Определение и общие сведения
Эпидемиология
Злокачественные опухоли яичников в онкологической заболеваемости женского населения РФ занимают стабильно 7-е место (5%). Среди новообразований органов репродуктивной системы на долю злокачественных опухолей яичников приходится около 13,8%. Заболеваемость в России составляет 15,6 на 100 000, смертность - 9,8 на 100 000 женщин в год. Злокачественные опухоли яичников встречаются у женщин всех возрастных групп с младенчества. Пик заболеваемости раком яичников приходится на 7-8 декаду жизни, для женщин в возрасте 65-75 лет заболеваемость составляет 37,3 на 100 000 человек в год. В то же время пик заболеваемости неэпителиальными опухолями яичников приходится на 3-4 декаду жизни. Следует отметить, что данные цифры отражают, прежде всего, выявляемость злокачественных опухолей яичников, а отнюдь не истинную заболеваемость. Стандартизованный показатель колеблется от 6,0 до 10,5 на 100 000 женского населения (в зависимости от региона), причём среднегодовой темп прироста составил 0,91%.
В 2006 г. в России от рака яичников умерли 7400 больных (5,7% женщин, больных злокачественными новообразованиями). В структуре умерших от злокачественных новообразований рак яичников стоит на 5-м месте. В возрасте 40-69 лет это причина смерти 14% женщин, больных неоплазиями различных локализаций. От злокачественных опухолей яичников ежегодно умирают больше женщин, чем от рака шейки матки и рака эндометрия вместе взятых.
Классификация
Стадирование злокачественных новообразований яичников проводится с использованием классификации опухолей, предложенной международной Федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) и по системе TNM.
Гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1996)
Гистологическая классификация опухолей яичников была создана в 1973 г. С.Ф. Серовым, Р.Е. Скалли в сотрудничестве с Л. Собиным. Модифицированным в 1996 г. её вариантом пользуются в настоящее время онкогинекологи всего мира. По этой классификации все опухоли яичников разделены на одиннадцать групп:
- Эпителиальные опухоли:
1. серозные;
2. муцинозные;
3. эндометриоидные;
4. светлоклеточные (мезонефроидные);
5. опухоли Бреннера;
6. плоскоклеточные;
7. смешанные эпителиальные;
8. недифференцированные карциномы;
9. неклассифицируемые эпителиальные опухоли.
- Опухоли стромы полового тяжа:
1. гранулёзостромальноклеточные;
2. адробластомы;
3. гинандробластомы;
4. неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
- Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли.
- Герминогенные опухоли:
1. дисгерминомы
2. опухоли эндодермального синуса,
3. эмбриональные карциномы,
4. полиэмбриомы, хориокарциномы,
5. тератомы,
6. смешанные герминогенные опухоли.
- Гонадобластомы.
- Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.
- Неклассифицированные опухоли.
- Вторичные (метастатические) опухоли.
- Опухоли неясного генеза.
- Опухоли сети яичника.
- Опухолевидные процессы.
Этиология и патогенез
До настоящего времени нет чётко обоснованного представления о происхождении злокачественных опухолей яичников. Существуют три основные гипотезы возникновения и развития неоплазий гонад. Все большее число исследователей склоняется к гипотезе возникновения опухолей гонад в условиях гиперреактивности гипоталамогипофизарной системы, результатом чего может быть хроническая гиперэстрогения. Эстрогены непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, но создают условия, при которых резко повышается вероятность возникновения рака в эстрогенчувствительных тканях. Нельзя не упомянуть и о теории возникновения рака яичников, в основе которой важную роль играет фактор "непрекращающейся овуляции". По данной теории, при каждой овуляции происходит травма мезотелия, и при регенерации разошедшихся краёв покрова могут возникнуть инвагинаты, нарушение нормальной архитектоники покрова. И именно в этих кистахвключениях, сформировавшихся из инвагинатов, и происходит процесс метаплазии, что приводит к развитию злокачественных эпителиальных новообразований.
