Биполярное аффективное расстройство неуточненное

Определение и общие сведения

Биполярное расстройство

Эпидемиология

Распространённость среди населения составляет 0,3-1,5% (0,8% - для биполярного расстройства I типа; 0,5% - II типа). Количество мужчин и женщин, страдающих биполярным расстройством, примерно одинаково: I тип чаще встречается у мужчин, II тип и быстрые циклы - у женщин.

В дебюте биполярного расстройства (особенно I типа) у мужчин преобладает мания (гипомания), у женщин - депрессивное состояние. Биполярное расстройство обычно возникает в возрасте от 15 до 50 лет и более. Пик заболеваемости отмечается у пациентов в возрасте 21 года.

Этиология и патогенез

Основная роль в возникновении заболевания принадлежит генетическим факторам. Риск развития заболевания у ближайших родственников больного в семь раз выше, чем в среднем в популяции, и составляет 10-15%. У детей, один из родителей которых страдает биполярным расстройством, риск составляет около 50%. При этом у них может возникнуть и биполярное, и шизоаффективное расстройство, и шизофрения. Конкордантность для монозиготных близнецов составляет 33-90%, для дизиготных - около 23%.

Нейротрансмиттеры (норадреналин, дофамин, серотонин) вовлечены в развитие и течение биполярного расстройства. Глюкокортикоиды и другие стрессовые гормоны также считают причастными к его развитию.

Среди различных гипотез, объясняющих природу биполярного расстройства, несомненный интерес представляет концепция "киндлинга" (англ. kindling - "зажигание"), сформулированная R.M. Post и S.R. Weiss (1989). В соответствии с ней основная роль в возникновении биполярного расстройства принадлежит церебральным патофизиологическим механизмам, близким к пароксизмальным. Причинами считают действие стимуляторов и других ПАВ, резкие физиологические сдвиги, стрессовые факторы. Они предрасполагают к возникновению первого эпизода заболевания с последующей аутохтонностью повторения приступов и сенсибилизацией к различным провоцирующим факторам. Такое течение болезни сходно с развитием эпилепсии. Не случайно эта гипотеза возникла в связи с изучением противоэпилептических средств - карбамазепина и вальпроатов - в качестве тимостабилизаторов (средств лечения и профилактики биполярного расстройства).

Клинические проявления

Маниакальные, депрессивные и смешанные аффективные симптомы и синдромы свойственны не только аффективным расстройствам. Их часто обнаруживают при шизофрении, расстройствах шизофренического спектра, различных симптоматических психозах, сопровождающих соматические (сердечно-сосудистые, эндокринные) и органические заболевания травматической, интоксикационной и цереброваскулярной природы. Во многих случаях отмечают коморбидность депрессии и соматических заболеваний. Применение стероидных гормонов и психостимуляторов нередко провоцирует развитие маниакальных и гипоманиакальных состояний. Такого рода "вторичным" аффективным нарушениям свойственны иные закономерности, нежели биполярным расстройствам и рекуррентным депрессиям.

Биполярное аффективное расстройство неуточненное: Диагностика

Диагностические критерии гипомании, мании, депрессивного эпизода и рекуррентных депрессий, изложенные в МКБ-10, дают формальное основание для диагностики аффективного расстройства. В МКБ-10, как и в DSM-IV, особо подчёркнута необходимость исключения влияния экзогенных факторов, психических, тяжёлых соматических и органических заболеваний, т.е. косвенно признана эндогенная природа аффективных расстройств вопреки декларируемому в этих классификациях отказу от использования понятия эндогении.

Феноменология гипоманиакальных и маниакальных состояний представлена характерным комплексом эмоциональных, вегетативно-соматических, сенсорных, двигательных, конативных (мотивационно-волевых, нарушений влечений), когнитивных и общих поведенческих нарушений.

Эмоциональные изменения охватывают все виды гипертимии - от эмциональной неустойчивости с преобладанием положительного тона эмоциональных реакций, неспособности к огорчению, лёгкой приподнятости настроения или чрезмерного выражения радости в связи с относительно адекватным поводом, до безудержной неадекватной весёлости и бурной радостной экзальтации. Возможны также эйфория и гипертимия с благодушным оттенком, хотя их возникновение не характерно для биполярного расстройства и указывает на органически и соматически изменённую почву (Жислин С.Г., 1965). Такое же значение может иметь выраженная раздражительность, дисфорические реакции.

Единственный гипертимный феномен, который противоречит диагнозу биполярного расстройства и простой эндогеноморфной мании, - мория.

