Психоактивные вещества
В детском и подростковом возрасте знакомство с ПАВ происходит, как и у взрослых, в группе сверстников. Источником знаний о ПАВ наиболее часто оказываются более старшие и «опытные» подростки.
Отличительными особенностями является:
1. взрослые пытаются найти объективные сведения о ПАВ, знакомятся со специальной (химической, фармакологической) литературой, а знания детей оказываются предельно искаженными, иногда фантастическими, поэтому риск тяжелых отравлений со смертельным исходом является крайне высоким.
2. мотивы обращения к ПАВ. Практически во всех возрастных группах встречаются объяснения типа «любопытство», «все принимали», «угостили», но в более зрелой возрастной группе за этими объяснениями скрывается чувственное побуждение, поиск эйфории. У детей и подростков этот мотив крайне нечеток, отражает незрелость чувственной сферы. Часто большой вес имеет любопытство в прямом значении этого слова, что подтверждается результатами специального психологического тестирования и рассказами о переживаниях при опьянении.
3. выбор ПАВ. Малая доступность дорогостоящих чистых ПАВ определяет выбор тяжелодействующих, злокачественных дешевых одурманивающих средств, что отражается на течении рассройств и на характере последствий хронической интоксикации. Но в ряду таких средств (холинолитические, антигиста-миновые, снотворные препараты) избираются скорее не те, что дают телесные ощущения (например, циклодол), а именно галлюциногены – летучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ). Чем старше подростки, тем больше в их группах распространяются циклодол, транквилизаторы, снотворные.
У детей и подростков ведущим оказывается групповой мотив – следование образу действий группы, подчинение моде. Группа по существу диктует, что и в каком количестве должно принять. Уклонение от наркотизации, как и уклонение от других требований и правил группы, карается. При этом изгнание – не самая большая жестокость, хотя тяжело переживается подростком. Из страха, который, конечно, скрывается показной отвагой, подросток принимает и индивидуально непереносимые им препараты, преодолевая, не показывая токсические реакции. В этих случаях последствия злоупотребления бывают еще более тяжелыми.
Особенности развития зависимости от ПАВ
Малая роль эйфорического эффекта, служащего первым звеном в развитии привыкания, слабая возможность «прочувствовать» эйфорию замедляют становление влечения. Достаточно долго употребление ПАВ происходит под давлением группы сверстников, как форма времяпрепровождения, а самостоятельный поиск опьяняющего вещества, одиночное потребление отставлены.
Второе звено в развитии привыкания – формирование предпочтения определенного ПАВ. Групповая наркотизация, недостаточная возрастная способность к любому выбору, а не только в рассматриваемом случае, еще более ограничиваемая диктатом группы, хаотические пробы разных веществ – все это оттягивает возможность выбора. Как правило, подростки и алкоголизируют-ся, что замедляет привыкание к некоторым наркотическим веществам. Не менее часто подростки продолжают длительное время совмещать различные ПАВ и предпочитаемость какого-либо одного не образуется. Такая изначальная полинаркотизация формирует и особое влечение – направленное не на определенные ощущения, а на недифференцированное состояние оглушения, «балдение».
Третье звено в развитии привыкания – регулярность приема выбранного препарата – также не выражено с достаточной ясностью. Отсутствие собственных средств, зависимость от группы, в том числе и финансовая, не дают возможности регулярно принимать ПАВ, даже если установилось предпочтение к определенному веществу и желание повторить опьянение. Регулярность приема появляется часто с запозданием, когда для этого складывается «благоприятная» ситуация, а не тогда, когда возникает влечение.
Четвертое звено в развитии привыкания – угасание первоначального эффекта – оценить у подростков сложно. Прежде всего потому, что употребляемые ими одурманивающие вещества с трудом измеримы количественно. Особенно это относится к летучим наркотически действующим веществам. Кроме того, подростки обычно и не измеряют препараты, принимают, сообразуясь лишь с тем, сколько дадут, и с субъективными ощущениями, поэтому самое большее, что они могут назвать, – количество, принятое всей компанией.
Таким образом, те опорные для датировки начала болезни моменты в наркотизации взрослых – поиск эйфории как движителя процесса, предпочтение определенного опьяняющего средства, регулярности приема, угасание первичного эффекта – у детей и подростков, как правило, или неопределимы, или смещены во времени относительно друг друга, последовательность их нарушена. Столь же трудно определение стадийности развития наркоманической зависимости. Это, в свою очередь, проистекает из нечеткости наркоманических синдромов.