В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания заслуживает третья (генетическая) теория развития злокачественных новообразований яичников. Понятие генетической предрасположенности к гормонозависимым опухолям означает наследование по аутосомнорецессивному типу конституциональных и эндокриннометаболических особенностей, таких, как нарушение овуляции и метаболизма стероидных гормонов, ожирение, сахарный диабет и другие. В настоящее время чётко описаны наследственные состояния, проявляющиеся раком яичников.
Клинические проявления
Успех проводимого лечения зависит от ранней диагностики заболевания. Однако в связи с бессимптомностью течения процесса злокачественные опухоли яичников в 70-80% случаев выявляются в распространённых (III-IV стадия) формах болезни. Патогномоничных симптомов для неоплазий гонад не существует. Встречаются следующие симптомы:
- боли и чувство дискомфорта в брюшной полости;
- диспепсия и другие нарушения деятельности желудочнокишечного тракта;
- нарушения менструального цикла (чаще при гормональноактивных опухолях);
- увеличение размеров живота как за счёт асцита, так и за счёт опухолевых масс в брюшной полости и малом тазу;
- респираторные симптомы (одышка, кашель) за счёт транссудации жидкости в плевральную полость, а также за счёт увеличения внутрибрюшного давления (нарастание асцита и массы опухоли).
Злокачественное новообразование яичника: Диагностика
1. Прецизионный сбор анамнеза (с учётом наследственных и других рисковых факторов).
2. Полное физикальное обследование пациентки (с обязательной оценкой состояния молочных желёз).
3. Биманульное ректовагинальное обследование с цитологическим контролем состояния шейки матки и эндометрия, целесообразно проведение пункции заднего влагалищного свода для морфологической верификации характера опухолевого процесса (с обязательным соблюдением правил абластики).
4. Лабораторные тесты (включая развёрнутые биохимический и общеклинический анализы крови, анализ мочи).
5. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
6. Абдоминальная (чувствительность - 62-100%) и трансвагинальная (чувствительность - 100%, специфичность - 97%) ультрасонография с использованием цветной допплерометрии или компьютерная томография (в процессе диагностики, лечения и мониторинга используют один и тот же метод визуализации).
7. Обследование органов ЖКТ (эндоскопическое или рентгенологическое).
Дифференциальный диагноз
Злокачественные опухоли яичников дифференцируют со следующими заболеваниями:
- воспалительные объёмные образования (тубоовариальные образования и абсцессы);
- опухолеподобные поражения яичников (функциональные кисты яичников);
- доброкачественные опухоли яичников;
- субсерозная миома матки;
- метастатическое поражение яичников;
- злокачественные опухоли маточной трубы.
Злокачественное новообразование яичника: Лечение
Цели лечения
Выбор объёма хирургического вмешательства и послеоперационной терапии (химиотерапия и/или лучевая терапия) определяется стадией заболевания и другими клиникоморфологическими прогностическими факторами. Основная цель органосохраняющих операций - ликвидация опухолевого процесса с соблюдением принципов онкологической радикальности и сохранением репродуктивной функции. При распространённом процессе или прогрессировании заболевания может быть достигнуто продление жизни (паллиативное лечение) и/или улучшение её качества (симптоматическое лечение).
Показания к госпитализации
Госпитализация показана для осуществления хирургического лечения, химио и лучевой терапии, в ряде случаев для проведения сложных диагностических манипуляций (например лапароскопии).
Немедикаментозное лечение
Роль лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей яичников окончательно не определена. Использование этого метода нужно определять в зависимости от стадии заболевания, морфологической формы опухоли, величины и локализации опухолевого очага и состояния пациентки. Более значимой лучевая терапия оказывается для неэпителиальных опухолей яичников с поражением забрюшинных лимфоузлов и при локальных единичных рецидивах рака яичников в малом тазу.
