Определение и общие сведения

Симпатическая нервная система может стать источником роста трёх видов опухолей: нейробластомы, ганглионевромы и феохромоцитомы. Тип и степень злокачественности возникшей опухоли зависят от пути дифференцировки примитивной клетки неврального гребешка, давшей начало злокачественному росту, и от этапа, на котором её застал "сигнал" опухолевой трансформации.

Нейробластома

Нейробластома - врождённая опухоль, развивающаяся из эмбриональных нейробластов симпатической нервной системы.

Эпидемиология

Заболеваемость нейробластомой составляет 6-8 человек на 1 млн детского населения в год, или 10 случаев на 1 млн живорождённых. При аутопсии детей, умерших от иных причин до 3-месячного возраста, нейробластомы выявляют в 1 случае на 259 вскрытий.

Типичный возраст манифестации заболевания - около 2 лет, хотя опухоль может быть диагностирована начиная с периода новорождённости. В 2/3 случаев нейробластому диагностируют до 5-летнего возраста.

Как и для других врождённых опухолей, для нейробластомы характерно сочетание с пороками развития. При этой опухоли возможны хромосомные аномалии - анеуплоидия опухолевой ДНК и амплификация онкогена N-myc в клетках опухоли. Анеуплоидия опухолевой ДНК связана с относительно благоприятным прогнозом, особенно в младшей возрастной группе, в то время как амплификация N-myc указывает на плохой прогноз во всех возрастных группах.

Классификация

Гистологическая классификация:

Гистологический маркёр опухоли - обнаружение типичных "розеток", образованных злокачественными клетками.

Выделяют пять степеней злокачественности опухолей, исходящих из нервной ткани - четыре злокачественных и одну доброкачественную.

Злокачественные формы нейрогенных опухолей (в порядке убывания клеточного атипизма):

• недифференцированная нейробластома;

• низкодифференцированная нейробластома;

• дифференцированная нейробластома;

• ганглионейробластома

Клинические проявления

Наиболее употребительным в настоящее время считают стадирование нейробластомы по системе INSS.

• Стадия 1 - локализованная опухоль, макроскопически удалена полностью, без или с обнаружением опухолевых клеток по линии резекции. Выявленные ипсилатеральные лимфатические узлы микроскопически не поражены. Непосредственно прилежащие к опухоли лимфатические узлы, удалённые вместе с первичной опухолью, могут быть поражены злокачественными клетками.

• Стадия 2А - локализованная опухоль, макроскопически удалена не полностью. Ипсилатеральные лимфатические узлы, не прилежащие непосредственно к опухоли, микроскопически не поражены злокачественными клетками.

• Стадия 2В - локализованная опухоль с или без макроскопически полного удаления. Ипсилатеральные лимфатические узлы, не прилежащие непосред-ственно к опухоли, микроскопически поражены злокачественными клетками. Увеличенные контралатеральные лимфатические узлы микроскопически не поражены опухолью.

• Стадия 3:

- неудаляемая первичная опухоль, переходящая через среднюю линию Среднюю линию определяют по позвоночному столбу. Опухоли, возникающие на одной стороне и определяемые как пересекающие среднюю линию, должны прорастать на противоположную сторону, огибая позвоночный столб.

- локализованная первичная опухоль, не переходящая через среднюю линию, но при поражении опухолью контралатеральных лимфатических узлов;

- опухоль, располагающаяся по средней линии и билатерально прорастающая в ткани (неудаляемая), или с поражением опухолью лимфатических узлов.

• Стадия 4 - любая первичная опухоль с диссеминацией в отдалённые лимфатические узлы, кости, костный мозг, печень, кожу и/или другие органы, за исключением случаев, подпадающих под определение стадии 4S.

• Стадия 4S - локализованная первичная опухоль (как определено для стадий 1, 2А, 2В) с диссеминацией, ограниченной кожей, печенью и/или костным мозгом. Данную стадию устанавливают только детям до 1 года, при этом доля злокачественных клеток в аспирате костного мозга не должна превышать 10% всех клеточных элементов. Более массивное поражение оценивают как стадию 4. Результаты MIBG-сцинтиграфии должны быть негативны у больных с выявленными метастазами в костный мозг.

Нейробластома - опухоль, синтезирующая гормоны, способная к секреции катехоламинов - адреналина, норадреналина и дофамина, а также их метаболитов - ванилинминдальной (VMA) и гомованилиновой (HVA) кислот. В 95% случаев гормональная активность нейробластомы тем больше, чем выше степень её злокачественности. Эффекты экскретируемых гормонов вызывают специфические клинические симптомы нейробластомы - кризы повышения артериального давления, диарею, потливость, эмоциональную лабильность, периодический субфебрилитет и т.д.

