза умерли 32,8% больных, что связано не только с поздней диагностикой, но и с отказом больных от ларингэктомии, приводящей к потере голосовой функции.
Классификация
1. Используется международная классификация рака гортани по системе TNM
2. R-классификация
Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначают символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи.
- Rх - наличие остаточной опухоли не определяется.
- R0 - остаточной опухоли нет.
- R1 - микроскопическая остаточная опухоль.
- R2 - макроскопическая остаточная опухоль.
3. PTNM-патологическая классификация
Категории рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N и М. В материале, полученном при частичной шейной лимфодиссекции, должно находиться не менее 6 лимфатических узлов. В материале, полученном при радикальной лимфодиссекции, должно содержаться не менее 10 лимфатических узлов для морфологического исследования.
Клинические проявления
Наиболее часто раковая опухоль локализуется в вестибулярном отделе гортани. При раке этого отдела гортани чаще, чем при поражении складочного отдела, обнаруживают эндофитный рост опухоли, проявляющийся более злокачественным развитием. Так, при раке вестибулярного отдела гортани эндофитная форма роста опухоли отмечена у 36,6±2,5% больных, смешанная - у 39,8±2,5%; протекающая менее агрессивно экзофитная форма роста наблюдалась в 23,6% случаев. При поражении голосовых связок эти формы роста опухоли обнаружены у 13,5±3,5, 8,4±2,8 и 78,1±2,9% случаев соответственно. Типичной морфологической формой злокачественной опухоли гортани был плоскоклеточный ороговевающий рак.
Саркомы - редкое заболевание гортани, составляющее, по данным литературы, 0,9-3,2% всех злокачественных опухолей этого органа. Наиболее часто эти опухоли развиваются у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Саркомы гортани имеют гладкую поверхность, редко изъязвляются, характеризуются медленным ростом и редким метастазированием.
Саркомы представляют собой менее однородную группу, чем рак. В литературе описаны круглоклеточная саркома, карциносаркома, лимфосаркома, фибросаркома, хондросаркома, миосаркома.
Регионарные метастазы при раковых опухолях гортани выявлены у 16,3±1,5% больных, при локализации опухоли в вестибулярном отделе - у 49,2±4,0%, в связочном отделе - у 6,3%, в подсвязочном - у 9,4%.
Развитие раковой опухоли вестибулярного отдела отмечают у 60-65% больных. Рак этой локализации протекает особенно агрессивно; раковая опухоль быстро распространяется на окружающие ткани и органы: преднадгортанниковое пространство поражается у 37-42% больных, грушевидный синус - у 29-33%, язычные валлекулы - у 18-23%.
Частота регионарного метастазирования рака гортани в значительной степени зависит от локализации опухоли. Так, при поражении вестибулярного отдела она бывает наиболее высокой (35-45%). Особенно часто метастазы располагаются в области слияния общей лицевой и внутренней яремной вен. Позднее поражаются лимфатические узлы средней и нижней трети глубокой яремной цепи, боковой треугольник шеи.
Злокачественное новообразование гортани над собственно голосовым аппаратом: Диагностика
По характеру первых симптомов заболевания и их изменениям можно судить об исходной локализации опухоли, что важно для прогнозирования прогрессирования и радиочувствительности опухоли. Если больные предъявляют жалобы на парестезию, чувство инородного тела в горле и ощущение неудобства при глотании, то следует исключить опухолевое поражение надскладочного отдела гортани. Присоединение к этим симптомам болей при глотании, иррадиирущих в ухо на стороне поражения, почти патогномонично для опухолей этой локализации. При жалобах пациентов на охриплость можно заподозрить рак складочного отдела гортани. По мере прогрессирования процесса появляются боли, затруднение дыхания, связанные со стенозом гортани. Постепенное увеличение стеноза на фоне медленно прогрессирующей охриплости свидетельствует о поражении подскладочного отдела.
