Определение и общие сведения
Рак вульвы - одна из редких злокачественных опухолей женских половых органов. Заболеваемость в среднем не превышает 2-3 на 100 000 женщин. В Великобритании рак вульвы выявляют с частотой 3 на 100 000 женщин, он составляет 4% от всех злокачественных гинекологических опухолей. В США показатель заболеваемости раком вульвы составляет 2,2 на 100 000 женщин в год, причем в возрасте старше 75 лет заболеваемость в 10 раз выше и достигает 20 на 100 000 женщин. Во многих странах получить информацию о частоте рака вульвы не представляется возможным, так как данная опухоль объединяется с опухолями влагалища и другими редкими опухолями. В России рак вульвы составляет 3-8% злокачественных новообразований женских половых органов и 0,6% всех злокачественных новообразований у женщин. Данные представлены по популяционному раковому регистру Санкт-Петербурга (Мерабишвили В.М., 2006), стандартизованный показатель заболеваемости колеблется между 1,3-1,4/100000.
Инвазивный плоскоклеточный рак вульвы составляет 90% всех злокачественных опухолей вульвы и 1-2% злокачественных эпителиальных опухолей женщин. Другие злокачественные опухоли вульвы - меланома, саркома, рак бартолиновой железы.
Средний возраст больных инвазивным раком вульвы составляет 65-70 лет. 80% инвазивного рака вульвы диагностируется у женщин старше 55 лет, при этом 30% - старше 75 лет. Риск развития рака вульвы на протяжении жизни женщины составляет 0,2%, тогда как рака шейки матки - 1,3%.
Смертность от рака вульвы не превышает 0,5 на 100 000 женщин. Несмотря на визуальную локализацию опухолевого процесса и высокую курабельность рака вульвы на ранних стадиях, к сожалению, около 50% пациенток обращаются за помощью лишь в III и IV стадиях. Многие больные, особенно пожилого возраста, из-за смущения поздно обращаются к врачам. Но причиной поздней диагностики могут быть ошибки врачей в связи с редкой встречаемостью опухоли, особенно у молодых пациенток.
Показатель относительной 5-летней выживаемости в Европе составляет 52%, российские данные представлены по популяционному раковому регистру Санкт-Петербурга (Мерабишвили В.М., 2006) - 52,2%.
Многие годы для обозначения одних и тех же состояний использовались различные термины, что вызывало крайнее неудобство в правильной выработке тактики лечения. В связи с большой вариабельностью и разночтениями между клиническими и гистологическими диагнозами в 1993 г. благодаря сотрудничеству Международного общества по изучению болезней вульвы и влагалища (ISSVD) и Международного общества по гинекологической патологии (ISGP) была разработана и принята новая классификация заболеваний вульвы, в основе которой лежат патоморфологические изменения тканей наружных половых органов.
Этиология и патогенез
Особую группу в структуре гинекологической патологии занимают неопухолевые поражения вульвы, именовавшиеся ранее хроническими дистрофическими процессами (еще раньше эти изменения вульвы классифицировали как «крауроз» и «лейкоплакия»). Долгое время их относили к предраковым процессам, в настоящее время эти поражения считаются доброкачественными. Однако не стоит забывать, что риск малигнизации этих процессов колеблется от 10 до 35%. Хотя фоновые и предраковые заболевания вульвы известны врачамгинекологам давно, этиология и патогенез дистрофических изменений вульвы изучены не достаточно полно.
В настоящее время не существуют единой этиологической теории, объясняющей причины возникновения и развития фоновых, предраковых и злокачественных поражений вульвы. Наиболее хорошо изучены и обоснованы нейроэндокринная и вирусная теории. Концепцию нейроэндокринной теории составляют изменения всех уровней нервной системы, особенно гипоталамических центров, что в свою очередь может приводить к нарушениям трофики тканей вульвы. По мнению М.И. Штемберга, особое значение в этиологии и патогенезе патологии вульвы играют изменения функции щитовидной железы и коры надпочечников, нарушение гормонального равновесия в сторону снижения эстрогенных гормонов. На фоне нарушений выброса гормонов гипофиза изменяется функция периферических нейроэндокринных желез, происходит снижение выработки эстрадиола и повышение выделения эстриола. Это в свою очередь вызывает гормональный дисбаланс, приводящий к функциональной недостаточности рецепторного аппарата вульвы.
