Определение и общие сведения
Саркома Капоши
Саркома Капоши представляет собой опухолевое заболевание с преимущественным поражением кожи, вызванное вирусом герпеса 8 (HHV-8), характеризующееся генерализованным новообразованием кровеносных сосудов и расширением капилляров, образующих многочисленные полости разной формы и величины, выстланные набухшим эндотелием.
Более 100 миллионов человек во всем мире инфицированы вирусом герпеса 8 с гетерогенным географическим распределением, наиболее значительно в Африке и Средиземноморье. Только очень небольшая часть инфицированных вирусом герпеса 8 развивает саркому Капоши. Сообщается, что заболеваемость в Европе составляет около 1/300 000 человек.
Классификация
Выделяют четыре типа саркомы Капоши:
- классический (спорадический, европейский);
- эндемический (африканский; встречается в странах Экваториальной Африки);
- эпидемический (возникает у лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита);
- иммуносупрессивный.
По течению различают острую, подострую и хроническую формы. Необходимо отметить условность деления саркомы Капоши по формам течения, поскольку подострая форма при адекватной терапии может переходить в хроническую, а хроническая при нерациональном лечении приобретает черты, характерные для подострой. Тем не менее выделение отдельных типов заболевания и форм течения представляется целесообразным, поскольку патогенез, клиническая картина, активность патологического процесса, а также прогноз для жизни в каждом случае различны.
Этиология и патогенез
Все известные формы саркомы Капоши вызваны инфекцией вирусом герпеса 8. Точные маршруты передачи HHV-8 в настоящее время неизвестны, но подозреваются как сексуальные, так и несексуальные. Самые высокие уровни пролиферации HHV-8 обнаруживаются в слюне.
Клинические проявления
Классический тип саркомы Капоши возникает преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста. Клиническая картина характеризуется наличием пятен, узелков, инфильтративных бляшек и опухолей.
В большинстве случаев процесс начинается с появления пятен или узелков, могут наблюдаться кровоизлияния. Первоначально очаги поражения чаще располагаются на коже дистальных отделов тыльной поверхности стоп, подошвах, переднебоковой поверхности голеностопных суставов и голеней. В более редких случаях участки поражения локализуются на тыльной поверхности кистей. Иногда первые очаги поражения появляются на ушных раковинах, щеках, коже лба, кончика носа, подбородка, на туловище, половых органах, слизистых оболочках полости рта. У большинства больных очаги с самого начала множественные и симметричные. Инфильтративные бляшки округлой, овальной или полициклической формы, могут достигать размера ладони и более. В отличие от узелков и пятен, поверхность которых, как правило, гладкая, на поверхности бляшек нередко отмечаются папиломатозные разрастания.
Опухоли, определяющиеся на фоне неизмененной кожи, имеют полушаровидную форму и могут достигать в диаметре 0,5-2 см и более.
Одним из частых симптомов служат отеки плотноэластической консистенции, которые в большинстве случаев локализуются на нижних конечностях. Обычно они возникают после появления пятен или узелков, однако иногда предшествуют появлению этих элементов и в течение определенного времени служат единственным симптомом саркомы Капоши.
Цвет очагов варьирует от красновато-синюшного до темно-бурого. Очаги поражения имеют четкие границы, при пальпации безболезненны. Зуд не характерен.
В зависимости от остроты процесса длительность заболевания может составлять от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Для острого течения характерны бурное начало, ранняя генерализация процесса, неуклонное прогрессирование и летальный исход в течение первого года заболевания. При подострой форме клинические проявления менее выражены, процесс прогрессирует несколько медленнее и в отсутствие адекватной терапии заканчивается смертью больного в среднем через 3 года. При своевременно поставленном диагнозе и рациональном лечении можно добиться перевода заболевания в хроническую форму.
При острой и подострой формах саркомы Капоши наряду с пятнистыми, узелковыми, инфильтративными очагами поражения формируется множество опухолевых образований разного размера. Опухоли имеют тенденцию к сравнительно быстрому изъязвлению.
В результате распада опухолей появляются глубокие язвы неправильной формы с вывороченными краями, синюшно-багрового цвета и бугристым кровянисто-гангренозным дном. Язвенный детрит всасывается, вызывает интоксикацию организма и повышение температуры тела. Язвы отличает резкая, мучительная болезненность, которая не характерна для других клинических проявлений саркомы Капоши. Распад участков поражения на коже при острой и подострой формах саркомы Капоши сопровождается вовлечением в процесс слизистых оболочек, лимфатических узлов, внутренних органов (чаще - ЖКТ и легких), а также костей (чаще - при инфильтративных поражениях кожи). Обычно поражение внутренних органов характеризуется незначительной выраженностью клинических проявлений или бессимптомным течением.
Хронической форме саркомы Капоши свойственны медленное прогрессирование, ограниченный характер поражения и длительное течение (в среднем 10 лет, иногда до 15-20 и более лет). Манифестация заболевания с хронической формы характеризуется наименьшей выраженностью симптомов, лучшей ответной реакцией на лечение и наиболее благоприятным прогнозом.