Синдром измененной реактивности. Толерантность в течение долгого времени колеблется. Пациенты могут какое-то время принимать высокие дозы, а затем крайне незначительные, без желания их увеличить. Стабилизируется толерантность не раньше, а позже того, как появится влечение к опьянению. Колебания толерантности при алкоголизме подростков впервые описаны П. И. Сидоровым. При тех формах наркомании, при которых количество препарата можно измерить, обнаруживается, что в том периоде, когда можно говорить о стабилизации толерантности, дозы в 2–3 раза ниже, чем у взрослых. Форма употребления достаточно постоянна, но зависит от внешних факторов. Обычно трудно найти подходящее место, и компания использует пустые во время работы взрослых квартиры, подъезды, пустыри, заброшенные дома.
Подростки предпочитают наркотизироваться днем, прогуливая учебу, чтобы к вечеру их облик не вызывал подозрения у старших. Если пропустить занятия нельзя, то собираются вечером, но это возможно только при безнадзорности, когда ни времяпрепровождением, ни состоянием ребенка, ни его друзьями родители не интересуются. Лишь когда появляется постоянное и безопасное убежище, куда можно прийти в удобное время, остаться ночевать, тогда наркотизация становится систематической. Это могут быть подвалы, чердаки, которые подростки оборудуют по своему вкусу; взрослые склонны видеть в этих убежищах не большее, чем музыкальный клуб. Однако и начавшееся в подходящих условиях систематическое употребление выражает часто только стремление к объединяющей процедуре, желание быть одобренными, поощренными группой – и здесь мы снова видим значимым не столько индивидуальный, сколько групповой мотив.
Таким образом, систематичность злоупотребления определяется не развитием процесса наркоманической зависимости, а внешними, случайными факторами, поэтому такую систематичность нельзя считать симптомом болезни. Систематичность употребления как симптом появляется позже, чем у взрослых, после того как сформируется влечение. Защитные реакции на передозировку длятся дольше, чем у взрослых, и, исчезнув, могут возобновиться спустя некоторое время. Объясняется это и неумением подростков соизмерять дозу одурманивающего препарата со своей выносливостью, и колебаниями этих доз, зависящими не от самого подростка, а от группы, и хаотичностью приема различных наркотически действующих веществ. Характерна повторная, через 2–3 ч рвота, впервые отмеченная Н. Г. Найденовой в случаях алкоголизации подростков. Это может быть показателем каких-то неспецифических расширенных возможностей защиты растущего организма; кроме того, рвотные реакции в детском и подростковом возрасте вообще гиперергичны.
Форма опьянения, если препарат не вызывает обездвиженности, как, например, в начале опьянения летучими наркотически действующими веществами, всегда двигательно избыточна. Опьяневшие шумят, поют, танцуют, у них выражено речевое возбуждение. Легко возникают агрессивные реакции – драка в группе, насилие, избиение случайных прохожих. Взаимоиндукция в группе вообще высокая, при опьянении практически абсолютна; исключение составляет только опьянение с глубоким помрачением сознания. Той закономерности изменения опьянения, которая свойственна особенно злоупотреблению седативными веществами (смена состояния седации в течение болезни состоянием стимуляции), при наркоманиях у подростков не наблюдается. И се-дативные, и психодислептические препараты с самого начала злоупотребления дают состояние возбуждения во второй фазе опьянения; первая фаза опьянения соответствует известному эффекту конкретного вещества.