Клинические проявления
В клинической картине превалируют такие симптомы, как постоянный зуд, ощущение раздражения кожи, жжение, боль, кровотечение, носящее ациклический характер, бели. Все симптомы отмечаются на фоне патологических изменений на вульве, наиболее часто в виде незаживающей язвы.
Локализуется рак вульвы часто в области больших половых губ, малых половых губ, клитора, наружного отверстия мочеиспускательного канала, редко на промежности. В большинстве случаев наблюдается местнораспространенный рак вульвы. Даже при I стадии рака вульвы встречаются метастазы. Основной путь метастазирования - лимфогенный. Частое и раннее метастазирование рака вульвы обусловлено хорошо развитой лимфатической сетью, по которой лимфа оттекает сначала в поверхностные, а затем и в глубокие паховые лимфатические узлы. Далее лимфа направляется в подвздошные лимфатические сосуды.
Регионарными считаются поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы. Глубокие паховые лимфатические узлы называют также бедренными. Поражение лимфатических узлов - важнейший прогностический фактор. Частота поражения паховых лимфатических узлов у операбельных больных, по данным литературы, составляет 30-50%.
Метастазирование бывает перекрестным, т.е. поражаются контралатеральные лимфатические узлы. Особое значение имеет поражение проксимальной группы глубоких паховых лимфатических узлов - узла Клоке-Розенмюллера-Пирогова. Оно повышает риск выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах, в первую очередь наружных подвздошных и запирательных. Опухоли клитора характеризуются крайне агрессивным течением, что обусловлено нарушением этапности метастазирования, которое проявляется ранним поражением подвздошных лимфатических узлов. Метастазы в подвздошных лимфатических узлах в отсутствие поражения паховых лимфатических узлов отмечаются, по данным литературы, у 10-30% больных. Гематогенные метастазы наблюдают, как правило, при наличии метастазов в подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах.
Злокачественное новообразование вульвы неуточненной части: Диагностика
Диагностика рака вульвы включает:
• обязательные исследования:
- гинекологический осмотр;
- расширенную вульвоскопию;
- цитологическое исследование мазков;
- биопсию вульвы с морфологическим исследованием удаленного материала;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, печени, почек, забрюшинного пространства;
- рентгенологическое исследование легких;
• дополнительные исследования:
- компьютерную томографию (КТ);
- магнитно-резонансную томографию (МРТ);
- цистоскопию;
- ректоскопию;
- радионуклидное;
- бактериологическое;
- определение маркёров раково-эмбрионального антигена;
- определение уровня маркёра плоскоклеточного рака.
Злокачественное новообразование вульвы неуточненной части: Лечение
В настоящее время используется огромное количество методик лечения фоновых и предраковых заболеваний вульвы, но их эффективность очень мала. Именно поэтому преобладает тенденция к совершенствованию консервативных методов лечения, что связано прежде всего с высоким процентом рецидивов после различного рода хирургических вмешательств. Кроме того, до сих пор нет четко сформулированных патогенетических подходов к методам лечения.
Следует помнить, что терапия должна носить комплексный характер, строго индивидуальный, этапно-курсовой. При этом необходимо учитывать не только клиническое течение заболевания, но и сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию. Лечение должно быть адекватным и направлено на снятие психоэмоционального напряжения, чувства зуда, ликвидацию воспалительных изменений и улучшение трофики тканей.
Обязательно все лечебные мероприятия должны проводиться только после получения вирусологического, бактериологического цитологического и гистологического исследований, уточняющих диагноз.
К консервативным методам лечения относятся соблюдение щадящей диеты, применение гормональных средств - кортикостероидные мази, эстриол, андрогены и др. Следует учитывать, что гормональная терапия способствует только устранению симптомов болезни и может вызвать временную ремиссию процесса. Однако данный вид терапии не способен привести к излечению заболевания. С целью улучшения микроциркуляции и активизации трофических процессов возможно применение биоактивных веществ (солкосерил в виде мази, аппликации озонированного масла, лазерная терапия гелий-неоновым лазером и др.). Как дополнение к лечению целесообразно назначение седативных, десенсибилизирующих, общеукрепляющих препаратов, проведение витаминотерапии (особенно группы В). Вопрос о назначении иммунокорригирующей терапии в настоящее время дискутабелен и требует индивидуального подхода.