В настоящее время типичная клиническая картина классической саркомы Капоши претерпевает определенный патоморфоз. Первые признаки заболевания в более чем 1/3 случаев приходятся на возраст менее 50 лет. Все чаще встречаются варианты с атипичной локализацией первоначальных очагов и необычным характером поражения. Более чем у 10% больных первым проявлениям заболевания служат отеки, отмечается одновременное поражение кожи и слизистых оболочек, а также бессимптомный характер течения. Иногда хроническая саркома Капоши начинает быстро прогрессировать с развитием выраженных отеков, появлением множественных инфильтратов, бляшек и опухолей, поражением слизистых оболочек, т.е. приобретает черты, свойственные подострой форме. Наряду с этим отмечаются атипичные формы заболевания (буллезная, гипертрофическая).
Эпидемический тип саркомы Капоши отличается более злокачественным течением и характеризуется появлением множественных очагов поражения на коже, а также вовлечением в патологический процесс лимфатических узлов и внутренних органов. При саркоме Капоши, ассоциированной со СПИДом, участки поражения чаще локализуются в области головы, шеи, проксимальных участков верхних конечностей, верхних отделов туловища, слизистых оболочек, наружных половых органов и анальной области. Нижние конечности поражаются редко. Эпидемическая саркома Капоши является своеобразным маркером СПИДа, частота развития опухолей при котором составляет более 30%.
В 10-15% случаев данный тип саркомы Капоши протекает только с поражением лимфатических узлов. Примерно у 5% больных поражаются только внутренние органы.
Иммуносупрессивный тип саркомы Капоши отличается злокачественным течением. Внезапное начало заболевания, появление отдельных или множественных пятнисто-узелковых элементов (быстро превращающихся в опухоли), частое поражение внутренних органов, быстрое прогрессирование сближают данный тип с острой и подострой формами классической саркомы Капоши. Эти особенности наиболее характерны для саркомы, развивающейся у больных, получающих иммуносупрессив-ную терапию после трансплантации различных органов. Иммуносупрессивный тип саркомы Капоши, формирующийся на фоне длительного приема иммунодепрессантов при хронических системных заболеваниях,
Саркома Капоши неуточненной локализации: Диагностика
Диагностика саркомы Капоши основывается на характерной клинической картине и результатах гистологического исследования биоптатов кожи или слизистой оболочки. Всем больным саркомой Капоши независимо от ее типа проводят твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА) (для исключения ВИЧ-инфекции), а при сомнительных результатах гистологического исследования - ПЦР (с целью выявления маркеров HHV-8, имеющихся при любом типе саркомы Капоши).
При наличии инфильтративных очагов осуществляется рентгенологическое исследование для исключения поражения костной ткани.
Как уже указывалось, при острой и подострой формах классической саркомы Капоши, характеризующихся генерализацией процесса, а также при эпидемическом и иммуносупрессивном типах данного заболевания нередко поражаются лимфатические узлы и внутренние органы (особенно часто - ЖКТ и легкие). При наличии лимфаденопатии проводится УЗИ и биопсия лимфатических узлов, при поражении ЖКТ - УЗИ органов брюшной полости, эндоскопия и биопсия. В случае вовлечения в процесс легких рекомендовано рентгенологическое исследование органов грудной клетки, бронхоскопия и биопсия.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз саркомы Капоши может включать в себя бациллярный ангиоматоз, гемосидерозную гемангиому, фиброзную гистиоцитому, интерстициальную кольцевидную гранулему, артериовенозные мальформации и гнойную гранулему.
Саркома Капоши неуточненной локализации: Лечение
Ни один из современных способов лечения не позволяет полностью подавить пролиферацию сосудов; удается добиться лишь временной ремиссии.
Саркома Капоши характеризуется образованием множественных очагов поражения и нередко носит системный характер, поэтому хирургическое лечение используется редко. Иногда к нему прибегают для иссечения отдельных опухолевых элементов.
Цитостатическая терапия, иммунная терапия
Базисными ЛС при лечении саркомы Капоши служат цитостатики и цитокины.
При хронической форме саркомы Капоши в период обострения процесса применяют цитостатики:
Винбластин в/в 10 мг/сут 1 р/нед, на курс
4-5 инъекций или Винкристин в/в 0,5 - 1 мг/сут 1 р/нед, на курс
4-5 инъекций или Проспидия хлорид в/м 100 мг/сут 1 р/сут, на курс 3,0 г или
Циклофосфамид в/м 200 мг/сут 1 р/сут, на курс 5,0-6,0 г
+
Дексаметазон внутрь 1,5-2,5 мг/сут в 2 приема (утром и днем), на время терапии цитостатиками или
Преднизолон внутрь 15-25 мг/сут в 2 приема (утром и днем), на время терапии цитостатиками или
Триамцинолон внутрь 12-20 мг/сут в 2 приема (утром и днем), на время терапии цитостатиками.