Осмотр и пальпация
При осмотре изучают состояние кожи, форму и контуры шеи, степень активных движений гортани, её конфигурацию. При пальпации уточняют объём, конфигурацию, смещаемость гортани, крепитацию, состояние лимфатических узлов шеи. Одновременно следует прислушиваться к дыханию и голосу больного, чтобы не пропустить признаки стеноза гортани и дисфонии.
Непрямая ларингоскопия
При этом исследовании определяют локализацию и границы опухоли, форму роста, окраску слизистой оболочки, её целостность, величину просвета голосовой щели, степень подвижности голосовых складок, наличие хондроперихондрита.
Фиброларингоскопия
Фиброларингоскопия позволяет осмотреть отделы гортани, в ряде случаев недоступные для непрямой ларингоскопии: гортанные желудочки, фиксированный отдел надгортанника, подскладочный отдел, переднюю комиссуру. Фиброларингоскопия - метод выбора при тризме. При эндоскопии можно произвести прицельную биопсию.
Рентгенологические методы исследования
Рентгенография в боковой проекции в дополнение к данным, полученным при прямой ларингоскопии, позволяет получить сведения о поражении опухолью преднадгортанникового пространства, фиксированного отдела надгортанника, хрящевого скелета гортани и окружающих гортань мягких тканях. Томография позволяет уточнить распространение опухолевого процесса в гортанные желудочки и подскладочный отдел. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обязательно.
Компьютерная томография
КТ имеет большое значение при выявлении прорастания опухоли в преднадгортанниковое и околоскладочное пространство.
Гистологическое исследование
Диагноз злокачественной опухоли любой стадии до начала лечения должен быть подтверждён гистологическим исследованием, которое является заключительным этапом диагностики. Анализ данных о 195 больных, которым биопсия была произведена до поступления в МНИОМ им. П.А. Герцена, выявил ошибочные заключения у 27,7% из них. Достоверные результаты при биопсии были получены в лечебных учреждениях, в которых систематически занимаются диагностикой и лечением онкологических больных и накоплен большой опыт выполнения биопсии и трактовки полученных гистологических препаратов.
В тех случаях, когда повторная биопсия не выявляет опухоль, а клиническая картина характерна для рака, необходимо прибегнуть к интраоперационной диагностике и произвести тирео- или ларингофиссуру со срочным гистологическим исследованием; этим методом может быть получен необходимый материал и установлен морфологический диагноз.
Исследование регионарных метастазов
Появление регионарных метастазов осложняет течение болезни, ухудшает прогноз. Основные методы диагностики регионарных метастазов - пальпация, УЗИ и цитологическое исследование.
Пальпация регионарных зон метастазирования на шее должна быть проведена у каждого больного. Необходимое её условие - исследование всех возможных зон метастазирования (верхних, средних и нижних узлов глубокой яремной цепи, преларингеальных, претрахеальных, надключичных).
УЗИ - один из методов раннего распознавания метастазов рака гортани на шее. Применение современных аппаратов с датчиками 7,5 МГц и более позволяет обнаружить непальпируемые метастазы рака гортани на шее.
При подозрении на поражение метастазами выполняют пункцию лимфатического узла (при непальпируемых узлах - под контролем УЗИ). Подозрительными по метастазированию являются нарушение структуры узла, её неравномерность с преобладанием гипоэхогенных участков, рост узла при динамическом наблюдении.
Цитологическое исследование. Тонкоигольную аспирационную пункцию регионарных лимфатических узлов на шее выполняют с целью получения морфологического подтверждения регионарных метастазов. При непальпируемых метастазах её производят под контролем УЗИ. Диагностическая достоверность такой пункции с последующим цитологическим исследованием приближается к 100% (у 8,5% после повторной пункции)
Злокачественное новообразование гортани над собственно голосовым аппаратом: Лечение
Особенность лечения рака гортани - стремление не только излечить больного, но и восстановить голосовую, дыхательную и защитную функции органа. На ранних стадиях рака гортани полного выздоровления можно добиться с помощью лучевой терапии, хирургического вмешательства или их сочетания.