К оперативным методам лечения относятся криодеструкция, лазерная вапоризация и хирургическая эксцизия очагов поражения. К сожалению, отмечен большой процент рецидивов болезни после применения хирургических методов лечения. Это заставляет искать новые методики лечения.
Один из современных методов лечения, относящихся к органосохраняющим, - фотодинамическая терапия. Этот метод основан на селективном воздействии лазерного излучения на опухолевые ткани и клетки, сенсибилизированные предварительно туморотропным красителем, как правило, ряда порфирина.
По мнению подавляющего большинства авторов, наиболее эффективный метод лечения больных раком вульвы - хирургический, который используется как самостоятельный при лечении локализованных форм, так и в плане комбинированной и комплексной терапии местнораспространенных форм.
• I стадия рака вульвы - требует хирургического лечения.
• II стадия рака вульвы - показано комбинированное лечение, включающее хирургическое и лучевое.
• III стадия - проводят комбинированное или комплексное лечение.
• IV стадия - лечение проводят по индивидуальной программе - планируется использование хирургического, лучевого и лекарственного методов.
На сегодняшний день 5-летняя выживаемость больных раком вульвы, по данным литературы, в среднем составляет от 23 до 60%, при местнораспространенных формах она не превышает 30%.
Рецидив рака вульвы
• Частота рецидивов при плоскоклеточным раке вульвы составляет в среднем 15-40% и зависит от стадии заболевания, глубины инвазии, радикальности ранее проведенной операции и, что наиболее важно, от поражения лимфатических узлов.
• Рецидивы: локальные, регионарные и локально-регионарные.
Тактика лечения
• широкое иссечение опухоли с/без лучевой терапии при локальных рецидивах;
• радикальная вульвэктомия и тазовая экзентерация;
• химиолучевое лечение с/без оперативного лечения. Применение нестандартной химиотерапии или других видов системного лечения у больных с метастатическими опухолями.
Пути улучшения результатов лечения рака вульвы:
• первичная и вторичная профилактика;
• ранняя диагностика;
• адекватное лечение.
Согласно патогенетическим механизмам развития рака вульвы, первичная профилактика должна быть направлена на предупреждение заболеваний, передающихся половым путем, нормализацию обменноэндокринных нарушений и т.д.
• Лечение нейродистрофических процессов (склерозирующий лишай и плоскоклеточная гиперплазия) вульвы должно начинаться только после гистологического уточнения диагноза.
• При плоскоклеточной гиперплазии (лейкоплакии), возвышающейся над поверхностью (гипертрофические и бородавчатые формы), предпочтение следует отдавать хирургическому лечению, криодеструкции или применению СО2-лазера.
• Применение органосохраняющих операций - фотодинамической терапии - у больных молодого возраста с дисплазией или преинвазивным раком вульвы, что будет способствовать сексуальной реабилитации женщин.
• Консультация в специализированных медицинских учреждениях при неясных наблюдениях.
К мерам вторичной профилактики можно отнести своевременное и адекватное лечение фоновых нейродистрофических процессов и особенно внутриэпителиальной неоплазии вульвы.
Прогноз
• Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов - один из наиболее важных прогностических факторов. По данным литературы, 5-летняя выживаемость для операбельных больных при раке вульвы составляет 70%, при отсутствии метастазов она достигает 90% и резко снижается до 50% при наличии метастазов в удаленных лимфатических узлах. В случаях одностороннего поражения узлов 5-летняя выживаемость составляет 75%, двустороннего - 30%, контралатеральных узлов - 27%, при поражении более 2 узлов - 25%, более 6 узлов - 0.
• Глубина стромальной инвазии.
Прочее
Саркомы вульвы
Саркомы вульвы составляют 1-2% злокачественных опухолей вульвы. Согласно гистологической классификации опухолей WHO (Lyon, 2003), саркомы вульвы отнесены в общий раздел под названием «Мягкотканные опухоли» и подраздел «Злокачественные мягкотканные опухоли». Злокачественные опухоли мягких тканей вульвы включают:
• ботриоидную саркому;
• лейомиосаркому;
• эпителиоидную саркому;
• альвеолярную саркому мягких тканей;
• липосаркому;
• дерматофибросаркому.
Саркомы вульвы встречаются крайне редко, в литературе имеется небольшое количество наблюдений.