Монотерапия ГКП неэффективна. Их применяют для уменьшения риска развития побочных эффектов, связанных с использованием цитостатиков. В течение года обычно проводят 2 курса терапии цитостатиками, как правило, с интервалом 5-6 мес.
Для повышения эффективности терапии цитостатиками и снижения частоты развития побочных эффектов одновременно с ней или в интервалах между курсами назначают один из препаратов интерферона:
Интерферон альфа в/м 3 млн МЕ/сут 1 р/сут, 10 сут (2-3 курса с интервалом 7 сут) или 3 млн МЕ/сут 2 р/нед, 3-6 мес в зависимости от эффективности терапии (схема применения зависит от конкретного ЛС) или Интерферон альфа-2b в/м 3 млн МЕ/сут 2 р/нед, 3-6 мес в зависимости от эффективности терапии или Интерферон гамма п/к 100 000 МЕ/сут 1 р/сут, 10 сут (2-3 курса с интервалом 7 сут) или Интерферон лейкоцитарный человеческий в/м 10 000 МЕ/сут 2 р/нед, 10 инъекций.
При хронической форме с тенденцией к генерализации, а также при при острой и подострой формах саркомы Капоши проводят 3-4 курса цитостатической терапии в год. При этом одновременно применяют два цито-статика и один ГКП, а также препарат интерферон. Реже интерферон используют в интервалах между курсами.
Монотерапию препаратами интерферона проводят у больных пожилого возраста с хронической формой саркомы, протекающей с поражением внутренних органов; кроме того, монотерапия целесообразна при наличии только небольших очагов поражения на коже.
Тактика ведения больных с иммуносупрессивным типом саркомы Капоши заключается в уменьшении дозы иммуносупрессивных ЛС, использующихся с целью лечения системных заболеваний или для предотвращения отторжения трансплантанта. Применение проспидия хлорида в обычной дозе (или проспидия хлорида в сочетании с одним из препаратов интерферона) на фоне снижения дозы иммуносупрессантов позволяет снизить активность заболевания, уменьшить размеры очагов поражения и достичь относительно стойкой ремиссии:
Проспидия хлорид в/м или в/в 50 мг/сут (дозу постепенно увеличивают до 150-200 мг/сут) 1 р/сут до достижения курсовой дозы 6 г.
При иммуносупрессивной саркоме, развившейся после аллотрансплантации органа, снижают дозу имму-носупрессивных ЛС и назначают повторные курсы проспидия хлорида; следует помнить, что иммунопрепараты при этой форме иммуносупрессивной саркомы Капоши противопоказаны.
Лучевая терапия
Показания к проведению лучевой терапии:
- тенденция к увеличению, слиянию и изъязвлению опухолевых элементов;
- подошвенно-ладонный вариант саркомы Капоши с множественными сосудистыми кровоточащими элементами;
- наличие очагов поражения, располагающиеся на подошвах и других участках кожи, часто подвергающихся трению или травмированию.
Обычно применяется короткодистанционная рентгенотерапия (1,5-2 г/сут в течение 5 сут, интервал 2 сут, на курс 15-20 г). Через 2-3 нед при необходимости лечение может быть продолжено до суммарной дозы 30 г
При наличии больших (более 4-5 см) опухолей тенденции к слиянию элементов, а также локализации очагов поражения на конечностях может быть использована дистанционная гамма-терапия как наиболее технически доступный вид лучевой терапии. Облучение проводится 5 р/нед, разовые дозы составляют 2 г, суммарная доза за 10 сеансов - 20 г. В течение 2 нед после этого происходит уменьшение размера и эпители-зация изъязвленных опухолей. Затем облучение при необходимости может быть продолжено до суммарной дозы около 30 г.
При обширных сливных очагах поражения размером 10-30 см и более, особенно при их локализации на туловище, целесообразно облучение при помощи бетатрона. Преимущество данного метода заключается в селективном воздействии на кожу, благодаря чему уменьшается риск лучевого поражения подлежащих здоровых тканей и внутренних органов. Разовые и суммарные очаговые дозы аналогичны таковым при дистанционной гамма-терапии. Лучевая терапия может проводиться как на фоне химиотерапии, так и в интервалах между курсами лекарственного лечения.
Больные саркомой Капоши нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. Им необходимо соблюдать режим труда, противопоказана работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, способствующая нарушению кровообращения в конечностях. При тяжелом течении процесса, тенденции к диссеминации очагов поражения, а также в случае резистентности к проводимой терапии необходимо направлять больных на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.
Прочее
Прогноз
Течение саркомы Капоши варьируется от бессимптомного расстройства до агрессивного заболевания со значительной морбидностью и смертностью. В большинстве случаев саркома Капоши не опасна для жизни, но может иметь серьезные психосоциальные последствия и значительное влияние на качество жизни.
Источники (ссылки)
Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем [Электронный ресурс] / Кубанова А.А., Вавилов А.М., Волнухин В.А. и др. / Под общей ред. А.А. Кубановой - М. : Литтерра, 2007. - (Рациональная фармакотерапия: Compendium). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785982160690.html
http://www.orpha.net
