Определение и общие сведения

Рак влагалища

Эпидемиология

Первичный рак влагалища диагностируют редко, опухоль составляет 1-2% всех злокачественных опухолей женских половых органов. Вторичные (метастатические) опухоли влагалища выявляют намного чаще. Метастатические опухоли влагалища чаще всего развиваются из РШМ, рака эндометрия, хорионкарциномы и саркомы матки, реже - из рака яичников и почки.

Средний возраст больных раком влагалища - 62 г. Опухоли влагалища имеют три возрастных пика заболеваемости. Первичные опухоли у детей до 5 лет представлены ботриоидными эмбриональными рабдомиосаркомами. В 14-20 лет - светлоклеточной аденокарциномой с трансплацентарным диэтилстильбэстроловым канцерогенезом (матери этих больных во время беременности получали диэтилстильбэстрол или сходные с ним нестероидные эстрогены). В старших возрастных группах в основном выявляют плоскоклеточный рак. Крайне редко у взрослых выявляют неэпителиальные злокачественные опухоли влагалища - саркомы и меланомы. У 30% пациенток с первичным раком влагалища в анамнезе отмечают преинвазивный или инвазивный РШМ. Риск возникновения рака влагалища после облучения малого таза возрастает в 300 раз.

Дисплазия - предраковое заболевание влагалища. Патогномоничной макроскопической картины дисплазии влагалища не существует.

Преинвазивный рак влагалища (VAIN) выявляют в среднем на 10-12 лет раньше инвазивного. Более чем в 50% случаев он характеризуется мультицентрическим ростом.

Классификация

Используют международную клиническую классификацию по системе TNM и по стадиям FIGO. Классификация применима только для первичного рака.

Этиология и патогенез

Среди этиологических факторов выделяют эндогенные и экзогенные. К эндогенным относят нарушения гормонального гомеостаза и изменения в иммунном статусе. К экзогенным - инфекционное, химическое и радиационное воздействие. В настоящее время учитывают роль вирусной инфекции в этиологии плоскоклеточного рака влагалища.

Факторы риска возникновения рака влагалища:

- Хронические инфекции.

- Постменопаузальная гипоэстрогения.

- Облучение и иммуносупрессия.

- Механические повреждения слизистой оболочки влагалища у пациенток с полным выпадением матки при использовании пессариев.

- Реконструктивнопластические операции в анамнезе.

- Курение.

- РШМ.

Клинические проявления

На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно. Пациенток могут беспокоить ощущение "дискомфорта" и зуд. По мере роста опухоли больные предъявляют жалобы на бели, кровянистые выделения и боли. Бели носят жидкий, водянистый или гноевидный характер.

Кровянистые выделения - самый частый клинический симптом. В начале заболевания кровянистые выделения носят характер контактных, возникают после полового акта. Боли различаются по характеру и интенсивности, иррадиируют в поясничную область, крестец, промежность. При прогрессировании опухоли (в результате метастазирования в регионарные лимфатические узлы, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента) может появиться отёк конечностей, нарушение функции кишечника и мочевыделительной системы, гипертермия, общая слабость, утомляемость.

Преимущественный тип метастазирования - лимфогенный. Пути метастазирования определяются локализацией опухоли. При поражении сводов и верхней трети влагалища метастазирование проходит как при РШМ - в подвздошные и обтураторные лимфатические узлы. Опухоли средней трети влагалища дают дополнительные метастазы в аноректальные и сакральные лимфатические узлы. При локализации опухоли в нижней трети поражаются паховобедренные лимфатические узлы, как при раке вульвы.

По гистологической структуре в 95% случаев опухоли влагалища представлены плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. Аденокарцинома влагалища встречается редко, в основном у молодых женщин. Гистоструктура первичной аденокарциномы влагалища разнообразна: мезонефроидная светлоклеточная, эндометриоидная аденокарцинома, а также диморфный железисто­плоскоклеточный рак.

Злокачественное новообразование влагалища: Диагностика

Диагностика рака влагалища в клинически выраженных случаях не вызывает затруднений. Диагноз устанавливают на основании результатов гинекологического осмотра. Инвазивный рак влагалища может иметь экзофитную, эндофитную и смешанную форму роста.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

- Вагиноскопия.