Синдром психической зависимости. Появление влечения у подростков датируется с трудом. Наркотизация под давлением сверстников, ее частота и дозы, также определяемые ситуацией, затрудненность выбора предпочитаемого наркотика из-за скудных материальных возможностей – все это маскирует начало влечения. Казалось бы, наглядно влечение при постоянной систематической наркотизации с преодолением препятствий, конфликтами в семье, пренебрежением к учебе. Однако если компания в силу каких-то обстоятельств распадается, если подросток сменит место жительства, то наркотизация может прекратиться. Другими словами, массивная наркотизация имела своей причиной компанию, но не влечение. Затрудняет оценку влечения и долго отсутствующий выбор предпочитаемого наркотика из-за изначальной полинаркотизации. Подросток ищет любое одурманивание, а не определенное вещество. Бесспорным стремление к опьянению становится, когда подросток начинает сам активно искать определенное вещество и наркотизироваться один. Прием наркотика в одиночестве свидетельствует о возникшей значимости эйфории, переживать, ощущать которую внешние раздражители мешают. Доказывают влечение и дисфорические состояния, возникающие в период вынужденного воздержания, поэтому его нельзя квалифицировать как обсессивное. Однако, как уже отмечалось в связи с подростковым алкоголизмом, незрелой личности, испытывающей интоксикационную нагрузку, сомнения, борьба мотивов не свойственны.
Подростки некритичны не только к собственному влечению, но и к более наглядной наркологической симптоматике у других. Неуправляемость влечения объясняется и тем, что подростки вообще плохо не только оценивают, но и контролируют свои чувства и побуждения. В связи с этим впечатление, что у подростков быстро возникает влечение к наркотику и сразу в компульсивной форме, следует считать ошибочным. Способность к психическому комфорту в интоксикации так же, как и влечение, сомнительно относить к какому-либо этапу злоупотребления. Психический комфорт присутствует с первых групповых приемов опьяняющих препаратов – он создается единением группы, чувством близости, музыкой, которую подростки любят слушать в одурманенном состоянии. Качество общения с друзьями кажется необычайно глубоким, удовлетворяющим. Если психический комфорт взрослого – сугубо субъективное состояние, самодостаточное, то комфорт подростка включает внешнюю составляющую. Опьянение долго не приобретает исключительную ценность. Сложно определить, чем в большей мере дорожит подросток – пребыванием в группе или тем, что в этой группе он достает опьяняющее вещество.
Синдром физической зависимости. Компульсивное влечение к приему ПАВ появляется практически одновременно с абстинентным синдромом. Его истинность доказывается вегетативной стигматизацией: бледность, расширение зрачков, тремор. У подростков компульсивное влечение выражается психопатической симптоматикой: аффективными несоразмерными по силе и длительности реакциями злобы и раздражения, психомоторным возбуждением. Соматические жалобы, парестезии, обычные для взрослых наркоманов, испытывающих компульсивное влечение, не характерны. Эти черты: избыточность психопатологической симптоматики и незначительность соматоневрологических жалоб и расстройств – присущи и абстинентному синдрому у подростков-наркоманов. При госпитализации абстинентный синдром развивается отставленно, к исходу 1-х суток воздержания, и производит впечатление внезапно начавшейся протестной реакции. Пациенты начинают требовать немедленной выписки, кричат, бранятся, злобно швыряют вещи, стучат в двери, отказываются от разговора и назначенного лечения, стереотипно утверждая, что здоровы. Иногда началом абстинентного состояния случается драка в палате. Психомоторное возбуждение может выражаться вольерными движениями; выкрики олигофазичны, повторяющиеся, сознание аффективно сужено. Это состояние снимается приемом малой дозы привычного наркотического вещества легче и быстрее, чем нейролептическими средствами.
Абстинентный синдром у подростков отличается преобладающим не симпатотоническим, как у взрослых, а ваготониче-ским возбуждением, чем напоминает постинтоксикационное состояние. Больные бледны, с темными кругами под запавшими глазами; гипергидроз, тремор незначительны; тахикардия, сосудистая и мышечная гипертензия появляются лишь на высоте психомоторного возбуждения. Единственная постоянная жалоба при всех формах наркомании – на головную боль. Отсутствие аппетита, плохой сон, мышечные боли, неприятные ощущения в желудке, кишечнике признаются при прямых вопросах не всегда. Расстройства настроения, душевного самочувствия отрицаются или связываются с какими-либо сторонними моментами, с фактом госпитализации, конфликтом. Анозогнозия у подростков выражена в большей степени, чем у взрослых. Однако следует принять во внимание не только некритичность к злоупотреблению, но и возрастную недостаточность самооценки, самоанализа.
Длительность абстинентного синдрома короче, чем при той же форме наркомании у взрослых, но последующее состояние неустойчивого равновесия затягивается до 1–2 мес. Преобладающие синдромы – астенический и астенодепрессивный. Если у взрослых наиболее затяжными остаются обсессивное влечение, расстройства сна и настроения в форме депрессии или временами появляющейся тревоги, то у подростков – расстройство настроения в форме дисфорических приступов и реже – обострения влечения компульсивного характера. Сон у подростков восстанавливается быстро.