Вегетативные изменения неспецифичны: преобладают признаки повышения тонуса симпатической нервной системы, диссомния с укорочением сна и ранними пробуждениями. Изменения вегетативной регуляции часто сходны с таковыми при депрессивных состояниях, однако витальный тонус повышен, анергия отсутствует. Больные почти неистощимы, потребность в сне снижена. Применительно к этим признакам правомерно говорить не только о вегетативных, но и об общесоматических изменениях: повышение физического и психического тонуса; подобные депрессивным, но противоположные по знаку суточные колебания с наиболее выраженным подъёмом активности (вплоть до возбуждения) в первой половине дня, обычно сразу после утреннего пробуждения; некоторое успокоение наступает в середине дня, в вечерние часы возможен повторный подъём активности, но обычно более умеренный.

Сенсорные нарушения при маниакальных состояниях не обязательны, восприятие не нарушено (за исключением чувственного тона восприятия - особой чувственной насыщенности, яркости впечатлений от увиденного и услышанного). Возможна сенсорная гиперестезия, обычно указывающая на органически изменённую почву. Иногда больные сообщают об особой яркости восприятия, улучшении зрения, слуха, обоняния, особенно в контрасте с соответствующим уровнем перцептивных функций при предшествующих депрессиях. По-видимому, здесь тоже имеет значение общее повышение витального тонуса, не исключая и положительные сдвиги вегетативно-трофических функций наряду с положительной субъективной оценкой общего самочувствия, самоощущения и перцептивных возможностей. Физиологические изменения (психические, вегетативные, эндокринные) при маниакальных состояниях менее изучены по сравнению с таковыми при депрессиях. Это можно объяснить определёнными трудностями в организации контроля над поведением пациентов, некомплаентностью больных (необязательностью в выполнении рекомендаций) при маниакальных и гипоманиакальных состояниях.

Двигательное возбуждение разной степени выраженности - характерный признак маниакальных и гипоманиакальных состояний. При гипомании обычно происходит не только психическое возбуждение, но и общее усиление активности, подвижности, появление особой ловкости и точности движений, незаметные для врача или знакомых больного. При усилении симптомов маниакального расстройства всё более очевидны нарушения координации, отсутствие пластичности, порывистость, незавершённость действий и отдельных движений. Крайняя форма двигательного возбуждения - "неистовая мания" (mania furibunda). Спонтанную агрессивность наблюдают редко, но при выраженной мании следует ожидать активного сопротивления любым ограничениям, что следует учитывать при проведении медицинских мероприятий принудительного характера.

Ускорение темпа речи, чрезмерная говорливость, необычайно громкая для данного пациента речь (порой до сиплого, срывающегося голоса) сопутствует общему повышению активности и двигательному возбуждению.

Конативные нарушения (мотивация деятельности, волевые проявления, сфера влечений) весьма существенны и не менее важны, чем эмоциональные симптомы заболевания. Мотивация деятельности при гипоманиакальных и маниакальных состояниях усилена и приобретает спонтанный, непоследовательный, дезорганизующий характер. Упорство, настойчивость, увлечённость чем-либо (часто неординарным) довольно легко сменяется другой активностью. Больные склонны к экстравагантным поступкам, нерациональным попыткам предпринимательства, беспечной трате средств, ненужным покупкам, раздаче денег и подарков. Иногда они пренебрегают своими профессиональными, семейными обязанностями, совершают необдуманные поездки, бродяжничают. Способность к целенаправленному волевому усилию и контролю своих действий возможна только на короткое время: отвлекаемость препятствует завершённости действий и осуществлению намерений.

Важный признак гипомании и мании - повышение сексуального влечения (нередко с романтическим оттенком) вплоть до неразборчивости в сексуальных связях. Изменения аппетита неоднородны - от его повышения до более характерного снижения либо нерегулярности приёма пищи. Больной часто забывает о еде, что ведёт к снижению массы тела. Иногда в продромальном периоде и начальной стадии развития гипомании масса тела, напротив, повышается.

Когнитивные расстройства при гипоманиях, маниакальных состояниях и аффективных расстройствах следует разделить на исполнительные (функциональные), содержательные (идеаторные) и системные. Среди патологии исполнительных функций (внимания, памяти, темпа, объёма, связности и последовательности ассоциаций) наиболее характерны нарушения концентрации внимания и его частая переключаемость (вплоть до гиперпрозексии), сопровождающиеся непоследовательностью действий и суждений. Иногда при гипомании умеренной степени выраженности отмечают определённую "зоркость", способность подметить особые детали и сущность отдельных явлений. Лёгкость переключения внимания в сочетании с умеренно выраженным ускорением темпа мышления и увеличением объёма ассоциаций может производить впечатление блеска и остроты ума. Болезненная природа этих изменений обнаруживается в поверхностности суждений, неумеренной склонности к шуткам, каламбурам. При маниакальных состояниях гиперпрозексия в сочетании с постоянной сменой направления течения ассоциаций принимает характер "скачки идей", т.е. граничит с бессвязностью мышления и речи, хотя с больными обычно можно хотя бы на короткое время установить продуктивный контакт в беседе и вернуть их к заданной теме. Речевой напор в отдельных случаях сменяет очевидная истощаемость с элементами речевых стереотипий, что указывает на возможные сопутствующие астенизирующие влияния.