- Цитологическое исследование мазков с опухоли.

- Гистологическое исследование биопсийного материала.

Гистологическая верификация диагноза обязательна. Для уточнения степени распространения опухолевого процесса, а также для исключения его метастатического характера проводят:

- цистоскопию;

- экскреторную урографию или радиоизотопное исследование функции почек;

- ректороманоскопию;

- рентгенографию органов грудной клетки, по показаниям КТ и МРТ;

- УЗИ малого таза и брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с воспалительными заболеваниями влагалища, гиперпластическими процессами, папилломой влагалища, остроконечной кондиломой; гемангиомой; проявлением системного заболевания (лимфомы), доброкачественными опухолями.

Злокачественное новообразование влагалища: Лечение

Цели лечения

Устранение опухоли.

Профилактика рецидива опухоли и метастазирования

Показания к госпитализации

Проведение лучевой, лекарственной терапии и оперативного вмешательства.

Немедикаментозное лечение

Наиболее широко используется лучевой метод. Возможности хирургического лечения при раке влагалища весьма ограничены.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия при раке влагалища используется редко в связи с невысокой чувствительностью данной опухоли. При лечении преинвазивного рака применяют местную химиотерапию с фторурацилом (аппликации). Через 3 месяца после эпителизации осуществляют цитологический контроль. При обнаружении опухолевых клеток курс повторяют. При неудаче повторного лечения используют другие методы. Полихимиотерапию проводят при рецидивах заболевания. Возможно сочетание с лучевым методом.

Хирургическое лечение

При локализации опухоли в верхней трети влагалища у лиц молодого и среднего возраста возможно выполнение расширенной экстирпации матки с удалением верхней половины влагалища.

У молодых женщин перед проведением радикальной лучевой терапии возможна транспозиция яичников и хирургическое стадирование с лимфаденэктомией.

У больных с IVА стадией, особенно при наличии ректо­вагинального или везоковагинального свища, возможно выполнение экзентерации малого таза с тазовой лимфаденэктомией и возможной предоперационной лучевой терапией.

Дальнейшее ведение

Больной после лечения показано активное наблюдение у онкогинеколога с контролем УЗИ, цитологических мазков и уровня онкомаркера SCC при плоскоклеточном раке (в норме он не превышает 1,5 нг/мл).

1-й год - 1 раз/2 мес.

2-й год - 1 раз/3 мес.

3-й и 4-й год - 1 раз/6 мес.

5-й и последующие годы - раз в год.

Профилактика

Заключается в своевременном лечении фоновых и предраковых заболеваний.

Прочее

Прогноз

Прогноз при раке влагалища зависит, прежде всего, от первичной распространенности опухолевого процесса.

Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 67-77%, при II - 40-65%, при III - 34-37% и при IV - 0-18,9% (IVA).

Источники (ссылки)

Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. - СПб.: Фолиант, 2002. - С. 160-169.

Beller U., Maisonneuve P. et al. Carcinoma of the Vagina // Int. J. of Gynecology et Obstetrics. - Vol. 83. - 2003. - P. 27-40.

Carcinoma of the vagina FIGO Annual Report // J. Epidemiol. Biostat. - Vol. 24 . - 2000. - P. 141-152.

Kucera H., Mock U. et al. Radiotherapy alone for invasive vaginal cancer: outcome with intracavitary high dose rate brachytherapy versus conventional low dose rate brachyterapy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2001. - Vol. 80, N. 4. - P.355-360.

Pingley S. et al. Primary carcimoma of the vagina: Tata Memorial Hospital experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - Vol. 46, N.6. - P. 101-108.

Tewari K., Cappucini F. et al. Primary invasive carcinoma of the vagina: treatment with interstitial brachytherapy // Cancer. - 2001. - Vol. 91. - P. 758-770.

Tjalma W., Monaghan J. et al. The role of surgery in invasive squamous carcinoma of the vagina // Gynecol. Oncol. - 2001. - Vol. 81. - P. 360-365.

Гинекология [Электронный ресурс] / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418970.html