Большое значение в комбинированном лечении злокачественных опухолей яичников придают хирургическому методу воздействия.
Медикаментозное лечение (химиотерапия)
Лечение злокачественных опухолей яичников, как правило, комбинированное или комплексное. Сравнительно давно было установлено, что опухоли яичников относят к числу высокочувствительных к антибластомным препаратам. По данным многих авторов, благодаря сочетанию лекарственной терапии с хирургическим методом воздействия удаётся добиться увеличения продолжительности жизни больных раком яичников.
При G I~II несветлоклеточных эпителиальных опухолях, пограничных опухолях, "чистых" дисгерминомах, GI незрелых тератомах, опухолях стромы полового тяжа Ia/b стадий, оперативного вмешательства достаточно. В случае выявления новообразования, по морфологической структуре отличного от вышеперечисленных, необходимы радикальное хирургическое вмешательство со стадированием и адъювантная химиотерапия. Первая линия химиотерапии - применение противоопухолевых препаратов у ранее не получавших цитостатики больных. Оптимальными режимами первой линии терапии злокачественных опухолей яичников I-IV стадии служат схемы лечения с использованием производных платины. Оптимальный расчёт дозы карбоплатина производят по формуле Cockroft-Gault и Кальверта, учитывающей площадь под фармакокинетической кривой (AUC) и клиренс креатинина:
Доза (мг) = необходимая AUCx(СГФ+25),
где СГФ - скорость гломерулярной фильтрации.
Скорость клубочковой фильтрации соответствует клиренсу креатинина, который может быть рассчитан по методу Cockroft-Gault: К(коэфф.)x(140 - возраст) x массу (в кг) / креатинин сыворотки крови, где К=1,05.
Оптимальные режимы химиотерапии
Для эпителиальных опухолей: карбоплатин AUC 56 (или цисплатин 50-100 мг/м2 с гипергидратацией) в сочетании с паклитакселом (135-175 мг/м2) каждые 3 нед 4-8 курсов (в зависимости от стадии болезни и прогностических факторов), либо карбоплатин AUC 56 (или цисплатин 75-100 мг/м2 с гипергидратацией) в сочетании с циклофосфамидом (600-1000 мг/м2) каждые 3 нед 4-8 курсов (в зависимости от стадии и прогностических факторов). Для герминогенных опухолей и опухолей стромы полового тяжа: этопозид (100 мг/м2 в течение 5 дней) и карбоплатин AUC 56 (или цисплатин 50-100 мг/м2 с гипергидратацией) с/без блеомицином (10 мг/м2, в/в через день N.5). Ранее применяемый режим VAC допустим к использованию, однако вероятность рецидива и укорочения безрецидивного интервала при бесплатиновой схеме лечения, по данным клинических исследований, повышается. Могут быть использованы также следующие комбинации: ифосфамид и доксорубицин; винбластин, ифосфамид и цисплатин; циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин.
Вторая и последующие линии химиотерапии - использование цитостатиков при отсутствии эффекта от применяемых ранее схем лечения. У 70-80% пациенток после окончания первичного лечения в течение первых двух лет диагностируют прогрессирование заболевания. В зависимости от срока возникновения рецидива принято выделять: платиночувствительные (возникновение рецидива при сроке более 6 мес после последнего курса химиотерапии) и платинорезистентные (при сроке менее 6 мес). Для пациенток, у которых подтверждена чувствительность к платиносодержащим схемам, возможны два варианта дальнейшего лечения. Первый - возврат к ПХТ на основе препаратов платины в сочетании другими цитотоксическими агентами - таксаны (первая линия химиотерапии), гемцитабин, антрациклины, алкилирующие агенты, алкалоиды, антиметаболиты]. Второй вариант - применение монотерапии платиновыми производными (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин). Эффективность платиносодержащих схем лечения у пациентки с платинорезистентными формами заболевания низка, поэтому рекомендуют к использованию схемы терапии без применения платиновых агентов (общий ответ от 10 до 40%). В настоящее время используют следующие препараты и их комбинации: гемцитабин, антрациклины, алкилирующие агенты, алкалоиды, антиметаболиты.