Нейробластома развивается в местах локализации ганглиев симпатической нервной системы, расположенных по обе стороны позвоночника вдоль оси тела и из мозгового слоя надпочечников, при этом локализация нейробластомы в надпочечниках отражает общность эмбриогенеза клеток ганглиев симпатической нервной системы и хромаффиноцитов мозгового слоя надпочечников.

Для нейробластомы характерны гематогенный (в лёгкие, костный мозг, кости, печень, другие органы и ткани) и лимфогенный пути метастазирования. При локализации в заднем средостении и забрюшинном пространстве в части случаев происходит прорастание опухоли через межпозвоночные отверстия в позвоночный канал, что приводит к компрессии спинного мозга с развитием пареза конечностей и нарушения функций тазовых органов. Иногда паралич бывает первым признаком заболевания. В ряде случаев развиваются торакоабдоминальные опухоли - с паравертебральным прорастанием нейробластомы из забрюшинного простран-ства в средостение или наоборот.

Клиническая картина нейробластомы зависит от локализации и распространённости опухоли, степени её злокачественности и опухолевой интоксикации.

Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы неуточненной локализации: Диагностика

В основе диагностики нейробластомы лежит морфологическая верификация диагноза. Предшествующее её консервативное обследование строится из следующих этапов.

• Диагностика первичного очага опухоли (УЗИ, рентгенография, РКТ и МРТ области поражения, экскреторная урография).

• Оценка её биологической активности: определение экскреции катехоламинов в моче, при этом следует иметь в виду, что, хотя содержание гомованилиновой и ванилинминдальной кислот имеет существенное диагностическое значение, в отечественной практике больше доступно измерение содержания адреналина, норадреналина и дофамина, содержания в сыворотке крови нейронспецифической энолазы (NSE).

• Диагностика возможных метастазов: РКТ органов грудной клетки, исследование миелограммы, радиоизотопное исследование скелета, сцинтиграфия с метилйодбензилгуанидином (MIBG), УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, других областей возможных локализаций метастазов.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике нейробластомы забрюшинного пространства следует обращать внимание на такие отличающие её от нефробластомы признаки, выявляемые при экскреторной урографии, как сохранение контрастированной чашечно-лоханочной системы, оттеснение почки объёмным образованием, оттеснение мочеточника опухолевым образованием, отсутствие связи с ним почки и в части случаев - видимая граница между почкой и опухолевым образованием.

Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы неуточненной локализации: Лечение

Современное комплексное лечение нейробластомы включает химиотерапию, лучевую терапию на область первичной опухоли и метастазов и хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов в случае их резектабельности.

При манифестации клинической картины нейробластомы с неврологических расстройств (нижний вялый парапарез, нарушение функций тазовых органов) необходима скорейшая декомпрессия спинного мозга, поскольку через несколько недель после проявления неврологических симптомов происходят необратимые изменения в спинном мозге, и восстановление утраченных нервных функций оказывается невозможным. Существуют две различные стратегии в отношении декомпрессии спинного мозга. Одна из них предусматривает скорейшее выполнение ламинэктомии с удалением компонента опухоли из вертебрального канала, при этом на основании гистологического исследования операционного материала подтверждают диагноз нейробластомы. Недостаток хирургического метода декомпрессии - риск травматизации спинного мозга, нестабильности позвоночника, развития кифосколиоза. Альтернативная стратегия состоит в биопсии/удалении основного компонента опухоли и проведении, при наличии морфологического подтверждения диагноза нейробластомы, курса химиотерапии с целью достижения регрессии интравертебрального компонента опухоли и восстановления функций нижних конечностей и тазовых органов. При этом, однако, декомпрессия при помощи химиотерапии может оказаться неэффективной в случае индивидуальной резистентности опухоли к цитостатикам.

При локализации нейробластомы в области заднего верхнего средостения выполняют передне- или заднебоковую торакотомию, в случае локализации в забрюшинном пространстве - срединную лапаротомию с возможными дополнительными разрезами. При локализации опухоли в надпочечнике в части случаев более удобным доступом бывает поперечная лапаротомия. Нейробластому пресакральной области удаляют из промежностного или брюшно-промежностного доступа.

При удалении нейробластомы необходимо обращать внимание на "ножки" опухоли - тяжи, идущие от неё в направлении межпозвоночных отверстий. "Ножки" необходимо выделить и удалить как можно дистальнее от опухоли. Лёгочные метастазы нейробластомы при их резектабельности удаляют из торакотомического или стернотомического доступа.

В случаях неудаляемых опухолей правильной тактикой, обеспечивающей благоприятный исход, будет проведение радикальной химиолучевой терапии и выполнение операции в объёме субтотальной резекции или расширенной биопсии.

