Депрессивный эпизод
Клинической характеристикой является наличие таких основных симптомов, как сниженное настроение, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии.
К другим дополнительным симптомам относятся:
1. сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
2. сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
3. идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);
4. мрачное и пессимистическое видение будущего;
5. идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид;
6. нарушенный сон;
7. сниженный аппетит.
Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Для депрессивных эпизодов всех 3-х степеней тяжести длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.
Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным примером являются "соматические" симптомы: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелей в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это указывает 5% потеря в весе в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо. Этот соматический синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы 4-х упомянутых выше симптомов.
Для единичного (первого) депрессивного эпизода используются следующие категории: легкий, умеренный и тяжелый депрессивный эпизоды. Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени. Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести эпизода. Однако индивидуальные социальные и культуральные влияния, которые разрывают взаимоотношения между тяжестью симптомов и социальной продуктивностью, достаточно часты и сильны, в связи с чем нецелесообразно включать социальную продуктивность как основной критерий тяжести.
1. Депрессивныйэпизод легкой степени. Сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость обычно считаются наиболее типичными симптомами депрессий. Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из этих 3-х основных симптомов, плюс хотя бы еще 2 из дополнительных симптомов, описанных выше (а-ж). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода – примерно 2 недели. Человек с легким депрессивным эпизодом, как правило, обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако вряд ли прекращает полностью функционировать.
2. Депрессивный эпизод средней степени. Должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х основных симптомов для легкой степени депрессии, плюс по меньшей мере 3–4 (а-ж) дополнительных симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода – около 2-х недель. Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы.
3. Депрессивныйэпизод тяжелой степени без психотических симптомов. При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может отмечаться и выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды, несомненно, опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Диагностические указания: присутствуют все 3 из основных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более дополнительных симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени. Однако если присутствуют такие симптомы, как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели. Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограниченно.
4. Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами. Тяжелый депрессивный эпизод дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи – гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Если необходимо, бред или галлюцинации могут определяться как конгруентные или неконгруентные настроению.
Лечебные мероприятия.
В лечении тяжелых депрессивных эпизодов в большей степени показаны так называемые «большие» антидепрессанты, обладающие сильным антидепрессивным (тимоаналептическим) действием – такие как кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мапротилин, эсциталопрам, флуоксе-тин, сертралин, пароксетин, венлафаксин, милнаципран в достаточно высоких дозах. Лечение легких и умеренной тяжести депрессивных состояний может успешно проводиться антидепрессантами с менее сильным антидепрессивным действием («малыми» антидепрессантами) – такими как азафен, тианептин, циталопрам, пирлиндол и другими. Спектр психотропной активности лекарственного средства и его примерное соответствие психопатологической структуре депрессивного эпизода: при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использовать антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием, например, амитриптилин, миансерин, тианептин, флувоксамин, пароксетин; при депрессиях с заторможенностью, адинамией и апатией – антидепрессанты со стимулирующим действием, например, имип-рамин, флуоксетин, циталопрам; при наличии в структуре такого состояния, как тревоги, так и заторможенности или их чередовании – антидепрессанты с так называемым сбалансированным действием, например, кломипрамин, мапротилин, сертралин, эс-циталопрам, венлафаксин, милнаципрам, агомелатин.
Если пациент принимал ранее какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен, и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний – следует назначить его, так как высока вероятность, что он окажется эффективным и в данном приступе. Если пациент молодого и среднего возраста и соматически здоров – выбор антидепрессантов максимально широк, если же пациент старше 60 лет и у него обнаружены соматические заболевания (особенно важны аденома простаты, ишемическая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) – следует использовать антидепрессанты пусть и менее «сильные», но с лучшей переносимостью, меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов.
Принимает ли пациент какие-либо другие лекарственные средства – если да, то необходимо иметь в виду вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий. Если лечение проводится амбулаторно, необходимо учитывать также стиль жизни и характер работы пациента. Не следует назначать антидепрессанты с сильным седативным эффектом (например, амитриптилин, либо флувоксамин в средних и высоких дозах) лицам, которые продолжают интенсивно работать или учиться, водить автомобиль, общаться с большим числом людей, вести активную социальную жизнь и так далее.
Период полувыведения антидепрессанта – от этого зависит кратность приема и схема лечения. Перечень антидепрессантов и уровни применяемых доз приведены ниже в таблице 1. Прежде чем начинать лечение, необходимо объяснить пациенту и его близким характер происходящего, особенности и «мишени» выбранного антидепрессанта, сроки, в которые планируется достигнуть результата, а также характер возможных побочных эффектов.