Оценка эффективности лечения
Динамика уровня опухолевых маркёров (в большей степени СА 125) в процессе терапии тесно коррелирует с эффективностью лечения и выживаемостью и её используют как прогностический и предикаторный факторы. Их уровень нужно определять перед каждым курсом химиотерапии с использованием идентичных диагностических тестсистем. Установлено, что рост показателей онкомаркёра происходит за 3-6 мес до появления клинических проявлений болезни.
У больных с проявлениями болезни, выявленными при КТ до начала лечения, это исследование необходимо повторить после завершения 6 курсов химиотерапии. При отсутствии какихлибо проявлений болезни по данным КТ исходно, повторения этого исследования в динамике не требуется, если отсутствуют другие клиниколабораторные признаки прогрессирования болезни. КТ может быть выполнена после 3 курсов химиотерапии у больных с отрицательными значениями онкомаркёров, а также при планировании промежуточной циторедуктивной операции.
Наблюдение
В динамическое наблюдение необходимо включать выяснение анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр, определение уровня опухолевых маркёров, проведение ультрасонографии и/или компьютерной томографии (в зависимости от ранее использованного метода) с периодичностью 1 раз в 3 мес на протяжении первых двух лет, 1 раз в 4 мес в течение третьего года, 1 раз в 6 мес в течение 4го и 5го года или до прогрессирования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки нужно проводить каждые 6 мес. Всем пациенткам необходимо ежегодно проводить маммографию. Онкомаркер (Са 125 - при эпителиальных, ингибин - при герминогенных опухолях) способен с высокой точностью предсказать рецидив болезни, и его нужно определять при каждом визите пациентки к врачу.
Показания к консультации других специалистов
Все больные с подозрением на злокачественный процесс гениталий должны быть консультированы онкогинекологом для коррекции плана уточняющего обследования. При установленном диагнозе злокачественной опухоли яичников клинический случай необходимо разобрать на консилиуме с участием химиотерапевтов и лучевых специалистов для выработки индивидуального плана ведения пациентки.
Прочее
Герминома (гоноцитома)
Синонимы: злокачественная опухоль из зародышевых клеток яичника
Определение и общие сведения
Герминогенноклеточные опухоли происходят из плюрипотентных зародышевых клеток. Нарушение развития унипотентных примитивных зародышевых клеток приводит к развитию герминомы. Гистологическая структура этих опухолей обычно не характерна для той анатомической области, где они расположены. Герминогенноклеточные опухоли могут возникать как в половых органах, так и вне их. Внегонадные герминогенноклеточные опухоли локализованы по срединной линии, т.е. вдоль пути миграции примордиальных зародышевых клеток.
Герминогенноклеточные опухоли составляют менее 3% всех злокачественных новообразований у детей. У подростков 15-19 лет их доля составляет 14%. Герминогенные опухоли в различных возрастных группах имеют свои биологические особенности.
Гистологически герминогенноклеточные опухоли яичка у детей представляют собой опухоли эндодермального синуса. Герминогенноклеточные опухоли яичников чаще наблюдают у девочек в период полового созревания.
Патогенез
Характерная цитогенетическая аномалия - изохромосома короткого плеча хромосомы 12, обнаруживаемая в 80% случаев герминогенноклеточных опухолей. Для герминогенноклеточных опухолей яичка характерны хромосомные аномалии в виде делеции короткого плеча хромосомы 1, длинного плеча хромосомы 4 или 6, а также ди- или тетраплоидии.