При нейробластоме полихимиотерапию проводят с использованием таких химиопрепаратов, как винкристин, циклофосфамид, ифосфамид, цисплатин, карбоплатин, этопозид, доксорубицин, дакарбазин. При рецидивах нейробластомы, метастазировании опухоли в кости и костный мозг, наличии амплификации гена NMYC пациентам назначают высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.

Прогноз

Прогноз при нейробластоме зависит от нескольких факторов. Прогноз лучше при более зрелых морфологических вариантах опухоли, у детей младше 2 лет, при отсутствии амплификации гена NMYC. В зависимости от стадии наилучшие исходы наблюдают при локализованных формах нейробластомы: при I стадии выживают 90% больных, при II - 70%, при III - 50%. При IV стадии выживают единичные больные. При III и IV стадиях болезни лучший прогноз у детей до 1 года. При стадии 4S выживаемость превышает 90%.

Прочее

Злокачественная опухоль оболочек переферических нервов

Синонимы: злокачественная неврилеммома, злокачественная нейрофиброма, злокачественная шваннома, нейрофибросаркома, нейрогенная саркома

Определение и общие сведения

Злокачественная опухоль оболочек переферических нервов (злокачественная шваннома) представляет собой редкую и часто агрессивную саркому мягких тканей, встречающуюся на разных анатомических участках тела.

Точная распространенность и заболеваемость злокачественной шванномой неизвестны. Сообщается, что заболеваемость в общей популяции составляет 1/100 000 человек. На долю злокачественной опухоли оболочек переферических нервов приходится от 5 до 10% всех саркомы мягких тканей. Соотношение полов примерно одинаковое. Сообщается, что заболеваемость среди пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа составляет приблизительно от 5 до 10%.

Этиология и патогенез

Этиология злокачественной шванномы неизвестна. Идентифицированные изменения генов включают потерю гена NF1 (17q11.2) и гена-супрессора опухоли TP53 (17p13.1). Около 10% опухолей вызваны предшествующим терапевтическим или экологическим радиационным воздействием.

Клинические проявления

Возраст манифестации злокачественной шванномы сильно варьируется, но большинство случаев отмечается у взрослых, обычно от 20 до 50 лет. В большинстве случаев опухоли возникают в основных нервных стволах, таких как седалищный нерв или плечевое сплетение и сакральное сплетение. Опухоли сильно различаются по внешнему виду и обычно представляют собой быстро увеличивающуюся пальпируемую массу, которая иногда бывает болезненной, с сопутствующими неврологическими дефицитами, такими как корешковые боли, парестезия и моторная слабость. Опухоли от веретеновидной до шаровидной формы, обычно хорошо ограничены и могут быть от белого до желтого цвета, мягкой или твердой консистенции. Опухоли чаще всего встречаются в туловище, голове, шее и проксимальных отделах конечностей. Очень редкие локализации включают мозг, молочные железы, заднее средостение, мочевой пузырь, надпочечники и кожу. Опухоли часто агрессивны и высокозлокачественные, с тенденцией к рецидивированию и к метастазированию. Злокачественная опухоль оболочек переферических нервов могут возникать спорадически или у пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа. Они возникают либо de novo, либо из ранее существовавшей нейрофибромы, или редко шванномы.

Диагностика

Для окончательного диагноза злокачественной шванномы требуется гистопатологическое обследование. Биопсия обычно показывает, что злокачественная шваннома является инфильтративным новообразованием с различным диапазоном морфологии клеток (округлые или веретеновидные клетки), с клеточными пучками, которые чередуются с миксоидными областями (мраморный рисунок). Диагноз может быть сложным, потому что нет конкретных иммуногистохимических или молекулярных маркеров злокачественной шванномы. Методы визуализации используют для определения локализации и расространения опухоли.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает синовиальную саркому, фибросаркому, недифференцированную плеоморфную саркому, ангиосаркому, меланому и миоэпителиальные опухоли.

Лечение

Тотальная хирургическая резекция является основой лечения. Если удаление невозможно, можно использовать иссечение в сочетании с высокодозной лучевой терапией. Местная лучевая терапия может быть полезной, но, по-видимому, мало влияет на долгосрочную выживаемость. Химиотерапия обычно неэффективна.

Прогноз

Прогноз в целом плохой и зависит от размера опухоли и успеха лечения. Менее благоприятный прогноз при крупном размере опухоли, при нейрофиброматозе 1-го типа и локализации на туловище. Сообщается, что частота рецидивов достигает 40% и примерно две трети случаев метастазируют в легкие и кости. Пятилетняя выживаемость составляет от 26 до 60%, а 10-летняя выживаемость составляет около 45%.

Источники (ссылки)

Детская хирургия [Электронный ресурс] / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970406793.html

http://www.orpha.net

Действующие вещества

  • Динутуксимаб