Ботриоидная саркома (или эмбриональная рабдомиосаркома) наблюдается преимущественно у девочек младше 10 лет.
Лейомиосаркома имеет широкий возрастной диапазон. Клиническое течение непредсказуемо. Лейомиосаркома располагается подкожно в виде болезненных узлов. Гистологически эта опухоль характеризуется как гладкомышечная ткань с участками инфильтрации окружающих тканей, имеет преимущественно высокую дифференцировку с участками некрозов, но встречаются и низкодифференцированные опухоли, митотический индекс составляет более 10 митозов в 10 полях зрения под большим увеличением микроскопа. По данным литературы, опухоль имеет высокий риск прогрессирования в случае, когда ее размеры более 5 см, имеются признаки выраженного инфильтративного роста, митотический индекс при этом составляет 5 митозов и более в 10 полях зрения при большом увеличении. Прогрессирование проявляется рецидивом или метастазированием опухоли в забрюшинные лимфатические узлы.
Эпителиоидная саркома вульвы (или злокачественная рабдоидная опухоль) зрелого типа гистологически и иммунологически сходна с эпителиоидной саркомой, поражающей мягкие ткани конечностей. В литературе описаны пять случаев этой опухоли. Отмечено более злокачественное течение эпителиоидной саркомы вульвы, чем той же опухоли но с локализацией на конечностях. Многократные рецидивы эпителиоидной саркомы вульвы и высокая вероятность метастазирования определяют клиническую тактику ведения таких больных.
Выбухающая дерматофибросаркома вульвы - крайне редкое заболевание, в литературе описано всего 10 наблюдений. Гистологически определяется как высокодифференцированная злокачественная опухоль.
Лечение
Лечение сводится к широкому иссечению опухоли в случае, если она имеет высокодифференцированную структуру. Однако при диагностировании низкодифференцированной опухоли необходимо производить вульвэктомию с двусторонней паховой лимфаденэктомией. Хирургическое лечение дополняется проведением курсов полихимиотерапии и лучевой терапии.
Болезнь Педжета вульвы
Определение и общие сведения
Болезнь Педжета вульвы - интраэпителиальная опухоль кожного покрова, обладающая способностью к распространению в дерму. Наблюдается преимущественно у женщин в постменопаузе.
Болезнь Педжета вульвы характеризуется обширным интраэпителиальным поражением с типичными интраэпителиальными патологическими изменениями. Гистологически это заболевание идентично болезни Педжета молочной железы. Хотя и не часто, болезнь Педжета вульвы может сочетаться с карциномой кожи. Аналогичным образом у пациенток с болезнью Педжета вульвы с большей частотой выявляются карциномы внутренних органов, особенно толстой кишки и молочной железы.
Клинические проявления
Ранние изменения кожи могут быть незначительными и варьируются в зависимости от местоположения. Первоначально, можно отметить лишь незначительное покраснение кожи, корку, и увеличение мацерации. Зуд обычно приводит к видным экскориациям и лихенизации. Прогрессия приводит к односторонней резко отороченной бляшке с четко выраженной эритемой. Поверхностные эрозии могут развиться в более поздних и зрелых поражениях.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится с базально-клеточной карциномой, Боуэна болезнью, кожным кандидозом, опрелостью, контактным дерматитом, простым хроническим лишаем, псориазом, паховым дерматомикозом.
Лечение
Лечение болезни Педжета вульвы состоит в широком иссечении или простой вульвэктомии, в зависимости от обширности поражения. При этом заболевании рецидивы отмечаются чаще, чем при интраэпителиальной неоплазии и поэтому при выполнении локального иссечения или вульвэктомии требуется более широкое удаление тканей.
Имеются данные об успешном лечении экстрамамиллярной болезни Педжета (EMPD) 5-фторурацилом, имиквимодом и при комбинации паклитаксела и трастузумаба.
В частности, имиквимод 5% крем применялся 3 раза в неделю в течение 16 недель, с полным рассасыванием у пациента с EMPD промежности. Применение имиквимода считается возможным вариантом лечения, особенно, когда операция противопоказана.
Источники (ссылки)
Онкогинекология в практике гинеколога [Электронный ресурс] / М. Г. Венедиктова, Ю. Э. Доброхотова . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432631.html
http://emedicine.medscape.com