Таблица 1 – Антидепрессанты: лекарственные средства и уровни применяемых доз (для пациентов старше 18 лет, мг в сутки внутрь)
| Наименования лекарственных средств | Дозы, мг в сутки | ||
|---|---|---|---|
| низкие | средние | высокие | |
| Три- и гетероциклические антидепрессанты: | |||
| Имипрамин | 50–75 | 100–150 | 250–300 |
| Амитриптилин | 50–75 | 100–150 | 250–300 |
| Кломипрамин | 50–75 | 100–150 | 250–300 |
| Мапротилин | 50–75 | 75–100 | 150–200 |
| Тианептин | 25–37,5 | 37,5 | 37,5 |
| Миансерин | 30–45 | 45–60 | 60–90 |
| Миртазапин | 15–30 | 30–45 | 60 |
| Антидепрессанты – ингибиторы МАО | |||
| Пирлиндол | 50–75 | 150–200 | 300–400 |
| Антидепрессанты – СИ-ОЗС | |||
| Флуоксетин | 10–20 | 20–40 | 60–80 |
| Флувоксамин | 50–100 | 150–200 | 250–300 |
| Пароксетин | 10–20 | 20–40 | 50–60 |
| Сертралин | 25–50 | 50–100 | 150–200 |
| Циталопрам | 10–20 | 20–40 | 60 |
| Эсциталопрам | 5 | 10–20 | 30 |
| Антидепрессанты – СИОЗСН | |||
| Венлафаксин | 75 | 112,5–22 | 300–375 |
| Милнаципран | 50–100 | 100–200 | 250 |
| Антидепрессанты – агонисты мелатониновых рецепторов | |||
| Агомелатин | 12,5 | 25 | 50 |
Лечение следует начинать с приема небольшой дозы (например, для традиционных трициклических антидепрессантов – 50 мг/сутки в один вечерний прием), после чего дозу за 3–5 дней повышают до среднетерапевтической. Для ряда более современных антидепрессантов (например, эсциталопрама, тианептина, флуоксетина, пароксетина, милнаципрана, агомелатина) среднетерапев-тическая доза может быть назначена с самого начала лечения. Схема приема должна быть как можно более простой (то есть количество приемов минимальным в соответствии с периодом полувыведения), большая часть антидепрессанта должна приниматься, как правило, в вечернее время для уменьшения выраженности побочных эффектов. Общее правило: на данном этапе у одного пациента используется только один антидепрессант. При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлено снотворное средство (например, зопиклон, золпидем или триазолам), при сохранении выраженной тревоги и ажитации – анксиолитическое средство из группы бен-зодиазепинов (алпразолам либо лоразепам) или антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен), однако без явной необходимости делать этого не следует. При адекватной терапии первый назначенный антидепрессант оказывается эффективным примерно в 60% случаев. При этом признаки улучшения (то есть, ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, частичный ответ (то есть, ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) – к концу 4-й-6-й недели, а полный терапевтический ответ (то есть полное или почти полное исчезновение симптомов) – между 10-й и 12-й неделями лечения.
В части случаев эффекта от лечения не наступает. Терапию считают неэффективной, если не наступает отчетливого улучшения через 4–6 недель приема установленной дозы антидепрессанта. Самой частой причиной отсутствия эффекта является нарушение пациентом плана лечения (нон-комплайенс), часто связанное либо с побочными эффектами антидепрессанта, либо обусловленным симптомами депрессии пессимистическим взглядом пациента на возможность излечения. В связи с этим необходимо усилить контроль за приемом лекарства и постоянно обсуждать план лечения с пациентом. Еще одной причиной неэффективности антидепрессанта может стать нарушение его метаболизма в связи с поражением печени (гепатит), либо в связи с одновременным приемом пациентом лекарственных средств или веществ, ускоряющих метаболизм антидепрессанта (например, противо-эпилептических средств, барбитуратов в форме валокордина и подобных ему безрецептурных лекарственных средств, алкоголя либо пищеварительных ферментов). Низкая эффективность антидепрессанта может быть обусловлена также тяжелым курением. Если причиной отсутствия эффекта является нарушение печеночного метаболизма, иногда следует попробовать перейти на парентеральный путь введения антидепрессанта. Если результат все же не достигнут, то следует перейти к лечению антидепрессантом другой химической группы или обладающего другим механизмом действия: например, заменить трициклический антидепрессант (далее-ТЦА) на антидепрессант из группы СИОЗС или наоборот (препарат-СИОЗС на ТЦА), либо заменить препарат из группы СИОЗС на антидепрессант «двойного действия» (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), либо заменить антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина на антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина – и провести полный курс терапии новым антидепрессантом.
Если три таких последовательных курса, проведенные антидепрессантами разных групп и/или с разным механизмом действия не дали эффекта, такой случай считается терапевтически резистентным и требует проведения специальных противорези-стентных мероприятий. К их числу относятся: добавление к три-циклическому антидепрессанту полиуроната лития в невысокой дозе; добавление к антидепрессанту трийодтиронина в невысокой дозе (50 мкг/сутки); совместное применение двух антидепрессантов разных групп или с разным механизмом действия (например, один – блокатор обратного захвата серотонина, другой – норадреналина; либо трициклический антидепрессант + антидепрессант группы СИОЗС); подобные сочетания требуют повышенной осторожности и могут проводиться только в условиях стационара; совместное применение трициклического антидепрессанта и атипичного антипсихотического средства (например, рисперидона); при отсутствии эффекта или невозможности проведения перечисленных мероприятий – курс ЭСТ с последующим возобновлением терапии антидепрессантом.
Если имеется высокий риск суицида, либо продление лечения по каким-либо иным причинам не представляется возможным, курс ЭСТ должен быть проведен ранее, минуя перечисленные выше мероприятия. Не рекомендуется назначать следующие лекарственные средства – ноотропные средства, сосудистые средства, триптофан и другие аминокислоты, биологически активные добавки к пище.