Синдром последствий хронической интоксикации в отличие от того, что видно при наркотизме взрослых, появляется быстро, опережая развитие собственно наркологической симптоматики. Уже на этапе систематического потребления становится заметна остановка в психическом развитии. Это проявляется в изменении сферы интересов, сосредоточении их на наркоманическом образе жизни, исчезновении побуждений к прежним занятиям, безразличии к новым впечатлениям. Пропуск даже небольшого периода, нескольких месяцев в непрерывном развитии подростка в последующем проявляется наглядно. Однако даже короткий катамнез заставляет обратить внимание на другую сторону этой проблемы.
Плохой прогноз раннего злоупотребления для жизни определяется тем, что утраченные за время интоксикации возможности развития впоследствии не компенсируются – пропускаются этапы импринтинга важных качеств и способностей. Дефицитар-ные симптомы онтогенеза не восполняются. Действие токсического фактора определяется не только качеством воздействующего фактора, но и особым объектом воздействия. Результат зависит от того, на каком этапе развития ребенка произошло действие вредного фактора. Остановка развития, его искажение каждый раз оказываются различными.
При исключительно редкой алкоголизации 4–5-летних детей спустя 1–2 года видна картина имбецильности: неразвитая речь, моторная неловкость, неспособность самообслуживания, отсутствие гигиенических навыков.
Действие токсического фактора в возрасте 6–7 лет, на этапе игровой деятельности, приводит к тому, что спустя несколько лет ребенок продолжает находиться на этом уровне развития, не достигая следующего. Он представляется на первый взгляд активным, но эта деятельность непродуктивна, не имеет цели, несет сиюминутный смысл. В дальнейшем молодой человек, предоставленный сам себе, не обнаруживает способности к целеполага-нию, его деятельность хаотична и по существу остается игровой, для которой важен процесс, а не результат. Активность проявляется в поисках развлечений, поскольку жива потребность в смене впечатлений, дела не завершаются. Как всякая игра, эта активность не связана с конкретной реальностью, зачастую противоречит требованиям социального статуса, уровню микросреды.
В этих тяжких случаях обязательно пьянство в семье, поэтому генез состояния сложен: здесь и отягощенная наследственность, и внутриутробная, перинатальная вредность, нарушение вскармливания, социальная депривация. Задержка созревания личности может выглядеть внешне и как вполне благополучное состояние. Так, свободное, постоянное, повторяющееся выполнение какой-либо ручной функции создает впечатление виртуозности. Это умение из тех, которые сохраняются и поддерживаются всю жизнь без желания следующего шага в мастерстве.
Застывание на этапе собирательства выглядит как хозяйственность подростка, который постоянно приносит в дом «нужные» вещи, разыскивая их на свалке или воруя. Подросток может иметь репутацию одержимого коллекционера, что производит хорошее впечатление как выражение устойчивых интересов и последовательной целевой деятельности. Однако и здесь обращают на себя внимание стереотипии, отсутствие развития увлечения, что позволяет оценить эти случаи как результат остановки развития, как задержку перехода от собирательской деятельности на более высокий уровень функциональной интеграции. Будучи взрослым, такой человек не обнаруживает потребности в новых представлениях, занятиях; в течение жизни сохраняется «оригинальное» коллекционирование (о котором нередко сообщается в прессе), по существу нелепое, не связанное ни с познавательными, ни с эстетическими, ни с меркантильными целями.
С возраста 8–10 лет ребенок приобретает способность ставить перед собой задачи, не имеющие отношения к имеющейся ситуации. Постепенно эти задачи отдаляются от сенсорного опыта, приобретают идейный смысл – возникают цели идеального, социального, внечувственного смысла, значимости. Токсическое воздействие на протяжении этого периода, очень важного для формирования человека как социального существа, способствует появлению личности социально нестабильной. Такой человек не может выбрать специальность, позиция его в жизни случайна, он ею не удовлетворен, меняет места работы, не зная, чего бы он хотел. Эта неопределенность усугубляется и неспособностью овладеть высокой квалификацией в каком-либо деле. В ряде случаев затруднена даже несложная профессиональная подготовка таких лиц, поскольку они малоспособны к сосредоточению и кооперации для продуктивных целей.