Не следует догматически подходить к выполнению первоначального плана лечения. В процессе лучевого лечения выявляют один из наиболее существенных признаков опухоли - её радиочувствительность. В зависимости от её выраженности корректируют первоначальный план лечения.
Планировать лечение необходимо на консилиумах хирургов, лучевых терапевтов, химиотерапевтов; при необходимости к участию в консилиуме приглашают эндоскопистов, рентгенологов и патоморфологов. Для обсуждения плана лечения необходимо располагать информацией о локализации опухоли в гортани, её границах, распространении на соседние отделы, преднагортанниковое и околоскладочное пространство, форме роста, особенностях гистологического строения и морфологической дифференцировке. В процессе лечения к этим критериям добавляется информация о радиочувствительности опухоли при оценке степени её резорбции. При биопсии после предоперационной дозы лучевой терапии или микроскопического исследования после хирургического вмешательства правильность оценки этого критерия может быть проконтролирована при определении степени лучевого патоморфоза опухоли.
При раке стадии Т1 и Т2 лечение следует начинать с лучевой терапии. Верхнюю границу поля облучения поднимают выше горизонтальной ветви нижней челюсти на 1,5-2 см. Методика фракционирования дозы и СОД при предоперационной лучевой терапии и облучении по радикальной программе для всех отделов гортани идентичны. Если после лучевой терапии в предоперационной дозе (40 Гр) опухоль уменьшалась незначительно (менее чем на 50%), то выполняют горизонтальную резекцию гортаниB.
Лечение рака этого отдела гортани в стадии Т3 и Т4 начинают с неоадъювантной химиотерапии. После двух курсов химиотерапии проводят лучевую терапию в предоперационной дозе.
Окончательная тактика лечения определяется после 40 Гр. В случае остаточной опухоли (более 50%) больному выполняют операцию в объёме резекции гортани, если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, и ларингэктомию при её больших размерах. Опухоли, локализующиеся в передней комиссуре, подкомиссуральной области, гортанном желудочке, черпаловидном хряще радиорезистентны; поражение этих отделов гортани - веский аргумент в пользу операции.
Основной метод лечения рецидивов рака гортани хирургический. В зависимости от степени распространения опухоли, формы роста, морфологической дифференцировки выбирают объём хирургического вмешательства от резекции до ларингэктомии.
Профилактика
При анализе частоты заболеваемости раком гортани в различных регионах учитывают комплекс факторов - степень урбанизации, географические особенности, профиль промышленных предприятий, местные обычаи. Наиболее значимым и широко распространённым канцерогенным фактором считают курение. По данным ВОЗ, употребление табака было причиной рака гортани у 85% больных. В России курят 50-60% мужчин. В последние десятилетия возрастает число курящих среди женщин и лиц молодого возраста.
Помимо курения, у большинства больных можно отметить в анамнезе длительный период употребления алкоголя, работа в условиях повышенной запылённости (особое значение имеет пыль, содержащая радиоактивные или вредные химические вещества, металлическая пыль), высокой температуры и др. Накоплены доказательства высокой синергической канцерогенной активности курения и злоупотребления алкоголем. В настоящее время установлено, что определённые типы вируса папилломы человека ответственны за развитие рака и предраковых заболеваний различной локализации. Так, папилломатоз, являющийся облигатным предраком гортани, ассоциируется с вирусом HPVs 10 и 11.
Прочее
Прогноз
После проведённого консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.
Сроки наблюдения:
- первые полгода - ежемесячно;
- вторые полгода - через 1,5-2 мес;
- 2-й год - через 3-4 мес;
- 3-5-й год - через 4-6 мес.
На прогноз влияют локализация опухоли, её распространённость, форма роста, степень дифференцировки, радиочувствительность.