Клиническая картина
Клинические проявления герминогенноклеточных опухолей во многом зависят от локализации. При опухолях яичников доминирующим может стать болевой синдром, при этом значительно затруднена дифференциальная диагностика с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. При поражении влагалища в ряде случаев отмечают кровянистые выделения. Опухоли яичек, как правило, безболезненны и часто обнаруживаются при внешнем осмотре. Клинические проявления внегонадных опухолей зависят от нарушения функций близлежащих органов. При локализации в средостении вероятно возникновение нарушений дыхания, кашля. Крестцово-копчиковые тератомы могут вызывать нарушения функций тазовых органов. При выявлении любых трудно объяснимых клинических проявлений необходимо помнить о возможности опухолевого заболевания.
Диагностика
Характерная особенность герминогенноклеточных опухолей - секреторная активность. Герминома также может продуцировать β-ХГТ. Эту субстанцию используют в качестве маркёров для диагностики заболевания и динамической оценки опухолевого процесса.
Лечение
Результаты лечения злокачественных герминогенноклеточных опухолей до разработки эффективных схем полихимиотерапии были крайне неудовлетворительными. Общая трёхлетняя выживаемость больных при использовании только хирургического или лучевого лечения составляла 15-20%. Введение химиотерапии привело к повышению 5-летней выживаемости до 60-90%. Стандартные препараты для лечении герминогенноклеточных опухолей - цисплатин, этопозид и блеомицин (схема PEB). У детей младше 16 лет используют схему JEB, где цисплатин заменён на карбоплатин, что обеспечивает равную эффективность при меньшей нефро- и ототоксичности (прямого сравнения эффективности схем JEB и PEB в рандомизированных исследованиях не проводилось). Ифосфамид также эффективен в лечении герминогенноклеточных опухолей и широко используется в современных схемах химиотерапии.
Опухоль из Сертоли-Лейдиговских клеток
Синонимы: андробластома, вирилизующая опухоль яичника
Злокачественная опухоль из клеток Сертоли-Лейдига яичника является редкой злокачественной опухолью стромы полового тяжа яичника, встречается обычно у молодых женщин. Для нее характерны проявления избыточной продукции андрогенов - гирсутизм, выпадение волос, аменорея или олигоменорея.
Первичная негестационная хориокарцинома яичника
Первичная негестационная хориокарцинома яичника представляет собой редкую злокачественную опухоль из зародышевых клеток яичника, которая обычно проявляется тошнотой, рвотой, абдоминальной болью, нарушениями менструального цикла.
Первичная негестационная хориокарцинома яичника характеризуется быстрым ростом и развитием метастазов в легкие, печень и головной мозг, а также продукцией человеческого хорионического гонадотропина.
Первичная негестационная хориокарцинома яичника химиорезистентена и имеет худший прогноз, чем гестационная хориокарцинома.
Злокачественная смешанная опухоль Мюллера яичника
Синонимы: карциносаркома яичника, злокачественная смешанная эпителиальная мезенхимальная опухоль яичника
Злокачественная смешанная опухоль Мюллера яичника является редим и очень агрессивным новообразованием яичника, которое чаще всего встречается у женщин в постменопаузе и состоит из аденокарциноматозных и саркоматозных элементов. Злокачественная смешанная опухоль Мюллера яичника часто имеет плохой прогноз.
Источники (ссылки)
Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423684.html
Педиатрия [Электронный ресурс] / Под ред. А.А. Баранова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410851.html
http://www.orpha.net
Действующие вещества
- Блеомицин
- Винбластин
- Винкристин
- Гемцитабин
- Гидроксикарбамид
- Доксорубицин
- Доксорубицин липосомный
- Доцетаксел
- Ифосфамид
- Карбоплатин
- Мегестрол
- Мелфалан
- Метотрексат
- Митоксантрон
- Оксалиплатин
- Олапариб
- Паклитаксел
- Тиотепа
- Топотекан
- Трабектедин
- Фторурацил
- Циклофосфамид
- Цисплатин
- Эпирубицин
- Этопозид