Возраст 7–11 лет – период аффективного развития (по Г. К. Ушакову). Нарушения этого развития проявляются в последующем быстротой эмоциональных срывов, неустойчивостью, легкостью возникновения грубых аффектов, неспособностью к эмоциональному резонансу – сердечности, сочувствию. В сочетании с пропущенным периодом импринтинга формирования системы отношений это создает достаточно значимую социальную проблему. Проблема просматривается даже в семейных отношениях, которые строятся, особенно в семье кровной, инстинктивно, не требуя умения, научения. Индивидуальные взаимоотношения -постоянство и полнота в дружбе, любви – обычно не складываются. Предпочтение отдается необязательным связям, брачные отношения непрочны, что сказывается на количестве и качестве следующего поколения. Но в полном объеме затруднения межперсональных отношений видны при остановке развития на этапе группового взаимодействия. Ситуацией момента могут оказаться группа асоциальных подростков, неблагополучная микросреда, которую, казалось бы, следует разрушить, изменить, в том числе методом индивидуальной психотерапии. В дальнейшем, однако, обнаруживается, что групповое существование – теперь единственная возможность для индивидуума, прошедшего период наркотизации. Ватага сменяется столь же случайной компанией с особыми представлениями о жизненных ценностях, но любое групповое существование ориентировано на более низкий, нежели общественный, идеал, отражая более низкий индивидуальный уровень развития его членов.
Ранний подростковый период – время формирования духовных интересов. Токсическая нагрузка в этом возрасте, упущение соответствующего периода импринтинга в дальнейшем обусловливают развитие духовно обедненной личности, не способной к высоким запросам. Искажается период идеаторного, интеллектуального развития (12–14 лет, по Г. К. Ушакову), что в последующем проявляется непродуктивностью мышления, невозможностью решения интеллектуальных задач даже при усвоенных профессиональных знаниях, пустым рассуждательством. Так, если нарушается эта фаза пубертата, когда особо часто начинается злоупотребление, искажается социализация – постановка целей в образовании, выборе профессии.
Искажение развития в 16–17 лет или пропуск этого периода, когда формируются индивидуальное самосознание (по Г. К. Ушакову) и способность соотносить себя с индивидуальным миром другого человека, когда формируются ролевые возможности, оставляет на последующую жизнь неадекватную самооценку, несообразный уровень притязаний, прямолинейность, категоричность, застывший стереотип поведения, что также нарушает межперсональную адаптацию.
Общей чертой психики для описанных здесь случаев являются слабость спонтанного развития, замедление и скорая остановка. В какой-то степени это отражает общее правило: чем выше уровень психического развития, тем дольше, иногда до старости, сохраняется способность дальнейшего духовного роста, обогащения новыми представлениями, знаниями, интересами. Но в рассматриваемых случаях, даже при учете невысокого премор-бидного уровня, роль перенесенной хронической интоксикации исключить невозможно.
Таким образом, злоупотребление подростков нарушает закономерность психического и социального созревания, перехода в последующие возрастные категории. Расстройство механизмов развития психики, механизма усвоения социальной действительности по существу означает обрыв в усвоении опыта предыдущих поколений.
Миновав пубертатный возраст, молодые люди, перенесшие хроническую интоксикацию, оказываются вне поля зрения специалистов. Исключение составляют случаи возобновления наркотизации, пьянства или криминального поведения. Здесь и обнаруживаются описанные выше дефекты онтогенеза.
