Общая характеристика, этиология и патогенез невротических расстройств детского возраста
Диагноз эмоционального расстройства широко используется в детской психиатрии, где этот термин применяется примерно в том же значении, что и термин «невротическое расстройство» у взрослых. Среди психических расстройств детского возраста эмоциональные уступают по частоте встречаемости только поведенческим нарушениям. Распространенность данного расстройства составляет 2,5% как среди мальчиков, так и девочек. Неврозы у детей отличаются рудиментарностью симптоматики и преобладанием соматовегетативных и двигательных расстройств, отсутствием личностных переживаний, глубокой личностной переработки. Отсюда редкость общих неврозов, «психоневрозов» и преобладание моносимптомных, системных неврозов. Общие неврозы развиваются после 10–12 лет, в пубертатном возрасте они становятся преобладающими.
Достаточно полное определение неврозов, отражавшее взгляды русской психиатрии, дал В. А. Гиляровский: «Неврозы -это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации». В этом определении подчеркиваются основные критерии выделения неврозов: психогенный фактор, как причина, вегетосоматические проявления, личностный характер и тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.
В отечественной психиатрии всегда преобладали взгляды классической немецкой психиатрической школы на природу неврозов. Невроз рассматривался, как вариант реактивного состояния, отвечающего критериям К. Ясперса:
1. в основе лежит длительно сохраняющаяся, эмоционально значимая психотравма, подвергающаяся психологической переработке, с формированием и закреплением патологических форм реагирования;
2. она звучит в переживаниях больного;
3. после дезактуализации психотравмы реактивное состояние исчезает.
Однако, если первые два критерия не вызывают особых возражений, то с третьим трудно согласиться, поскольку невроз, в отличие от реактивного психоза, редко оканчивается полным выздоровлением.
Широкое распространение в определении концепции неврозов получила гипотеза динамики невротических формирований, которая основывается на этапности: невротическая реакция, невротическое состояние, невротическое развитие личности. Такой подход объясняет многие клинические закономерности и не противоречит современным научным достижениям.
Этиология и патогенез невротических расстройств определяется следующими факторами.
Генетические – это, в первую очередь, конституциональные особенности психологической склонности к невротическому реагированию и особенности вегетативной нервной системы. Первые доказаны на основании результатов выполнения психологических тестов (степень нейротизма), вторые – определением тенденции вегетативной нервной системы реагировать на стрессовые воздействия. По данным авторов, полная конкордантность определяется у 40% монозиготных близнецов, и у 15% дизиготных близнецов.
Факторы, влияющие в детском возрасте – исследования, проводившиеся в этой области не доказали однозначного влияния, однако невротические черты и наличие невротических синдромов в детском возрасте свидетельствует о недостаточно устойчивой психике и об отставании в созревании. Особое значение влиянию психотравм раннего детства на формирование невротических расстройств уделяют психоаналитические теории.
Личность – факторы детского возраста способны формировать личностные особенности, которые впоследствии становятся почвой для развития неврозов. Вообще, значение личности в каждом случае как бы обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в момент начала невроза. Так, у нормальной личности невроз развивается только после серьезных стрессовых событий, например, неврозы военного времени.
Предрасполагающие черты личности бывают двух видов: общая склонность к развитию невроза и специфическая предрасположенность к развитию невроза определенного типа.
Невроз, как нарушение научения. Здесь представлены теории двух типов. Сторонники теорий первого типа признают некоторые этиологические механизмы, предложенные Фрейдом, и пытаются объяснить их с точки зрения механизмов научения. Так, вытеснение при этом трактуется как эквивалент научения избеганию, эмоциональный конфликт приравнивается к конфликту приближения – уклонения, а смещение к асссоциативному научению. Теории второго типа отвергают идеи Фрейда и пытаются объяснить невроз, исходя из понятий, заимствованных в экспериментальной психологии. При этом тревога рассматривается как стимулирующее состояние (импульс), тогда как другие симптомы считаются проявлением усвоенного поведения, подкреплением для которого служит вызываемое ими снижение интенсивности этого импульса.
Факторы окружающей среды (условия жизни, труда, безработица и т. п.). Неблагоприятная обстановка – в любом возрасте наблюдается четкая взаимосвязь между психологическим здоровьем и показателями социального неблагополучия, такими как не престижный род занятий, безработица, бедность домашней обстановки, теснота, ограниченный доступ к благам, таким как транспорт. Вероятно, неблагоприятная социальная обстановка увеличивает степень дистресса, но вряд ли выступает этиологическим фактором в развитии более тяжелых расстройств. Неблагоприятные жизненные события (одна из причин – отсутствие в социальном окружении защитных факторов, а также внутрисемейные неблагоприятные факторы).
Достаточно четко все эти факторы были суммированы в теории «барьера психической резистентности» (Ю. А. Александровский) и развитии невротического расстройства в тех случаях, когда этот барьер недостаточен для противодействия психотравме. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он базируется на двух (расчленяемых лишь схематично) основах -биологической и социальной, но, по существу, является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением.