Пятилетняя выживаемость больных раком гортани при Т1N0М0 составляет 92,3%, при Т2N0М0 - 80,1%, при Т3N0М0 - 67%. Следует отметить, что результаты лечения после функционально-щадящих операций, выполненных по строгим показаниям, не хуже, чем после ларингэктомии.
Источники (ссылки)
1. Антонив В.Ф., Васылив Т.Я. Формирование пищеводного голоса и трахеостома // Рос. онкол. - 2002. - Т. 1. - №1. - С. 66.
2. Ахундов А.А. Разработка хирургических методов лечения рака гортани после неэффективного курса лучевой терапии : автореф. дис. - канд. мед. наук. - М., 1994.
3. Балацкая Л.Н. Речевая реабилитация и качество жизни после лечения больных опухолями головы и шеи : автореф. дис. - д-ра мед. наук. - Томск, 2001.
4. Битюцкий П.Г. Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани : автореф. дис. - д-ра мед. наук. - М., 1990.
5. Ваккер А.В. Лечение распространённых форм рака гортани с применением модифицирующих факторов : автореф. дис. - д-ра мед. наук. - Минск, 1994.
6. Дарьялова С.Л., Демидов В.П., Битюцкий П.Г. Комбинированное лечение рака гортани с предоперационной лучевой терапией в условиях гипербарической оксигенации // Мед. рад. - 1983. - № 1. - С. 18-23.
7. Дарьялова С.Л., Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г. Лучевая терапия и комбинированное лечение больных раком гортани // Методические рекомендации. - М., 1989.
8. Ермакова И.И., Золотых А.О. Особенности реабилитации голоса у больных после удаления гортани // Рос. оторинолар. - 2002. - Т. 1, № 1. - С. 348-356.
9. Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А. Злокачественные опухоли головы и шеи. - Томск, 1998. - С. 348-356.
10. Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. - М., 1979.
11. Кондратьева Т.Т. Цитологические аспекты дифференциальной диагностики новообразований в области головы и шеи : автореф. дис. - д-ра мед. наук. - М., 1992.
12. Огольцова Е.С., Пачес А.И., Матякин Е.Г. и др. Комбинированное лечение рака гортани III стадии с различной последовательностью облучения и операции. Оценка превентивных методов воздействия на регионарные зоны (по материалам кооперированного рандомизированного исследования) // Вестн. оторинолар. - 1990. - № 3. - С. 52-56.
13. Ольшанский В.О., Решетов И.В., Новожилова Е.Н., Дворниченко В.В. Реабилитация голосовой функции с помощью голосовых протезов после удаления гортани по поводу рака // Там же. - 2003. - № 5. - С. 4-7.
14. Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Решетов И.В. и др. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани (клинические, методологические и функциональные аспекты). - М., 2004.
15. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М., 1997.
16. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. - М., 1988.
17. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М., 1987.
18. Поварова И.А. Психологический статус больных после резекции или экстирпации гортани вследствие онкологического заболевания // Рос. оторинолар. - 2002. - Т. 1, № 1. - С. 53.
19. Погосов В.С. Атлас оперативной оториноларингологии. - М., 1993.
20. Сдвижков А.М., Кожанов Л.Г., Кучеренко Е.С. Эндопротезирование в хирургии рака гортани : материалы Рос. конф. оторинолар. - 2002. - С. 332-333.
21. Ушаков В.С., Швелев Н.В. Новые возможности для оценки результатов функционального состояния гортани у больных после органосохраняющих операций по поводу рака // Новости оторинолар. и логопед. - 1998. - Т. 15, №3. - С. 49-50.
22. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии. - М., 2000.
23. Чисcов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2001 году (заболеваемость и смертность). - М., 2003.
24. Чойинзонов Е.Ц., Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д. и др. Реабилитация больных опухолями головы и шеи - Томск, 2003.
25. Шахсуварян С.Б. Трахеотомия у больных с опухолями головы и шеи. - СПб., 2004.
26. Amatsu M. Surgical technique for postlaryectomy voice rehabilitation // Laryngoscope. - 1980. - Vol. 90, N 8. - Р. 1378-1386.
