Введение, определение понятий. Эпидемиология, общие клинические проявления, обследование, этапы лечебно-диагностических мероприятий
Настроение психически здорового человека в зависимости от влияния ряда факторов может меняться в широких пределах – от радости и восторга до грусти, печали и отчаяния. Однако существует условная граница, ниже или выше которой настроение психически здорового человека почти никогда не меняется либо, оказавшись в тяжелой жизненной ситуации, пытается найти выход. В этом человеку помогают т.н. "механизмы психологической защиты", которые непроизвольно включаются в тяжелых жизненных ситуациях. Однако в ряде случаев человек остается подавленным даже тогда, когда тяжелая ситуация разрешилась или вообще не возникала, и наоборот, когда повышенная активность человека становится психологически непонятной для окружающих. В этих случаях можно говорить о болезненном снижении или повышении настроения, требующем лечения.
Аффективные расстройства – общее название группы болезненных переживаний, связанных с нарушением эмоционального состояния человека, в частности, неустойчивостью его настроения, изменением аффекта в сторону угнетения или подъема, сопровождающихся изменением уровня социальной (интеллектуальной) и моторной активности, различными соматическими эквивалентами болезненного состояния. Клинические картины аффективных расстройств (АР) известны со времен глубокой древности. В частности, термины "меланхолия", "мания" употреблялись Гиппократом в 450 году до н.э. В старых описаниях АР звучали под разными названиями: morbus maniaco – melancholicus (Bonet, 1686), folie circulaire (Falret, 1854), циклотимия (Калъба-ум, 1882). Более современные представления об АР восходят к эпохе Крепелина (1896), который выдвинул концепцию МДП на основе единства наследственной предрасположенности, симптоматики и течения. В 1957 году на основании генетических различий Леонгард предложил отличать биполярную форму МДП от монополярной, представленной только депрессивным или только маниакальным эпизодом.
Аффективные расстройства включают в себя широкий спектр психических отклонений, проявляющихся либо в патологически сниженном настроении (депрессивный эпизод), либо в его болезненном повышении (маниакальный эпизод). Случаи, когда пациент переносит повторные эпизоды депрессии, но не мании называют рекуррентным депрессивным расстройством. Если в ходе заболевания отмечался при этом хотя бы один эпизод мании или гипомании – называют биполярным аффективным расстройством. По форме течения в прошлом выделяли две группы АР: эндогенные, эндоморфные, психотические, первичные, связанные с биологической предрасположенностью, мало зависимые от внешних пусковых факторов, представленные более выраженными, психотическими симптомами, и экзогенные, реактивные, невротические, вторичные – вызываемые психосоциальными стрессорами, протекающие на более благоприятном, непсихотическом уровне. Исследования 80–90-х годов доказали относительный характер такой дихотомии, т.к. лишь некоторая часть больных может быть отнесена или в 1, или во 2 группы, больший процент случаев находится как бы "посередине".
Эпидемиология.
По распространенности АР среди всей психической патологии занимают второе место, уступая лишь тревожным расстройствам. В целом в любой момент времени АР страдает примерно 6% населения планеты. Среди пациентов врача общей практики удельный вес больных с депрессивными состояниями приближается к 10%. Заболеваемость монополярной депрессией составляет 2–4% у мужчин и 5–9% у женщин (соотношение 1:2). Это различие сохраняется в любой стране мира. Зависимость от социального положения не установлена, хотя подмечена более высокая заболеваемость среди недавних иммигрантов. Заболеваемость БАР составляет 0,6–0,9%, соотношение мужчин и женщин – 1:1,2. Наблюдается повышенная представленность больных в более экономически обеспеченных слоях общества. Если в поле зрения врача попадают большинство больных БАР, то с монополярной депрессией за медицинской помощью обращаются 20–25% больных. Средний возраст начала заболевания при монополярной депрессии составляет 35–40 лет, при БАР пик заболеваемости приходится на 20–30 лет. Возникновение монополярной депрессии в более позднем возрасте обычно сочетается с асоциальностью, алкогольной зависимостью, отсутствием наследственной отягощенности аффективной патологией. Среди больных монополярной депрессией преобладают одинокие и состоящие в разводе лица.
Общие клинические проявления.
АР – это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении настроения (аффекта) в сторону патологического снижения (с тревогой или без таковой) или подъема. Расстройство настроения, сопровождается изменением общего уровня активности (моторной, социальной). Большинство других симптомов (изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания с самообвинением или переоценкой собственной личности) являются вторичными по отношению к вышеуказанным изменениям или легко понимаются в контексте расстройств настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а их начало нередко связано со стрессовыми событиями или ситуациями. Клиника проявляется в виде монополярных (маниакальных или депрессивных), биполярных эпизодов, рекуррентных расстройств, а также в форме хронических расстройств настроения. АР нередко сопровождаются разнообразными соматовегетативными изменениями.
Обследование.
В амбулаторных условиях, в отделении дневного пребывания может проводиться обследование и лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, следовании ими плану лечения (комплайенса), наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций. При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательным является психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека.
В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться пациенты со значительной глубиной эпизодов аффективных расстройств, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения. Перечень обязательных обследований в условиях стационара:
1. экспериментально-психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека и шкалы Гамильтона.
2. содержание лития в плазме крови (дополнительно при наличии показаний);
3. содержание карбамазепина, вальпроатов в плазме крови (для организаций здравоохранения республиканского подчинения);
4. консультация врача-невролога;
5. экспериментально-психологическое обследование.
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют четыре последовательных и относительно самостоятельных этапа.
1 этап – обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое и другие) и постановка диагноза.
2 этап – лечение острой аффективной симптоматики (купирующая терапия) начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукции болезненных симптомов.
3 этап – долечивание остаточной аффективной симптоматики (долечивающая и стабилизирующая терапия). Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.
4 этап – профилактическая (поддерживающая, противореци-дивная) терапия. Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях -неопределенно долго.