Продолжение злоупотребления вызывает явственные, а иногда и очень грубые психические расстройства. У взрослых наркоманов этапом ослабоумливающего процесса служит психопа-тизация четырех типов: астенического, истерического, эксплозивного и апатического. Исключения – формы наркомании, при которых используются особо злокачественные вещества (например, барбитураты) и психопатизация не успевает полностью развиться из-за быстрого наступления деменции. У подростков, даже употребляющих менее злокачественные наркотики (опиаты), этап психопатизации короток и слабоумие возникает скоро. Определенную роль в этом, хотя и не исключительную, играет то обстоятельство, что подростки злоупотребляют одновременно многими наркотическими веществами, часть из которых очень злокачественна. У подростков-наркоманов, как и у подростков-алкоголиков, удалось выявить два типа изменения личности: аффективно-неустойчивый и апатоабулический. Аффективно-неустойчивый предшествует деменции, апатоабулический развивается на фоне слабоумия. Можно полагать, что эти состояния -аффективно-неустойчивая психопатизация и апатоабулическая деменция – выражение быстро развивающегося психоорганического синдрома. Как и при подростковом алкоголизме, психопатология подростковой наркотизации обеднена. Это прежде всего относится к закономерности развития хронических «ослабоумли-вающих» процессов, видимых при алкоголизме взрослых (где этап снижения личности сменяется этапом психопатизации, после чего наступает деменция). При апатоабулическом типе развития уже выражено заметное интеллектуальное снижение, степень которого позволяет ставить диагноз деменции. Патологическое развитие не только ограничено числом типов, но и скудно симптоматически, что также следует связать с преморбидными особенностями личности.
Аффективные реакции лишены разнообразия и оттенков, стереотипны. У взрослого больного широкая система отношений, включающая лиц, разных по субъективной ценности, приятности, опасности и т. д. Его аффективные реакции, даже при общем высоком уровне эксплозивности, нюансированы, различны по амплитуде, он долгое время сохраняет способность переноса. Эксплозивная психопатизация подростка проявляется клишированными аффективными реакциями на неодинаковой силы раздражители разного источника (родители, приятели, учителя, работники милиции, медицинский персонал).
Обеднена также картина апатоабулического синдрома. Взрослый больной при этом способен поддерживать беседу, выполнять некие поручения, ходить на работу, если этому не помешает острое состояние (опьянение, абстиненция). Лишенный желаний и инициативы, он может сохранять внешний рисунок поведения. Подросток с апатоабулическими изменениями личности проводит дни в изоляции и неподвижности, слушает музыку, часами лежит в постели. В беседе не заинтересован, отвечает односложно, ни на одну тему не удается вызвать спонтанных высказываний. Молчалив и пассивен в компании сверстников, опьянев, после некоторого оживления, остается на месте, когда «друзья» уходят. Такие подростки часто оказываются в медицинских вытрезвителях (чаще, чем начинающие пьянство, которые в коматозном состоянии попадают в токсикологические пункты).
Деменция при наркотизации детей и подростков производит впечатление олигофренической ввиду бедности психического содержания (словарный запас, фразеология, запас знаний). Только установление в анамнезе периода более успешного психического функционирования (удовлетворительное обучение в каких-то классах школы), что не соответствует картине настоящего, позволяет убедиться в снижении интеллекта. Подросток утрачивает способность осмысления несложных тестов, простых ситуаций, если они непривычны. Он пассивен, не заинтересован и испытывает отвращение к интеллектуальным задачам.
Можно отметить два типа деменции – торпидный и эретиче-ский, что соответствует вариантам деменции взрослых. Торпид-ный тип наблюдается при апатоабулической психопатизации, эретический – при эксплозивной. Если при наркотизации взрослых, несмотря на растянутость сроков слежения, связи типов психопатизации (их взаимотрансформация) с типом деменции до сих пор не ясны, то здесь динамика психопатологии наглядна.
Даже такой дефицитарный синдром, как синдром деменции, у подростков обеднен. Эретическая деменция подростков лишена таких симптомов, как истощаемость, приподнятость настроения; подростки остаются активными, особенно моторно, и не обнаруживают скорого утомления. Для эретической деменции характерна дисфория. Чаще подростки злобны, агрессивны, проявляя садистские склонности. Настроение поднимается при удовлетворении этих чувствований. Таким образом, соотношение фона настроения и колебания на этом фоне у взрослых с псевдопаралитическим синдромом и у подростков с эретической деменцией полярно различно (преобладающее благодушие со вспышками гневливости и преобладающая злобность с приливами хорошего настроения).
Состояние деменции у подростка и в торпидном, и в эрети-ческом варианте при поверхностной оценке производит впечатление шизофрении (простая и гебефренная формы).
