Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием

Определение и общие сведения

В₁₂-дефицитная анемия (В₁₂-ДА)

В₁₂-дефицитная анемия (В₁₂-ДА) впервые была описана Т. Аддисоном в 1849 г. Термин «пернициозная (злокачественная) анемия», предложенный А. Бирмером в 1872 г., имеет чисто историческое значение, так как в настоящее время заболевание излечимо. В₁₂-ДА - наиболее часто встречающийся вид мегалобластной анемии.

Эпидемиология

Частота развития дефицита витамина В₁₂ (цианокобаламина) в возрастной группе старше 60 лет составляет до 40% (Figlin E. et al., 2003; Andres E. et al., 2004). По мнению R. Clarke и соавт. (2003), риск возникновения дефицита витамина В₁₂ у пожилых составляет в возрасте 65-74 лет (мужчины/женщины) - 10/9%, у лиц старше 75 лет (мужчины/ женщины) - 20/17%. По данным Л.Б. Филатова (2006), с 1991 по 1999 г. количество больных витамин В₁₂-ДА увеличилось в 8,7 раза.

Этиология и патогенез

Причинами приобретенных В₁₂-ДА являются следующие:

I. Неадекватное поступление витамина В₁₂.

1. Алиментарная недостаточность витамина В₁₂ (суточное потребление с пищей менее 2 мкг).

II. Нарушение абсорбции витамина В₁₂.

1. Недостаточность секреции внутреннего фактора Castle.

2. Недостаточное всасывание в тонкой кишке.

3. Конкурентная борьба за витамин В₁₂.

III. Приобретенные нарушения метаболизма витамина В₁₂.

1. Повышенная утилизация витамина В₁₂.

2. Прием лекарств, нарушающих абсорбцию и/или утилизацию витамина В₁₂

I. К алиментарной недостаточности витамина В₁₂ приводят строгое вегетарианство (полное отсутствие в диете молока, яиц, мясных продуктов), голодание, систематическое питание в системе «фаст фуд». Дефицит витамина В₁₂ у кормящей матери способствует снижению его содержания в грудном молоке, и как следствие у детей в возрасте 7-24 мес, а иногда раньше, проявляются признаки МбА. Гиповитаминоз В₁₂ также может развиваться у детей раннего возраста при вскармливании козьим молоком или разведенным сухим коровьим молоком.

В дополнительном приеме цианокобаламина нуждаются курильшики и лица, злоупотребляющие алкоголем. Суточная потребность в витамине В₁₂ у детей составляет 0,4-2,0 мкг, для взрослых - 3,0 мкг, для кормящих и беременных - 4,0 мкг.

II. Недостаточность секреции внутреннего фактора Castle возникает при ПА, заболеваниях слизистой оболочки желудка, частичной или тотальной гастрэктомии. МбА после тотальной или субтотальной резекции желудка обычно развивается через 3-5 лет после оперативного вмешательства, и для нее характерны меньшая выраженность симптомов гемолиза и отсутствие гиперсидеринемии.

При аутоиммунном хроническом гастрите образуются антитела к париетальным клеткам желудка, которые продуцируют соляную кислоту, антитела к внутреннему фактору Castle, которые повреждают клетки желез желудка, в результате чего возникает атрофия слизистой оболочки желудка.

Поражение париетальных клеток, сосредоточенных на теле и дне желудка, приводит к резкому снижению секреции соляной кислоты, пепсиногена, гастромукопротеина, который отвечает и за всасывание в желудке витамина В₁₂. В результате уменьшения продукции гастромукопротеина всасывание витамина В₁₂ снижается и развивается В₁₂-ДА.

Пациенты с аутоиммунным хроническим гастритом жалуются на тяжесть в желудке, чувство его переполнения после приема пищи, изжогу. После еды возникает отрыжка воздухом, в дальнейшем с появлением горького или тухлого привкуса. Аппетит снижается, и при выраженной атрофии слизистой оболочки и снижении секреторной функции желудка у больного значительно уменьшается масса тела. У пациента появляются урчание и бульканье в животе, запор, сменяющийся диареей, иногда после приема пищи - слабость, потливость, головокружение.

С течением времени нарушается всасывание в желудке и кишечнике различных необходимых организму питательных веществ и развиваются сухость кожи и нарушение зрения из-за дефицита витамина А, бледность вследствие анемии. Недостаток витамина С обусловливает кровоточивость десен. Усиливается выпадение волос, становятся ломкими ногти.

Кроме традиционных методов лечения хронического гастрита, при наличии анемии обязательно назначение витамина В₁₂ и ФК.