27. Blom E., Hameker R.C., Singer M.J. Tracheoesophageal voice restoration on following total laryngectomy. - Lond., 1998.
28. Bloun M.T., Montgomery W.W. Microbiology of tracheagranulation tissue association with silicone airway prostheses // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1996. - Vol. 105. - Р. 624-627.
29. Danilidis J., Nikolaon A. Vertical laryngectomy: our results after treating 81 cases of T3 laryngeal carcinomas // J. Laryngol. Otol. - 1992. - Vol. 106, N 4. - Р. 349-352.
30. Dedo H.H. A technique for vertical hemilaryngectomy to prevent stenosis and aspiration // Laryngoscope. - 1989. - Vol. 85. - Р. 978-984.
31. Doyle P.J. Foundation of voice and speech rehabilitation following laryngeal cancer. - San Diego, 1996.
32. Erenstein S., Irolman W. Secondary tracheoesophagal puncture with local anesthetic // Laryngoscope. - 2002. - Vol. 112. - Р. 634-637.
33. Feigin J. Organ-preserving and reconstruction laryngeal and tracheal surgery. Folia otorhinolaryngologial // Pathol. Respir. - 1999. - Vol. 4. - Р. 3-4.
34. Glassburn J.R., Brady G.W., Plenk H.P. Hyperbaric oxygen in radiation therapy // Сancer. - 1987. - Vol. 39, N 2. - Р. 751-765.
35. Hilgers J.M., Schouwenburg. A new low resistance self-retaining prosthesis (Provox) for voice rehabilitation after total laryngectomy // Laryngoscope. - 1990. - Vol. 100, N 11. - Р. 1202-1207.
36. Locaw A., Juily J. Postlaryngectomy voice restoration // Arch. Otorhinolaryngol. - 1992. - Vol. 18. - Р. 252-255.
37. Zohar Y., Rahima M., Shvili Y. The controversial treatment of anterior comissure carcinoma of the larynx // Laryngoscope. - 1992. - Vol. 102, N 2. - P. 667-707.
38. Maisel R.H., Vermeersch H. Panendoscopy for second primaries in head and neck // Ann. Otol. - 1981. - Vol. 90, N 5. - Р. 460-464.
39. Olshansky V., Dvornichenko V., Kojanov L., Novozhilova. Postlaryngectomy voice restoration in oncology // Folia Otorhinolaryngol. Pathol. Respir. - 2000. - N 5. - P. 23-25.
40. Piquet J.J. Les laryngectomies subtotales fonctionces // Acta Otorhinolaringol. - 1984. - N 1. - Р. 11-16.
41. Richardson Y.L. Surgical and radiological effects upon the development of speech after total laryngectomy // Ann. Otol. - 1980. - N 3. - Р. 204-208.
42. Serafini J. Laryngectomia reconstructive // Rev. Laryngol. - 1978. - Vol. 93, N 1-2. - Р. 23-40.
43. Skolnik E.M., Yee K.F., Martin L.O. Carcinoma of the laryngeal Glottis // Ther. Res. Lariyngoscop. - 1975. - Vol. 85. - Р. 1453-1466.
44. Slavin D.C., Fernand C.T. Factor analyses of patient esophageal speech. // J. Speech Hear. Res. - 1995. - Vol. 39, N 6. - Р. 1224-1235.
45. Snow J.B., Gelber R.D. Comparison of preoperative and postoperative radiation therapy for patients with carcinoma of the head and neck // Acta Ololaryngol. - 1981. - Vol. 91, N 5-6. - Р. 611-626.
46. Talaot M. Upon tracheotomy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1991. - Vol. 100. - Р. 643-646.
"Онкология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Абузарова Г.Р., Алексеев Б.Я., Антипов В.А. и др. Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - (Серия "Клинические рекомендации")." - http://www.rosmedlib.ru/book/RML0307V3.html