Соматическая патология также соответствует наблюдаемой и у подростков-алкоголиков. Самое яркое впечатление оставляет внешний вид больных. Он не соответствует возрасту: или подростки выглядят на 3–4 года моложе, или в их облике обращает на себя внимание нечто старческое. Всегда снижена масса тела, наблюдаются поблекший цвет глаз и волос, бледная, серая кожа, плохой тургор, причем не только из-за потери аппетита, скудной еды (нерегулярно, от случая к случаю) – внешность их свидетельствует и о гормональных нарушениях. Недостаточности сомато-тропного гормона соответствуют недостаточность и половых гормонов, поскольку вторичные половые признаки обычно не развиты, а также возникает и недостаточность гормонов надпочечников. Acnae vulgaris, характерные для возраста, не выражены. Зато нередко обнаруживаются пиодермия, вялые застарелые гнойные подкожные уплотнения. Вне интоксикации (в стационаре) у них отмечаются затяжные астенические состояния, слабость, утомляемость при физической работе. Эта энергетическая недостаточность столь же глубока, как наблюдаемая у взрослых больных.
Органная патология при наркологическом обследовании не выявляется. Симптомы раздражения (возбудимость сердечнососудистой системы, печеночные знаки и функциональные пробы) проходят в течение 4–5 нед. За этот период наблюдаются колебания сердечного ритма, минутного объема, уровней артериального давления, акроцианоз, мраморность кожи, временами -гипергидроз, легко возникающий тремор, высокие сухожильные рефлексы – все то, что может считаться и функциональным состоянием пубертата, несколько утяжеленным. Наркоманической специфичности установить не удается. Хроническая интоксикация, недостаточность нутриционных факторов из-за недоедания, частые охлаждения вследствие образа жизни оказываются недостаточными для невропатий у подростков. Невритические симптомы не определяются и при глубокой пальпации.
Нельзя не обратить внимание, что последствия хронической наркотической интоксикации проявляются в функциональных системах наиболее активного роста – психической и эндокринной.
Только одна форма наркомании – злоупотребление стимуляторами – вызывает столь быструю социальную декомпенсацию у взрослых, аналогичную социальной декомпенсации у детей и подростков, наркотизирующихся любыми препаратами.
Как и при раннем алкоголизме, столь же тяжки социальные последствия раннего злоупотребления. Злоупотребление начинается в подавляющем числе случаев на фоне недостаточной социализации – усвоения норм и ценностей общественной жизни. Это проявляется и в отсутствии самоконтроля за поведением, незнании этических норм, отсутствии общественных идеалов, жизненных целей, стремления к образованию, профессиональным знаниям, семейной жизни и пр. Но на этом уровне дети достаточно упорядочены и в узком диапазоне соблюдают необходимые требования: посещают занятия, хотя прогулы были часты, готовят уроки, хотя и неприлежно, помогают в домашних делах, опекают младших братьев и сестер.
С началом систематического употребления очень быстро наступает утрата и такой непрочной социальной позиции: постоянные прогулы, незнание уроков, длительные отлучки из дома, неизвестные старшим времяпрепровождение и занятия. Когда они все же приходят в учебное заведение (нередко в состоянии опьянения), то отнимают деньги у младших, воруют в гардеробе вещи, неприязненны к соученикам и преподавателям. Отношения со взрослыми становятся остро конфликтными, особенно в семье. Вскоре обе стороны проявляют ожесточенность: родители при возможности сопровождают детей в школу и встречают после уроков, запирают в доме, прячут одежду, избивают. Дети проявляют изворотливость, лживость, дерзость, вступают с родителями в драку. Поскольку учение продолжать невозможно, их пытаются устроить на работу в надежде на более серьезные дисциплинарные требования и «влияние трудового коллектива». Однако спустя несколько дней они перестают являться и на работу. На этом этапе родители нередко обращаются к психиатру (обычно по совету со стороны). Вследствие правопреступных действий (кражи, в том числе спиртного, из магазинов, вещей из своей и чужих квартир, хулиганство) подростки привлекаются к административной или уголовной ответственности, берутся под строгий контроль правоохранительных органов. Этот контроль, особенно, если он сочетается с изоляцией, оказывается более эффективным, нежели медицинская помощь.
Особо значимо криминальное поведение как показатель психического снижения для девочек.