Недостаточное всасывание витамина В₁₂ в тонкой кишке возникает при специфической его мальабсорбции (употребление хелатов, связывающих кальций), заболеваниях кишечника, протекающих с генерализованным нарушением всасывания, включая мальабсорбцию витамина В₁₂, патологии терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, болезнь Крона, туберкулез, лимфома), недостаточности поджелудочной железы, синдроме Золлингера-Эллисона, целиакии, спру и кишечной склеродермии.

Конкурентная борьба за витамин В₁₂ развивается вследствие уменьшения бактериальной кишечной флоры при синдроме слепой кишки. Нормальная микрофлора кишечника, являясь симбионтом, выполняет ряд жизненно важных функций, в том числе синтез витамина В12 и ФК. Нарушение динамического и неустойчивого равновесия в экосистеме кишечника наступает задолго до того, как появляется манифестирующая клиническая симптоматика (Козиренко Ю.В., 2007). Однако уже на этой стадии происходят изменения в устойчивости организма к воздействиям факторов внешней среды:

• наблюдается ослабление иммунитета;

• отмечается развитие анемии, астении, гиповитаминоза, гипотрофии, диспепсии и ферментопатии;

• повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям;

• происходит сенсибилизация организма, что проявляется атопическим дерматитом, пищевой аллергией и т.д.;

• течение заболеваний принимает затяжной, рецидивирующий характер с частыми осложнениями.

При более выраженном нарушении биоценоза кишечника в клинической картине начинают доминировать проявления нарушений моторики желудочно-кишечного тракта (запор или диарея), синдромов мальдигестии и мальабсорбции. Дальнейшее ухудшение количественных и качественных показателей микрофлоры кишечника приводит к появлению или усилению симптомов интоксикации, субфебрилитета, астении и активации эндогенной инфекции, а в ряде случаев - развитию сепсиса.

Другой причиной конкурентной борьбы за витамин В₁₂ является глистная инвазия широким лентецом (Diphyllobothrium latum), конкурирующим с хозяином из-за витамина В₁₂, который содержится в теле гельминта в количествах, необходимых для достижения терапевтической ремиссии.

III. Повышенная утилизация витамина В₁₂ встречается при заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, гипотиреозе, белковой недостаточности. Это состояние развивается также во время беременности и кормления грудью, у детей в период активного роста. При этом суточная потребность в витамине В₁₂ возрастает, что необходимо учитывать при его назначении. Прием ряда лекарств, нарушающих абсорбцию и/или утилизацию витамина В12, также может явиться причиной анемии.

Клинические проявления

Клинически ПА сопровождается макроцитарной МбА и дегенерацией задних и боковых столбов спинного мозга (иногда и головного мозга, и периферических нервов), которая может развиваться независимо от гематологической патологии или предшествовать ей. Начальными симптомами, как правило, являются постоянные парестезии по типу «носков» и «перчаток», затем присоединяются другие симптомы - неустойчивость, потеря суставно-мышечного чувства вибрационной чувствительности, положительная проба Ромберга, а позднее - слабость и признаки кортикоспинального поражения. Нейропатии зрительного нерва возникают только на поздних стадиях заболевания, хотя описаны единичные случаи ранней слепоты. На ранних стадиях ПА возможно появление нарушений общемозговых функций (раздражительность, сонливость, эмоциональная лабильность и спутанность сознания). На поздних стадиях ПА присоединяется когнитивная дисфункция (развитие деменции) вследствие поражения белого вещества головного мозга, сходного с поражением спинного мозга.

У больных ПА кожные покровы приобретают лимонно-желтый оттенок с диффузной или пятнистой коричневой пигментацией, может наблюдаться снижение массы тела, связанное с анорексией.

В 50% случаев встречаются явления глоссита. Эпителий языка лишается сосочков, становится гладким, блестящим. Иногда поражаются слизистые оболочки щек, десен, глотки, пищевода. Отмечающаяся диарея связана с ахлоргидрией. Печень может быть несколько увеличенной, спленомегалия развивается практически у всех больных. Одышка, сердцебиение, экстрасистолия, слабость, головокружение, шум в ушах и другие симптомы, обусловленные анемией, могут приводить к ошибочной диагностике сердечно-сосудистой патологии.

При ПА всегда выявляется выраженная атрофия слизистой оболочки желудка с потерей или значительной недостаточностью секреции. Существует определенная взаимосвязь между ПА и раком желудка, который обнаруживается у 2,1-5,8% больных ПА.

ПА может ассоциироваться с аутоиммунными болезнями - аутоиммунным тиреоидитом и гастритом, витилиго, первичной надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом, синдромом Шегрена (Яковенко Э.П. и et al., 2009, Betterle C. et al., 2002).

Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием: Диагностика

В мазках крови выявляются макроовалоцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, базофильная пунктация, тельца Жолли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Иногда обнаруживают ортохромные, полихроматофильные, базофильные ядерные клетки эритрона.

Костный мозг обычно гиперпластичный. Характерной чертой мегалобластов являются их большие размеры и тонкий, сетеподобный ядерный хроматин, отличающийся от плотного ядерного хроматина нормобластов. Цитоплазма очень ранних стадий эритроидных клеток базофильна. В ортохромных мегалобластах широкая цитоплазма имеет признаки зрелости, а ядро сохраняет черты незрелости (ядерноцитоплазматическая диссоциация).

Аномальный лейкопоэз проявляется необычно большими (20- 30 мкм) гранулоцитами разных стадий созревания, чаще метамиелоцитами, содержащими увеличенные ядра. Отмечаются глубокая лейкопения, гигантские сегментоядерные нейтрофилы, ядра которых имеют 8-10 сегментов. Мегакариоцитопоэз страдает меньше, тромбоцитопения иногда достигает 20-30х 109/л.

Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием: Лечение

Лечение В₁₂-ДА проводят с учетом этиологии, тяжести анемии и наличия неврологических симптомов. Основополагающим условием является устранение причины дефицита витамина В₁₂ (Филатов Л.Б., 2006):

1) дегельминтизация;

2) хирургическое устранение анатомических дефектов;

3) отмена лекарств, вызывающих нарушение абсорбции витамина В12;

4) лечение панкреатита;

5) эрадикация H. pylori;

6) антибиотикотерапия по показаниям.

До верификации диагноза витамин В₁₂ вводить не следует, так как реакция периферической крови и костного мозга может значительно затруднить диагностику.

Основными задачами терапии являются насыщение организма витамином В₁₂ и предупреждение возможного развития анемии. Рекомендуется применять цианокобаламин.

В отсутствие осложнений цианокобаламин применяют в дозе 200-500 мкг 1-2 раза в сутки, при наличии таковых дозу увеличивают до 1000 мкг. Через 10 дней дозировку уменьшают и инъекции продолжают еще 10 дней; в течение последующих 3 мес вводят по 300 мкг 1 раз в неделю, затем в течение полугода делают 1 инъекцию в 2 нед. После наступления гематологической ремиссии проводят поддерживающую терапию витамином В₁₂: 100-200 мкг 2-3 раза в месяц (Power L., 2006).

При фуникулярном миелозе введение 1000 мкг витамина В₁₂ следует продолжать даже после нормализации гематологических показателей, а в дальнейшем 1 раз в 2 нед в течение 6 мес.

Лечение МбА, вызванных недостаточной секрецией внутреннего фактора Castle, состоит в ежедневном внутримышечном введении 1000 мкг витамина В₁₂ в течение 2 нед, а затем еженедельно до наступления клинико-гематологической ремиссии, характеризующейся исчезновением всех симптомов заболевания, за исключением гистаминустойчивой ахлоргидрии, которая сохраняется и в период ремиссии.

После введения витамина В₁₂ через 24-72 ч происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, а к 5-6-му дню в крови увеличивается число эритроцитов за счет поступления в циркуляцию незрелых форм (ретикулоцитарный криз).

Для поддержания клинико-гематологических ремиссий больные пернициозной и агастрической МбА нуждаются в пожизненном лечении витамином В12 (по 500 мкг 1-2 раза в месяц) или в комплексе с внутренним фактором Castle (30 мкг витамина В12 и 50 мг внутреннего фактора Castle перорально 1 раз в неделю).

В диете больных нужно исключить алкоголь, ограничить жиры, так как они тормозят кроветворение в костном мозге, повысить содержание белков, минеральных веществ и витаминов.

Гемотрансфузии показаны только при пернициозной анемической коме, которая развивается при крайне низком уровне гемоглобина и может угрожать жизни больного из-за нарастающей гипоксии. В случаях изолированного дефицита витамина В₁₂ не рекомендуется использовать препараты, содержащие внутренний фактор Castle. Назначение ФК при дефиците витамина В₁₂ нецелесообразно. Препараты железа дают только при сочетании МбА с дефицитом железа.

Профилактика

Профилактическая терапия в поддерживающих дозах проводится:

1) после гастрэктомии;

2) после обширной резекции тонкого кишечника;

3) при строгом вегетарианстве.

Источники (ссылки)

"Анемии [Электронный ресурс] : руководство / Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - (Серия "Библиотека врача-специалиста")." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423608.html