Изменения памяти неоднородны: от гипермнезии, лёгкости запоминания и воспроизведения до умеренно выраженных преходящих нарушений оперативной памяти, связанных с чрезмерной отвлекаемостью. Даже при выраженной мании долговременная память страдает незначительно.

Содержательные (идеаторные) когнитивные нарушения имеют определённую "оптимистически-экспансивную" направленность: от сверхценной регистрации своих достижений, подчеркивания и преувеличения реальных возможностей и достоинств, оптимистичной оценки обстоятельств, готовности принять на себя непривычную роль без соответствующих способностей и навыков до явной переоценки своей личности. По-видимому, следует считать случайной ошибкой упоминание в МКБ-10 подозрительности среди признаков маниакальных состояний. Больные скорее доверчивы и дружелюбны; обращают на себя внимание разговорчивость, граничащая с назойливостью, выраженное любопытство вплоть до бестактности. По мере развития маниакального состояния больным всё более свойственна чрезмерная общительность, хвастливые заявления, реплики, касающиеся своих достоинств, участия в известных событиях, знакомств с влиятельными людьми, явное приукрашивание, возвеличивание себя с элементами псевдологии. Обычно эти нарушения не выходят за рамки бредоподобного фантазирования, изменчивы и доступны коррекции. Аффективное бредообразование маниакального типа (идеи величия) при биполярном расстройстве не имеет характерных структурных особенностей систематизированного интерпретативного бреда с установлением патологических связей между реальными и предполагаемыми явлениями. Возможны идеи изобретательства, особой миссии, но непоследовательность мышления, "скачки идей" препятствуют какой-либо завершённости бредовой фабулы и устойчивой концепции. В беседе с врачом больной обычно легко снижает масштаб идей величия до обыденного уровня. Мегаломанический бред, который ранее считали признаком выраженной мании, в настоящее время не рассматривают в рамках биполярного расстройства. Персекуторные параноидные идеи для биполярного расстройства не характерны и должны настораживать в отношении шизофренической природы заболевания или параноидных психозов, близких к шизофрении. Острый чувственный бред также противоречит диагнозу биполярного расстройства, равно как и зрительные и слуховые обманы. Сложности диагностики возникают в случаях конгруэнтности этих симптомов маниакальному аффекту. Также сложны для оценки возможные на высоте развития маниакального состояния эпизоды псевдореминисценций с сюжетом мимолётных встреч со знаменитостями, причастности к историческим событиям и др. Есть основания считать, что эти явления близки к особым феноменам типа бредового вымысла (wahneinfall) при шизоаффективных расстройствах. При маниях в рамках биполярного расстройства возможна коррекция таких переживаний с отказом больных от реальности фантастических событий, признанием их вымыслом и игрой фантазии.

Изменения системной когнитивной деятельности выражается в нарушении критики, что поддерживается субъективным благополучием, ощущением полноты сил. Признание патологической природы некоторых признаков гипомании или мании (например, нарушений сна, изменений массы тела) доступно больным, но критика неустойчива. Продуктивность психической деятельности может быть высокой при гипомании, но неизбежно снижается по мере трансформации состояния в маниакальное. Идентификация собственной личности не нарушена. В некоторых случаях это не столь очевидно в силу особенностей поведения, речевой продукции больных, но в беседе пациенты всегда способны дать достоверные биографические сведения о себе и своём реальном социальном положении. Ориентировка в окружающем практически не нарушена (даже на высоте развития маниакального состояния), но в спонтанном поведении больной не всегда учитывает реальные обстоятельства. Течение биполярного расстройства, начавшегося в форме маниакального или гипоманиакального эпизода, относительно неблагоприятно. До 15% гипоманий в дальнейшем приобретают структуру маниакальных состояний и склонны к протрагированию. Следует учитывать также уклонение больных от лечебных мероприятий. По мере течения болезни рано или поздно следует ожидать развития депрессивных эпизодов (фаз), и это должно служить одним из аргументов, убеждающих больного в необходимости лечения. Униполярные маниакальные варианты биполярного расстройства составляют незначительную долю среди аффективных расстройств, особенно по сравнению с униполярными рекуррентными депрессиями.