В последние годы растет не только общая смертность, но и число самоубийств подростков. Ранее аутоагрессия ограничивалась поверхностными самоповреждениями, нередко демонстративными. Смерть наступала вследствие случайных передозировок, неумелого пользования наркотическими средствами (например, от удушья в пластиковом пакете при вдыхании летучих наркотически действующих средств), вследствие несчастных случаев в психозе, при сведении счетов со сверстниками. Теперь при возрастающей смертности подростков самоубийства оказываются впечатляющей составляющей. Можно объяснить это не только быстро наступающей депрессией. Субъективное отношение к депрессии у подростка иное, чем у взрослого. Еще раньше, в самом начале наркотизации, подросток не осознает ни своего злоупотребления, ни социальных утрат. В какой-то мере это отсутствие критики – преморбидная черта тех подростков, которые склонны к наркотизации. Следует принять во внимание эмоциональное уплощение, защищающее от реакции на стрессовые жизненные обстоятельства. Депрессия у подростка нередко выглядит как дисфория.
В генезе самоубийств подростков, помимо аффективных расстройств, обращает на себя внимание еще одно обстоятельство. Нередки совместные самоубийства и самоубийства, распространяющиеся в каком-то микросоциуме (в одной школе, одном жилом массиве и т. п.). Это указывает на неразвитость самосознания, своей индивидуальности, своего «Я», на недостаточность воли и осмысления ситуации – те характеристики, которые были преморбидно или приобретены как дефект в процессе наркотизации.
Течение наркомании у подростков нуждается в специальном изучении. Быстрое в некоторых случаях становление систематического потребления и появление влечения, производящего впечатление компульсивного, опьянения с двигательным и аффективным возбуждением, быстрое наступление психосоциального дефекта – все это, казалось, говорит о высокой про-гредиентности наркомании у подростков. В то же время слабость эйфории, замедляющая становление истинного влечения, злоупотребление по групповым мотивам, отставленный выбор предпочитаемого наркотика, периодическое снижение толерантности, затяжные защитные реакции, абстинентный синдром, не несущий функции восстановления гомеостаза, требуют осмотрительности в оценке скорости развития болезни.
Нечеткость развития толерантности, ее колебания, частота употребления, задаваемая компанией больше, чем индивидуальной потребностью, длительность защитных реакций, форма опьянения, которая возрастными особенностями определяется в большей мере, чем качеством наркотика, – все это свидетельствует о замедленном становлении синдрома измененной реактивности. Формирование наркоманического гомеостаза скорее отставлено: не только замедленное становление синдрома измененной реактивности, но и малодифференцированные симптомы психической и физической зависимости (влечение), атипичность укороченного абстинентного синдрома.
Следовательно, для наркомании в подростково-юношеском возрасте характерны нечеткость симптоматики наркоманической зависимости, признаки, определяемые ситуацией, а не состоянием болезни, размытость границ синдромов и этапов болезни, затрудняющие выделение стадии наркоманической зависимости, преобладание психопатологической симптоматики, быстрота развития психического дефекта, эндокринная недостаточность.
Прогноз болезни при прекращении интоксикации, в отличие от прогноза жизни, хороший. При достаточном микросоциальном контроле подросток не возвращается к злоупотреблению. Он как бы перерастает болезнь, вырастая, становится новым. Наглядно это видно в катамнезе ряда случаев после длительного воздержания (включающего отбытие наказания или службу в армии).
Продолжение интоксикации приводит к формированию злокачественной зависимости с бесспорной ярко выраженной симптоматикой и ведущим психопатологическим синдромом апатической деменции.
Нужно иметь в виду особый прогноз тех следствий хронической наркотической интоксикации, которые особо важны для растущего организма, точнее, в тех системах, в которых прежде всего проявляют себя рост, развитие индивида. До некоторой степени эти следствия обратимы, как обратима «алкогольная» симптоматика. Наблюдаемые случаи благополучного катамнеза дают основание предполагать, что восстанавливается и эндокринная гармония: юноши после прекращения наркотизации достигают хорошего роста, у них увеличивается масса тела, их облик и признаки зрелости начинают соответствовать возрасту. Исчезают астения и вялость, глубина которых заставляла предполагать серьезные церебропатические изменения. Социальная позиция приобретает устойчивость. Все это свидетельствует о высокой пластичности организма в процессе роста, о репаративных возможностях периода пубертатного развития. Проблема обратимости симптоматики, не исследованная вообще, особо интересна в случаях подростковой злокачественной наркотизации.
