Принципы и общие подходы к терапии расстройств сна неорганической природы
Терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Терапия направлена на редукцию частоты эпизодов инсомнии до возможного минимума, восстановление длительности, структуры и архитектоники сна.
Рекомендуется придерживаться следующих принципов лечения расстройств сна:
1. исключение лекарственной или связанной с употреблением ПАВ природы инсомнии;
2. исключение внешних причин (нарушение гигиены сна, посменная работа и другие);
3. исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна (обструктивное апноэ, нарколепсия и другие), лежащих в основе расстройств сна; необходимо этиотропное лечение основного расстройства в случае вторичных нарушений сна; примерами таких расстройств (синдромов) могут служить болевой синдром, тревожное расстройство, депрессия, апноэ, синдром беспокойных ног, энурез, астма, ИБС и другие;
4. тщательное соблюдение правил гигиены сна (постоянное время засыпания, длительность сна, исключение сна в дневное время, прогулки на свежем возухе перед сном, проветренное помещение для сна, удобная кровать, тишина и т. д.) при лечении расстройств сна;
5. ограниченное применение снотворных лекарственных средств;
6. приоритетность психотерапевтических методов в лечении первичных неосложненныхрасстройств сна.
Наиболее эффективным является сочетание следующих методов: релаксационная терапия, терапия ограничением времени пребывания в постели, терапия контролем над стимулами, парадоксальная интенция, когнитивная терапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия, гештальт-терапия.
Лекарственные снотворные средства должны подключаться при неэффективности психотерапевтических методик, и в любом случае лечение лекарственными средствами должно сопровождаться психотерапевтическими методами.
При назначении снотворных средств, следует:
1. назначать их короткими периодами от нескольких дней до 2-х недель;
2. делать перерывы на такое же время;
3. общая длительность терапии снотворными средствами не должна превышать 6 месяцев:
4. постепенно увеличивать и снижать дозы, соблюдая принцип минимальной терапевтической дозы;
5. приоритет отдавать снотворным средствам, минимально влияющим на структуру сна и обладающим меньшей степенью аддиктивности;
6. в качестве снотворных средств не следует использовать производные барбитуровой кислоты, включая корвалол, валокордин и прочее (причины – высокий уровень их аддиктивности, выраженный синдром отмены, снижение когнитивных функций при длительном применении и прочее).
К собственно снотворным средствам принято относить средства, обладающие выраженным гипноседативным действием и коротким периодом полувыведения.
В наибольшей степени этим требованиям отвечает ряд снотворных средств из группы бензодиазепиновых и небензодиазе-пиновых агонистов ГАМКергических рецепторов.
При назначении снотворных препаратов прежпочтение отдается небензодиазепиновым снотворным средствам: зопиклон -3,75–7,5 мг/на ночь, золпидем – 5–10 мг на ночь, залеплон – 10 мг на ночь. Время приема – за 30 минут до отхода ко сну.
В то же время, в качестве снотворных средств могут использоваться в течение непродолжительного периода времени бензо-диазепиновые анксиолитические средства со средним и большим периодом полувыведения, если это обусловлено клинической необходимостью (например, диазепам, обладая гипнотическими свойствами, способствует контролю тревоги в дневной период). Также допустимо применение «альтернативных» лекарственных средств, обладающих гипноседативными свойствами: антигиста-минных средств (дифенгидрамин), ряда антидепрессантов (амит-риптилин, мапротилин), антипсихотиков (хлорпротиксен, флу-пентиксол). Как правило, выбор этих лекарственных средств диктуется клинической необходимостью: длительный курс медикаментозного лечения, сопутствующая патология (депрессия, психотические расстройства).
При необходимости длительного курса фармакотерапии предпочтение отдается средствам с большим периодом полувыведения. В этих же случаях возможно применение антидепрессантов с выраженным седативным эффектом: амитриптилин – 2550 мг на ночь.
Возможные побочные действия – развитие у пациента привыкания, пристрастия и зависимости от анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при неоправданно длительном или неадекватном их использовании. В связи с этим пациент, получающий анксиолитические средства из группы бензодиазе-пинов в качестве снотворных средств, должен осматриваться врачом не реже, чем 1 раз в 2 недели.