Биполярное аффективное расстройство неуточненное: Лечение

Современное лечение аффективных расстройств основано на преемственности и сочетании активной купирующей (обрывающей), стабилизирующей и поддерживающей терапии и профилактике рецидивов.

Завершающие этапы лечения и профилактика рецидивов аффективных расстройств предполагают применение не только биологических средств терапии, но и психосоциальных мероприятий, направленных на социально-психологическую поддержку больных, дестигматизацию и установление терапевтического партнёрства. Последнее не менее необходимо для профилактики, чем для этапа активной терапии: систематические терапевтические действия, следующие за острым этапом купирования фазы (эпизода), с регулярным выполнением рекомендаций и возможным контролем концентрации препарата в крови позволяют в той или иной мере влиять на течение аффективных расстройств, в целом тяготеющих к рекуррентности и хронификации либо к утяжелению, усилению выраженности и структурной сложности каждой последующей фазы.

В купирующей терапии маниакальных и гипоманиакальных состояний, как и в профилактике биполярного расстройства, средствами первого выбора являются соли лития.

В качестве купирующего средства при выраженной мании с признаками психомоторного возбуждения литий обычно уступает по скорости действия некоторым нейролептикам с преимущественно седативным профилем действия (хлорпромазину, левомепромазину, клозапину, зуклопентиксолу), особенно при инъекционном применении последних. Однако при "чистой" мании литий предпочтителен с патогенетической точки зрения и в перспективе дальнейшего его использования в качестве тимостабилизатора - средства профилактики аффективных фазных колебаний. Недостаток наиболее распространённого препарата лития - лития карбоната - отсутствие его инъекционных форм.

По эффективности воздействия на мании и предупреждения маниакальных и депрессивных рецидивов в рамках биполярного расстройства I типа с литием сопоставимы соли вальпроевой кислоты (вальпроаты), широко применяемые в эпилептологии в качестве антиконвульсантов. Суточная доза натрия вальпроата в качестве купирующего средства составляет 500-1000 мг, для поддерживающей терапии и последующей профилактики не превышает 500 мг.

При биполярном расстройстве II типа, циклотимии, а также при быстрых циклах наиболее оправданным или сопоставимым по действию с вальпроатами и солями лития считают другой известный антиконвульсант - карбамазепин. Следует отметить, что при униполярной рекуррентной депрессии именно карбамазепин - препарат первого выбора при построении профилактической тактики.

Для экстренного купирования мании нейролептики (прежде всего хлорпромазин, клозапин, зуклопентиксол, а также галоперидол) в инъекционной форме, несомненно, более надёжны и эффективны: они оказывают седативное действие вскоре после введения или нескольких инъекций. Однако это действие, скорее всего, только симптоматическое: нейролептики практически не влияют на основные клинические симптомы и предполагаемые механизмы фазного течения. При прекращении их применения обычно возвращается прежняя симптоматика. Сочетание нейролептиков с приёмом лития чревато возникновением нейротоксических эффектов (тремора, акатизии), вегетативной лабильности, телесного дискомфорта, иногда создающих впечатление развития смешанных состояний.

В последние годы появляется всё больше работ, касающихся применения при маниях и гипоманиях некоторых современных антипсихотиков, например кветиапина, оланзапина, арипипразола и других препаратов, однако данных о целесообразности их применения при названных состояниях пока недостаточно.

Клинические эффекты нейролептиков могут служить дифференциально-диагностическими признаками для выяснения природы маниакальных или гипоманиакальных состояний: если под влиянием нейролептиков редуцируется не только двигательное и речевое возбуждение, но и характерные идеаторные нарушения (например, идеи величия), то можно предполагать не аффективную, а шизоаффективную природу заболевания, а если феномены экспансивного бредообразования отстают от редукции собственно аффективных нарушений, то более вероятен диагноз шизофрении. С другой стороны, если применение солей лития либо антиконвульсантов вызывает гармоничную редукцию эмоциональных, вегетативно-соматических, двигательных и когнитивных нарушений, то больше оснований говорить о принадлежности болезненного состояния к аффективным расстройствам.

Инъекционное введение бензодиазепинов (диазепама, феназепама, лоразепама, клоназепама) более безопасно (в том числе в сочетании с препаратами лития), его можно использовать на первых этапах активной терапии тимостабилизаторами в качестве фона для патогенетически обоснованной терапии с последующей профилактикой препаратами лития или антиконвульсантами.

Источники (ссылки)

Психиатрия [Электронный ресурс] / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420300.html

Действующие вещества

• Азенапин
• Тиоридазин